УП-практ.навыки,2019-1

•Беседа с клиентом должна строиться с учетом ее/его нужд и пожеланий. Следует всегда помнить о таких смежных вопросах, как профилактика инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, включая ВИЧ-инфекцию, и необходимость неукоснительного пользования презервативами

•Слушайте внимательно. Слушание является таким же важным элементом беседы, как и предоставление клиенту достоверной информации. Давайте клиенту только ключевую информацию и инструкции. Пользуйтесь языком, понятным для клиента. Уважайте и поддерживайте право клиента на принятие решений на основе полной информации.

•Обсудите вопросы, касающиеся побочных эффектов (если таковые имеются).

•Со всей серьезностью относитесь к вопросам, составляющим предмет беспокойства для клиента.

•Убедитесь, что клиент получил ясное представление о содержании вопросов, составлявших предмет вашей беседы.

•Пригласите клиента явиться с повторным визитом при возникновении любых вопросов.

Консультационная беседа считается успешно проведенной тогда, когда:

•Клиенты чувствуют, что они получили помощь, в которой они нуждались

•Клиенты знают, что им нужно делать, и уверены, что они смогут делать это самостоятельно

•Клиенты чувствуют, что к ним относятся с уважением и пониманием

•Клиенты обращаются за помощью повторно, если в этом возникает необходимость

•И, что самое главное, клиенты эффективно и с удовлетворением пользуются выбранным методом.

Как помочь пациентам запомнить информацию, которую предо-

ставляет ему консультант?

1.Информация/инструкция должна быть краткой. Выберите несколько важнейших моментов, которые пациентка должен запомнить.

2.Информация/инструкция должна быть простой. Используйте короткие предложения и общеупотребительные слова, понятные пциентке.

3.Важные моменты должны быть особо выделены. Важные инструкции и рекомендации должны даваться отдельно от информации, не обязательной для запоминания.

4.Указывайте на то, что необходимо запомнить. Например, скажите: «Эти три пункта необходимо запомнить...». И только после этого назовите указанные пункты. Для пациентки важнее всего запомнить, что и когда следует делать.

5.Соблюдайте приоритетность. Сначала давайте самую важную информацию. Тогда она лучше запомнится.

31

6.Сгруппируйте информацию. Соберите воедино информацию по одному и тому же вопросу, например: «Для обращения в поликлинику есть три медицинские причины», — и четко назовите эти причины.

7.Повторяйте информацию. В заключние вы должны повторить клиенту самые важные инструкции.

8.Не только говорите, но и показывайте. Подкрепите ваши слова показом образцов противозачаточных средств, муляжей, таблиц и другого иллюстративного материала.

9.Будьте конкретны. Все инструкции и рекомендации должны быть четкими и конкретными. Например, инструкция «Регулярно проверяйте нити ВМС» не очень ясна, и ей трудно следовать. Более четкой будет такая инструкция: «Сразу после окончания менструации помойте руки. Затем вставьте палец как можно выше во влагалище, пощупайте нити ВМС. Если нить покажется вам длиннее, короче или вы вообще ее не обнаружите, снова прихо-

дите к нам».

10.Создавайте ассоциативные связи. Помогите пациентке найти ассоциации из повседневной жизни, которые напомнят ему о нужных действиях. Например, скажите: «Когда вы будете завтракать, вспомните о том, что необходимо принять таблетку» или «Пожалуйста, придите для следующей инъекции в течение недели после окончания летнего фестиваля».

11.Проверяйте, хорошо ли вас поняли. Попросите пациентку повторить важные инструкции. Ему это поможет лучше запомнить инструкции, а вам даст возможность мягко исправить ошибки, если они будут допущены.

12.Дайте пациентке с собой печатные материалы. На приеме просмотрите с пациенткой печатные материалы, которые вы хотите дать ей с собой, и объясните, как ими пользоваться.

