УП-практ.навыки,2019-1

Рис 3. Женский таз. Вид сверху 1-плоскость входа в малый таз; 2- плоскость широкой части малого таза;

3-плоскость узкой части полости таза; 4-плоскость выхода из малого таза.

Сходящиеся плоскости малого таза (входа, широкой и узкой части, выхода) представляют собой так называемую систему классических плоскостей таза. Все плоскости спереди упираются в разные точки симфиза, сзади – в крестец и копчик. Но т.к. высота симфиза и крестца с копчиком значительно разнятся (4 см и 13 см), то плоскости располагаются не параллельно, а веерообразно – кпереди сходятся, конвергируют, кзади расходятся, дивергируют.

Классические плоскости (их расположение и размеры) указывают на определенные условия в тазу, допускающие прохождение головки и определяют биомеханизм родов.

Если соединить середины всех четырех прямых размеров классических плоскостей, то получится дугообразная линия, называемая проводной осью таза (axis pelvis). По проводной оси таза рождающийся плод проходит через родовой канал.

Плоскость входа в малый таз ограничена: спереди – верхним краем симфиза и лонных костей, сзади – мысом и с боков – пограничной линией.

Плоскость входа в таз не является геометрически правильной, т.к. мыс, симфиз и дугообразная линия не лежат в одной геометрической плоскости. В этой плоскости различают следующие размеры: прямой, поперечный и два косых.

- Прямой размер входа в таз или истинная конъюгата (conjugata vera s conjugata obstetrica) – это прямая, соединяющая наиболее выступающие в полость таза точки мыса сзади и симфиза спереди. Наименьшая величина прямого размера, характеризующая нормальные размеры таза, равна 11 см и более. Кроме истинной конъюгаты существует еще прямой анатомический размер (conjugata anatomica), соединяющий ту же точку мыса с верхним краем симфиза. Прямой акушерский размер меньше прямого анатомического на 0,5 см. В силу относительного размягчения в области симфиза, формирующегося к концу беременности под воздействием ряда гормонов (эстрогены, релаксин и др.), а также в зависимости от положения беременной, истинная конъюгата может быть увеличена на 0,5-0,75 см при разгибании бедер и особенно при свисании ног в положении таза на краю стола или кровати (вальхеровское положение) Этот феномен может иметь определенное значение в родах. Истинная конъюгата является наиболее важным, ответственным размером, определяющим исход родов. Однако непосредственное измерение этого размера у беременной женщины или в родах невозможно, и для суждения о его величине производится дополнительные измерения и вычисления:

•из величины наружной конъюгаты вычесть 8-10 см в зависимости от индекса Соловьевой.

o Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева (окружность лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лентой). Чем тоньше кости

81

обследуемой женщины, тем меньше индекс, и, наоборот, чем толще кости — тем больше индекс (рис. 2.8). У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14— 16 см

▪

▪ Рис.

oПри окружности лучезапястного сустава 14-16 см - вычитают 9 см, при окружности более 16 см - вычитают 10 см, при окружности менее 14 см - вычитают 8 см);

•из величины диагональной конъюгаты вычесть 1,5-2 см в зависимости от размера Соловьевой

•диагональная конъюгата – это расстояние от наружного нижнего костного края лона до мыса (в норме 12,5 см и, как правило, в нормальном по размеру тазу исследующие пальцы не могут достичь мыса, что говорит о хорошей емкости малого таза; для измерения диагональной конъюгаты во влагалище вводятся два пальца, и стараются кончиком среднего пальца достичь мыса, а указательный палец наружной руки проводят под нижний край симфиза и ногтем отмечают то место на указательном пальце, которое непосредственно соприкасается с нижним костным краем лона и после выведения пальцев из влагалища тазомером измеряют это расстояние

•При окружности лучезапястного сустава 14-16 см и менее вычитают 1,5 см, при окружности более 16 см вычитают 2 см

•из величины диагональной конъюгаты вычесть 1,5-2 см в зависимости от высоты лонного сочленения

•при высоте лонного сочленения 4 см и менее вычитают 1,5 см, при высоте более 4 см вычитают 2 см);

•измерить вертикальную диагональ крестцового ромба Михаэлиса (11 см), которая соответствует величине истинной конъюгаты;

•выполнить рентгенопельвиметрию и ультразвуковое измерение таза.

-Поперечный размер входа – это прямая, соединяющая наиболее отдаленные точки безымянной линии. Он равен 13-13,5 см. Точка пересечения прямого и поперечного размеров расположена ближе к мысу, т.е. асинклетически.

