УП-практ.навыки,2019-1

Прямой клинический диагноз. Определение, этапы клинической диагностики прямого клинического диагноза

Прямой клинический диагноз наиболее прост в установлении, но и возможность выставления диагноза подобным образом встречается нечасто. Каждое заболевание имеет классический вариант течения, которому соответствуют определенные признаки. Когда больной поступает в клинику с определенными жалобами, врач по характеру жалоб первоначально предполагает поражение той или иной системы органов. Типичные симптомы, определяемые при расспросе, пальпации, перкуссии, аускультации, позволяют предположить определенный характер патологии. Для подтверждения своей гипотезы врачу необходимо провести ряд дополнительных исследований. После этого производят оценку результатов. Если полученные при исследовании данные, объективные симптомы, объединенные в синдромы, сходны с классической картиной определенного заболевания, абсолютно повторяют ее, значит, заболевание у данного больного представляет собой заболевание, предположенное первоначально с помощью гипотезы. Такой тип диагностики характерен для острой гинекологической патологии, когда один симптом позволяет сразу диагностировать заболевание. Кроме того, этот вариант диагностики применяется при типичных классических, неосложненных вариантах заболевания. Например, если больной при поступлении предъявляет жалобы на остро возникшие, крайне интенсивные кинжальные боли в правой или левой пахово-подвздош- ной области, возникшие в середине менструального цикла, тяжелое состояние пациентки, а при осмотре выявляют мышечную защиту в области живота, достигающую степени доскообразного напряжения, врач сразу же предполагает геморрагическую форму апоплексии яичника. Детальное обследование произвести, как правило, невозможно, поэтому сразу поставленный диагноз позволяет принять решение о хирургическом вмешательстве, которое может спасти жизнь пациента.

Однако к этому способу диагностики стоит относиться с известной долей осторожности, поскольку не всегда таким образом можно установить диагноз. Один или несколько исходных симптомов могут ввести в заблуждение врача и привести к постановке неверного диагноза. Кроме этого, такой способ диагностики не позволяет выявить сопутствующие заболевания, осложнения, и сам процесс диагностики перестает быть творческим, превращается в простое банальное сравнение.

Дифференциальный диагноз (определение). Методика постановки дифференциального диагноза

Когда при обследовании больного врач выявляет определенные симптомы, патогенетически объединенные в синдромы (у одного больного выявляется группа синдромов, соответствующая не одному, а двум, а иногда даже нескольким заболеваниям), в таких случаях возникает необходимость дифференцировать эти заболевания для установления правильного диагноза.

71

Дифференциальный диагноз выставляется по принципу исключения из группы предположении наиболее маловероятных.

Однако проведение дифференциального диагноза требует значительно большей квалификации и теоретической подготовки врача, поскольку ситуация в данном случае рассматривается в целом, с учетом развития заболевания, индивидуальных особенностей больного. Для выделения патологических состояний, между которыми производят дифференциальный диагноз, необходимо иметь достаточно знаний, чтобы определить круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

Суть его заключается в определении группы синдромов, общих для нескольких патологических состояний. Между этими состояниями и предположительным заболеванием производят сравнение клинической картины. Отсутствие сходства позволяет исключить данное заболевание. Из нескольких синдромов обычно выбирают тот, который наиболее специфичен и встречается при наименьшем числе заболеваний.

Методика постановки дифференциального диагноза включает в себя пять фаз.

Первая фаза – поиск того синдрома, относительно которого определяют круг заболеваний для дифференцировки. Если при обследовании выявилось несколько синдромов, из них выделяют тот, который наиболее информативен.

Вторая фаза. Для сравнения определяют детальную характеристику ведущего синдрома; кроме того, необходимо создать полную картину заболевания, т. е. отметить все выявленные при обследовании симптомы.

Третья фаза – непосредственно дифференцировка. Последовательно сравнивают заболевание, включенное в предположительный диагноз, со всеми заболеваниями из предложенного перечня. Сначала сравнивают характер проявления основного синдрома у больного и в классической картине предполагаемого заболевания. Затем определяют, имеются или отсутствуют в клинической картине больного другие симптомы, характерные для дифференцируемого заболевания, и каким образом они проявляются. В процессе этого определяются основные признаки сходства и различий между заболеваниями.