-Косые размеры – линии, соединяющие крестцово-подвздошные сочленения (articulatio sacroiliaca) каждой стороны с подвздошно-лонными

82

возвышениями или бугорком (eminentio ileopectinea s tuberculum ileo-pubicum)

другой стороны. Различают правый косой размер, идущий от правого крест- цово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному возвышению, и левый косой размер, идущий от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному возвышению. Величина косого размера равна 12-12,5 см. Для лучшей и более быстрой ориентации в направлении косых размеров рекомендуется сложить под прямым углом кисти обеих рук ладонями кверху, приблизив концы пальцев к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки при этом будет совпадать с левым косым размером, а плоскость правой руки – с правым косым размером.

Плоскость широкой части полости малого таза проходи спереди через середину задней поверхности симфиза и сзади в области соединения II и III крестцовых позвонков. Широкая часть полости таза имеет прямой и поперечный размеры.

-Прямой размер идет от середины лонного сочленения до места соединения II и III крестцовых позвонков и равен 12-12,5 см.

-Поперечный размер расположен между средними точками вертлужных впадин и равен 13,5 см. Этот наибольший размер таза и определяет размеры широкой части полости малого таза.

Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди по нижнему краю симфиза, сзади по верхушке крестца, сбоку по остям седалищной кости (spinae ossis ischii).

-Прямой размер – расстояние между articulatio sacrococcygeus и нижним краем симфиза. Он равен 11 см.

-Поперечный размер соединяет расстояние между spinae ossis ischii и представляет наиболее узкую часть полости малого таза. Этот размер (linea interspinalis) в норме равен 10,5 см.

Плоскость выхода таза образуется спереди нижним краем симфиза, сзади верхушкой копчика и с боков – седалищными буграми. В плоскости выхода таза различают прямой и поперечный размеры.

-Прямой размер выхода – это расстояние между нижним краем симфиза спереди и верхушкой копчика сзади, равен он 9,5 см. Однако в родах в связи с подвижностью крестцово-копчикового сочленения наблюдается увеличение этого размера на 2 см, и он становится равным 11,5 см.

-Поперечный размер выхода представляет расстояние между tubera ossis ischii и равен 11 см. В таблице представлены размеры всех отделов малого таза.

83

Адекватность плода размерам таза беременной (при целых около-

плодных водах) можно определить по двум формулам разностей, предложенных Матвеевой:

1.Рост – высота дна матки. Если разность больше 121, то роды могут произойти самостоятельно, а если разность менее 121-110, то не могут состояться через естественные родовые пути.

2.Определение суммы нескольких разностей:

а) рост – высота дна матки; б) рост – окружность живота;

в) индекс таза – высота дна матки, где индекс таза равняется сумме таких размеров: Д.С. + Д.К.+ Д.Т.+ К.Э.;

г) индекс таза – 1/2 окружности живота.

Определяется сумма всех 4 разностей. Если сумма разностей меньше 261, то самостоятельные роды невозможны. Если сумма разностей более 301, то самостоятельные роды возможны.

Для оценки функциональности костного таза, то есть возможности прохождения плода через костный таз даже при его нормальных размерах используют признак Вастен и прием Цангемейстера. И признак Вастена и прием Цангемейстера возможно использовать только при вставившейся головке в малый таз. Если головка подвижная, то установить соответствие между ней и тазом невозможно.

Признак Вастена (В. А. Вастен - рус. акушёр-гинеколог, 1846-1910) - признак соответствия объема головки плода размерам малого таза роженицы; основан на определении ручными акушёр, приёмами степени высоты стояния "нависающей" над лоном головки после отхождения околоплодных вод, при интенсивной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 5 см и более. Различают отрицательный признак Вастена, когда при передвижении ладони по брюшной стенке роженицы, лежащей на спине, пальцы акушёра соскальзывают с лона вглубь, то есть головка плода находится ниже лонного сочленения (несоответствия нет - прогноз родов хороший); признак Вастена "вровень" - пальцы находятся на одном уровне с выпуклой частью головки (между головкой и тазом имеется небольшое несоответствие - прогноз родов сомнительный); признак Вастена положительный - пальцы акушёра встречают за уровнем верх, края лона препятствие со стороны выступающей поверхности головки (имеется значит, несоответствие между размерами таза и головкой плода). При положительном признаке Вастена роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны.

84

Рис. Схематическое изображение расположения головки плода по отношению к лобковому Симфизу (признак Вастена): а — признак Вастена-Генкеля положительный; б — признак Ва- стена-Генкеля«вровень»; в — признак Вастена-Генкеля отрицательный.

Прием Цангемейстера - для выявления степени высоты стояния головки плода над симфизом определяют конъюгату Цангемейстера – это расстояние от надкрестцовой ямки до наиболее выступающей точки головки плода. В норме этот размер должен быть на 2-3 см меньше наружной конъюгаты (20 см). Прогноз родов неблагоприятный, если разница равна нулю или конъюгата Цангемейстера больше наружной конъюгаты.

Наряду с классическими плоскостями акушеру необходимо знать и систему параллельных плоскостей, которую предложил Гольджи (H. Hodge).

Анатомические границы параллельных плоскостей следующие:

-Первая (верхняя) плоскость проходит по верхнему краю лона, по linea arcuata подвздошной кости и по крестцу ниже мыса. Эта плоскость называется терминальной (Рис.4).

-Вторая плоскость проходит параллельно первой плоскости на уровне нижнего края симфиза. Эта плоскость называется главной, т.к. она ограничивает в малом тазу сплошное костное кольцо.

-Третья плоскость проходит через остистые отростки седалищных костей параллельно двум первым плоскостям и называется спинальной плоскостью

-Четвертая плоскость идет от конца копчика параллельно предыдущим плоскостям, ее называют выходной плоскостью. Кроме того, она проходит по дну малого таза, по тазовой диафрагме (diafragma pevlvis).

Параллельные плоскости по легко определяемым анатомическим ориентирам таза должны использоваться в качестве объективных критериев этапного продвижения головки плода.

85

Таким образом, этапное продвижение головки определяется по системе параллельных плоскостей, а классические плоскости таза говорят об условиях, т.е. форме и размерах таза.

При изучении биомеханизма родов акушер должен ориентироваться как по системе классических, так и параллельных плоскостей.

Рис.4. Нормальный женский таз. Параллельные плоскости по Гольджи: 1-терминальная плоскость; 2-глав- ная (нижнее-лонная) плоскость; 3-спинальная плоскость; 4-выходная плоскость.

Рис.5. Классические плоскости и угол наклонения таза (по Р.Д. Синельникову).

Наклонение таза. Наклонением таза (inclinatio pelvis) называют взаиморасположение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости (при стоячем положении женщины), образующийся угол между этими плоскостями у женщин в норме равен 55-60°, а у мужчин – 50-55°. Степень наклонения таза значительно меняется в зависимости от положения тела, от степени физиологического сгибания или разгибания позвоночника, от положения нижних конечностей. При положении женщины на спине угол наклонения таза равен примерно 30°, при таком положении передневерхние ости и верхний край симфиза находятся в одной горизонтальной плоскости (Рис.5).

86

Подкладывая польстер под крестец, увеличиваем наклонение таза и, наоборот, уменьшаем его, подкладывая польстер под поясницу. Угол наклонения таза может быть также уменьшен, если попросить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона, или, наоборот, увеличен, если подложить под поясницу подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза достигается также в том случае, если женщина принимает положение полусидя или положение на корточках.В стоячем положении женщины при большом наклонении таза симфиз стоит ниже, при слишком малом наклонении – выше.

Тазовое дно

Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называется тазовым дном. Мышцы тазового дна натянуты в поперечном направлении и расположены черепицеобразно одна над другой, снаружи располагаются кожа и подкожно-жировая клетчатка. Тазовое дно имеет огромное значение в удержании внутренних половых органов в нормальном положении. При повышении внутрибрюшного давления шейка матки опирается на тазовое дно, как на подставку; мышцы тазового дна препятствуют опусканию вниз половых органов и внутренностей.

Рис.6. Мышцы тазового дна (по Р.Д. Синельникову).

1-m. ichio-cavernosus; 2-m. bulbo-cavernosus; 3.m-transversus perinei superficialis; 4-m. sphincter ani externus; 5и 8-m. levator ani; 6-lig. sacro-tuberosum; 7-m. sphincter ani externus.

Боковые стенки малого таза выстланы запирательными (mm. obturatores) и грушевидными (mm. piryformes) мышцами. Крестцовая впадина прикрыта рыхлой клетчаткой, фасциями и расположенными там нервными сплетениями, сосудами и прямой кишкой. Позади симфиза расположены мочеиспускательный канал и мочевой пузырь с клетчаткой. К мягком тканям внутренней поверхности малого таза прилегает влагалище.

Промежность (perintum) – это ромбовидная область между бедрами и ягодицами, где находятся мочеиспускательный канал, влагалище и заднепроходное отверстие. Спереди промежность ограничена лобковым симфизом,

87

сзади – концом копчика, латерально-седалищными буграми. Кожа ограничивает промежность снаружи и снизу, а диафрагма таза (тазовая фасция), образованная нижней и верхней фасциями, ограничивает промежность глубоко сверху.