Четвертая фаза – это самый творческий этап диагностики. На этом этапе происходят основные моменты анализа и синтеза информации. Существует несколько принципов, согласно которым дифференцируют заболевания. Первый принцип заключается в сравнении проявлений определенного синдрома. Отмечают различия в проявлении симптомов у больного и в картине определенного заболевания. Другой принцип гласит: если синдром, который мы предполагаем, имеет определенный специфический признак, а в нашем случае он не отмечается, значит, это иной синдром. Последний принцип: если нами предполагается заболевание, но у больного отмечается признак, прямо противоположный данному заболеванию, значит, этого заболевания у больного нет.

Пятая фаза. На основе логических выводов и полученных данных исключаются все наименее вероятные заболевания, и ставится окончательный диагноз.

72

Принцип формулировки диагноза в акушерстве

На первое место в диагнозе выносится состояние (беременность или роды), в котором пациентка пребывает на момент осмотра. Если ставится диагноз: "Беременность", необходимо указать срок беременности в неделях. В случае постановки диагноза: "Роды" указывается, в первую очередь, какими они являются: по сроку - срочными (при сроке беременности 37-40 недель), преждевременными (при сроке беременности с 28 до 36 недель), запоздалыми (при сроке беременности 41 неделя и более при наличии признаков переношенности у плода). В случае преждевременных и запоздалых родов в диагнозе также указывается срок беременности в неделях (например, "Преждевременные роды I в 35 недель); по счету (паритет) - первые вторые и т.д.; далее указывается период родов.

II. На второе место в диагнозе выносятся осложнения беременности или родового акта по степени их значимости, либо по порядку их возникновения.

III. На третье место выносится вся сопутствующая экстрагенитальная патология, с указанием степени тяжести, стадии заболевания

IV. Далее указываются инвазивные манипуляции или оперативные вмешательства.

V. При наличии у пациентки в анамнезе мед. абортов, выкидишей, перенесенных гинекологических заболеваний (воспаление придатков матки, нарушения менструального цикла, воспалительные процессы матки специфической и неспецифической этиологии) в диагноз выносится аббревиатура: ОАА - отягощенный акушерский анамнез, либо ОГА - отягощенный гинекологический анамнез.

Пример: Пример 1. Срочные роды I, первый период родов. Тазовое предлежание плода. Раннее излитие околоплодных вод. Анемия I ст. ОАА. Амниотомия. Эпизиотомия. Эпизиоррафия - 2 шелковых шва. Пример 2. Срочные роды II, второй период родов. Общеравномерно-суженный таз, I ст. сужения. Крупный плод. Переднеголовное предлежание. Клинически узкий таз. Острая гипоксия плода. Лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Пример 3. Беременность 34 недели. Сочетанный гестоз средней степе ни тяжести на фоне хронического пиелонефрита. Маловодие. Плацентарная 53 недостаточность. Нарушение маточно-плацентарного кровообращения 1А. Задержка внутриутробного развития плода. Пример 4. Преждевременные роды в 36 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая гипоксия плода. Геморрагический шок I ст. Лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.

73

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РОДАХ

АНАТОМИЯ ЖЕНСКОГО ТАЗА

Костный таз имеет большое значение в акушерстве. Он образует родовой канал, по которому происходит продвижение плода во время родов.

Отличия в строении женского и мужского таза начинают проявляться в период полового созревания и становятся выраженными в зрелом возрасте. Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза, женский таз ниже, шире и больше в объеме. Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как у мужчин, крестцовый мыс выступает кпереди меньше, симфиз женского таза короче и шире. Вход в малый таз у женщин обширнее, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в области крестцового мыса. Полость малого таза у женщин больше, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу. Выход женского таза шире, так как расстояние между седалищными буграми больше, лобковый угол шире (90 - 100°), чем у мужчин (70-73°), а копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазе. Таким образом, женский таз более объемист, широк, но менее глубок, чем мужской. Эти особенности имеют большое значение в процессе родового акта.

Таз образуется парными тазовыми костями (os coxae) и непарными – крестцом (os sacrum) и копчиком (os coccygeum), а также лобковым симфизом. Эти кости, соединенные между собой суставами, связками и двумя запирательными перепонками, образуют полость таза (cavitas pelvis) (Рис.1).