Тазовое дно с помощью воображаемой линии, соединяющей два седалищных бугра, разделяют анатомически на две треугольные области: спереди

– мочеполовая область, сзади – анальная область. В центре промежности между заднепроходным отверстием и входом во влагалище имеется фиброзномышечное образование, называемое сухожильным центром промежности. Этот сухожильный центр является местом прикрепления нескольких групп мышц и фасциальных слоев.

Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, покрытых фасциями. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожиль-

ном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза:

•луковично-пещеристая мышца (m. bulbocavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору: при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход;

•седалищно-пещеристая мышца (m. ishiocavernosus) начинается от седа-

лищного бугра нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору;

•поверхностная поперечная мышца промежности (m. fransversus perinea superficialis) начинается от нижней ветви седалищной кости, оканчивается в сухожильном центре промежности;

•наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) -

мышца, сжимающая конечную часть прямой кишки.

Глубокие пучки мышц начинаются от верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.

Средний слой - мочеполовая диафрагма (diafragma urogenitalis) - зани-

мает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластину, расположенную между нижними ветвями седалищных и лобковых костей. Через эту пластину проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочепо-

ловой диафрагмы называется глубокой поперечной мышцей промежности (m. fransversus perinea profundus).

Верхний (внутренний) слой называется диафрагмой таза (diafragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний про-

ход (m. levator ani).

Мышца поднимающая задний проход (m. levator ani) состоит из трех раздельных мышечных пучков, начинающихся от разных отделов стенок таза и прикрепляющихся к копчику (pars pubococcygeus, pars ischiococcygeus, pars

88

ileococcygeus). Эти отделы мышцы покрывают друг друга черепицеобразно. Такое расположение m. levator ani способствует поступательному движению и внутреннему повороту головки плода.

Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна снова сокращаются и принимают прежнее положение.

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Изучение формы и размеров головки доношенного плода имеет особое важное значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений - поворотов.

Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родовые пути. После рождения головки родовые пути обычно достаточно подготовлены для продвижения туловища. Изучение головки имеет важное значение для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении.

Головка зрелого плода имеет ряд особенностей. Лицевые кости соединены прочно. Кости черепной части головки соединены фиброзными перепонками, которые определяют известную подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Эти фиброзные перепонки называются швами. Небольшие пространства в местах пересечения швов носят названия родничков. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Этот процесс называется конфигурацией.

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей.

В акушерстве особое значение имеют следующие швы:

Сагиттальный (стреловидный) шов (sutura sagitalis) соединяет пра-

вую и левую теменные кости; спереди шов переходит в передний родничок, сзади - в задний.

Лобный шов (sutura frontalis) находится между лобными костями, имеет такое же направление, как и стреловидный шов.

Венечный шов - (sutura coronalis) соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам.

Ламбдовидный шов (затылочный) шов (sutura lambdoidea) соединяет затылочную кость с теменной.

В области соединения швов располагаются роднички. Практическое значение имеют передний (большой) и задний (малый) роднички.

Передний (малый) родничок (fonticulus anterior, parvus) находится на месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От переднего родничка отходят четыре шва: кпереди - лобный, сзади - сагиттальный, вправо и влево - соответствующие отделы венечного шва.

Задний родничок (fonticulus posterior, magnus s. bregmaticus)

89

представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Задний родничок имеет треугольную форму; от заднего родничка отходят три шва: кпереди сагиттальный, вправо и влево соответствующие отделы ламбдовидного шва.

Кроме родничков на головке различают затылочный, два теменных и два лобных бугра.

Рис.7. Череп новорожденного. Вид сверху. Швы и роднички головки.

Для понимания биомеханизма родов необходимо знать диаметры и окружности ряда размеров головки (Рис. 8, 9, 10, 11).

Прямой размер (diametr frontoocipitalis) от надпереносья до затылоч-

ного бугра - 12 см. Окружность головки, соответствующая прямому размеру -

34 см.

Большой косой размер (d. mentooccipitalis) - от подбородка до затылочного бугра - 13,0 - 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру - 38 - 42 см.

Малый косой размер (d. suboccipitobregmaticus) - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см; окружность голоски, соответствующая этому размеру - 32 см.

Средний косой размер (d. suboccipitofrontalis) - от подзатылочной ямки до границы волосистой кости лба 10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру - 33 см.

90