Рис.1. Тазовая кость (по Р.Д. Синельникову)

Тазовая кость (os coxae) до 16 - 18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лобковый и седалищной. После окостенения хрящей указанные кости срастаются между собой, образуя тазовую (безымянную) кость.

74

Подвздошная кость (os ilium) состоит из двух частей: тела и крыла. Тело – это короткая утолщенная часть кости, участвующая в образовании вертлужной впадины. Крыло представляет собой широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается передней подвздошной остью, или выступом (spina iliaca anterior superior), ниже располагается нижняя передняя ость (spina iliaca anterior inferior).

Гребень подвздошной кости сзади заканчивается верхней задней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior), ниже которой располагается второй выступ – нижняя задняя подвздошная ость (spina iliaca posterior inferior). На внутренней поверхности подвздошной кости в области перехода крыла в тело располагается гребневый выступ, который образует дугообразную, или пограничную, или безымянную линию (linea arcuata, s.terminalis, s.innominata). Эта линия идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.

Место сращения тела подвздошной кости с телом лобковой кости называется подвздошно-лобковым возвышением (eminentia iliopubica).

Подвздошная кость самая крупная из входящих в тазовую кость. По ряду ориентиров подвздошной кости в акушерстве судят о размерах (емкости) малого таза.

Седалищная кость (os ischii) состоит из тела, участвующего в образовании вертлужной впадины, и двух ветвей: верхней и нижней. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости. На задней поверхности нижней ветви имеется выступ – седалищная ость (spina ischiadica). Выше и кзади от седалищной ости расположена большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major) под нею - малая седа-

лищная вырезка (incisura ischiadica minor).

Лобковая кость (os pubis) образует переднюю стенку таза. Она состоит из трех частей: тела (corpus ossis pubis) и двух ветвей – верхней (горизонталь-

ной (ramus superior ossis pubis)) и нижней (нисходящей (ramus inferior ossis pubis)). Короткое тело лобковой кости составляет часть вертлужной впадины, нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости.

Верхние и нижние ветви обеих лобковых костей спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лобкового сочленения – симфиза (symphisis). Обе лобковые кости соединяются в симфизе промежуточным хрящом, в котором нередко бывает маленькая щелевидная полость, заполненная жидкостью. Спереди на верхней ветви лобковой кости находится лобковый бугорок (tuberculum pubicum). Нижние ветви лобковых костей образуют под симфизом угол, который называется лобковой дугой (arcus pubis). Соединяющие ветви лобковой и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверстие (foramen obturatorium).

Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина крестцовых позвонков уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец

75

имеет форму усеченного конуса. Широкая его часть – основание крестца – обращена вверх, узкая часть – верхушка крестца – вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя – вогнутая, она образует крестцовую впадину. Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) сочленяется с V поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ – крестцовый мыс (promontorium).

Копчик (os coccygis) состоит из 4-5 рудиментарных сросшихся копчиковых позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу.

Кости таза соединяются посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчиковых соединений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками.

Костный таз разделяется пограничной линией (linea terminalis s. innominata) на большой и малый таз. Пограничная линия (L. terminalis), проходит спереди по верхнему краю симфиза и лобковых костей, с боков – по дугообразной линии подвздошных костей (linea arcuata), сзади – через крестцовый мыс

(promontorium).

Большой таз (pelvis major) по бокам ограничен крыльями подвздошных костей, сзади – нижними поясничными позвонками и основанием крестца, спереди он открыт, не защищен костями. Нижней границей большого таза является пограничная линия (Рис.2).

Рис.2. Большой и малый таз (по Р.Д. Синельникову).

Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет. Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающемуся плоду, составляет малый таз. Однако по размерам большого таза можно косвенно судить о форме и величине малого таза

Большой таз доступен для исследования, его размеры определяются довольно точно. Определение размеров большого таза производят специальным инструментом — тазомером Мартина (рис. 2.4). Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в

76

коленных и тазобедренных суставах ногами. Сидя или стоя лицом к обследуемой беременной женщине, врач держит ножки тазомера между большим и указательным пальцами, а III и IV пальцами (средним и-безымянным) находит опознавательные костные точки, на которые и устанавливает концы ножек тазомера. В большом тазу обычно измеряются четыре размера: три поперечных и один прямой.

Рис. 2.4. Техника наружного измерения таза циркулем Мартина:

1 — d. spinarum (расстояние между передневерхними остями подвздошных костей); 2 — d. cristarum (расстояние между гребешками подвздошных костей); 3 — d. trochanterica (расстояние между большими вертелами)

Рис. 2.5. Измерение наружной конъюганты

Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимаются к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения d. spinarum пуговки тазомера

77

передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние: это расстояние и будет d. сristarum, оно в среднем равняется 28-29 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см.

Сonjugata ехterna (диаметр Боделока) - наружная коньюгата, т.е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Верхненаружный край симфиза определить легко. Уровень сочленения V поясничного и I крестцового позвонков определяют ориентировочно: ставят одну из ножек тазомера в надкрестцовую ямку, которую можно определить под выступом остистого отростка V поясничного позвонка путем пальпации.Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком последнего поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня. Наружная коньюгата в норме равна 20 - 21см.

Диагональная коньюгата (conjugatа diagonalis) - это расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б). После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза. Диагональная коньюгата определяется при влагалищном исследовании и равняется в среднем 12,5 - 13 см. При нормальных размерах таза мыс не достигается. Для определения истинной коньюгаты из размера диагональной вычитают 1,5-2 см.

78

Рис. Измерение диагональной коюъгаты

Также для оценки состояния таза используют крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Крестцовый ромб пред-ставляет собой площадку на задней поверхности крестца (рис. 2.6, а). У женщин с нормально развитым тазом форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют 90°. Уменьшение вертикальной или поперечной оси ромба, асимметрия его половин (верхней и нижней, правой и левой) свидетельствуют об аномалиях костного таза (рис. 2.6, б). Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол — верхушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение). При измерении наружной конъюгаты ножку тазомера ставят в точку, расположенную на 1,5—2 см выше середины линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса.

Рис. 2.6. Ромб Михаэлиса:

а — общий вид: 1 — углубление между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков; 2 — верхушка крестца; 3 — задневерхние ости подвздошных костей; 6 — формы ромба Михаэлиса при нормальном тазе и различных аномалиях костного таза (схема): 1 — нормальный таз; 2 — плоский таз; 3 — общеравномерносуженный таз; 4 —поперечносуженный таз; 5 — кососуженный таз

79

Малый таз (pelvis minor) имеет форму усеченного конуса, обращенного основанием кверху, и располагается ниже пограничной линии (см.Рис.2). Передняя стенка образована лонными костями и симфизом, задняя – крестцовой костью и копчиком, боковые стенки представлены седалищными костями и нижней частью тел подвздошных костей. Передняя стенка (4-4,5 см) в три раза короче задней (12,5-13 см). Боковые стенки имеют запирательные отверстия (foramina obturatoria), которые закрываются запирательной перепонкой, и седалищные вырезки (incisurae ischiadicae), которые двумя связками

(ligamentum sacrospinale и ligamentum sacrotuberale) превращают седалищные вырезки в замкнутые большое и малое седалищные отверстия (foramen ischiadicum majus et foramen ischiadicum minus).

Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Его форма и размеры определяют исход родов.

Место перехода большого таза в малый (по пограничной линии) представляет верхнюю апертуру таза или вход в таз (apertura pelvis superior). Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз. Нижняя апертура представляет выход таза (apertura pelvis inferior), ограниченная спереди симфизом и нижними ветвями лобковых костей, сзади

– копчиком, по бокам – седалищными буграми. Пространство, заключенное между входом и выходом, представляет полость таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза.

Классическое акушерство различает в полости малого таза два отдела: широкую и узкую части, разграничивающиеся четырьмя сходящимися (конвергирующими) плоскостями (Рис.3). Таким образом, в малом тазу выделяются следующие четыре плоскости:

-плоскость входа в малый таз;

-плоскость широкой части полости малого таза;

-плоскость узкой части полости малого таза;

-плоскость выхода малого таза.

80