Для облегчения запоминания всех элементов консультирования по подбору метода контрацепции предложено правило ПОМОГИ:

П- приветливость прежде всего, создай дружелюбную атмосферу доверия; О- о чем нужно расспросить консультируемого (его цели, потребности); М- методы контрацепции кратко представить все (преимущества, недостатки); О- о выборе метода для консультируемого (учесть критерии безопасности-

приемлемости), более подробная информация по конкретному методу; Г- главное научить как правильно, эффективно и безопасно применять метод;

И- информация о повторном визите (симптомы возможных осложнений, когда обращаться неотложно, как наблюдаться планово).

Приветливость

•Представьтесь

•Попросите клиентку/ пациентку представиться

•Предложите пациентке сесть

•Установите атмосферу непринужденного общения

32

•Дружелюбно улыбаясь клиентке/ пациентке, скажите, что содержание вашего разговора останется конфиденциальным

•Спросите, желает ли она обсудить с Вами вопросы планирования семьи

Очем расспросить клиентку

•Спросите пациентку, о чем она хотела бы поговорить в первую очередь. Если она колеблется, повторите, что весь разговор между вами останется конфиденциальным, и поощрите ее к тому, чтобы она задавала вопросы.

•Для того, чтобы помочь ей осознать ее потребности, задайте следующие вопросы: У Вас есть дети? Если да, то сколько? Желаете ли Вы иметь еще одного ребенка? Если да, то когда? Сколько у Вас было беременностей? Сколько у Вас было самопроизвольных и сколько искусственных абортов?

•Скажите ей, что ее фертильность может вернуться через 11 дней. Объясните, что имеются методы планирования семьи, которые она может использовать, и что Вы сможете помочь ей в этом.

•Задайте следующий вопрос: Пользовались ли Вы когда-нибудь методом планирования семьи?

•Что Вы знаете о методах планирования семьи? Что Вы о них/нем слышали?

•Постарайтесь исправить ошибочные представления пациентки, поощряя ее обращаться к Вам с вопросами и предоставляя ей недостающую информацию. Если она выражает намерение использовать какой-либо метод планирования семьи, спросите ее о причинах ее выбора.

Методы контрацепции

•Скажите пациентке о методах, которые она может использовать. Информируя о методах контрацепции, следует ориентироваться на тот метод, на который настроена сама женщина. Доказано, что вероятность прекращения приема контрацептива была значительно выше, когда выбор супругов, не был учтен при назначении метода контрацепции, по сравнению со случаями, когда у супругов не было единодушия по поводу

33

метода контрацепции, и им был предложен другой метод. При отсутствии «настроя» на определенный метод у женщины или пары, следует рассказать обо всех методах контрацепции. В том случае, если выбранный женщиной метод не подходит ей по медицинским показаниям, следуя, уважая её выбор, обсудить возможность использования другого метода.

•Используйте брошюры, плакаты и иные наглядные материалы при объяснении методов

•Поощряйте пациентку задавать вопросы

•Спросите, в каких методах она заинтересована

•Восполните пробелы в информации у пациентки (например, характеристика метода, в котором она заинтересована, механизм действия, эффективность, побочные эффекты и т.п.)

Овыборе метода

•Помогите пациентке оценить целесообразность различных методов планирования семьи, с учетом ее состояния и потребностей в области репродуктивного здоровья/планирования семьи, о которых она сообщила на этапе «О» (О чем надо расспросить клиента)

•Спросите пациентку, какой метод она желает использовать

•Напомните пациентке о том, что она также должна учитывать выбор, который может сделать ее муж/партнер

•Если пациентка останавливает свой выбор на каком-либо методе, убедитесь в том, что он не имеет каких-либо медицинских противопоказаний (например, высокое давление, сахарный диабет, заболевания печени и т.п.). Если существуют какие-либо противопоказания, объясните, почему ей не следует использовать данный метод, и помогите ей сделать выбор из числа иных соответствующих методов

•Спросите, осталось ли что-либо непонятным, и повторите информацию, если это необходимо. Если она все еще не решается сделать выбор, дайте ей брошюры, посоветуйте поговорить с мужем/партнером и назначьте

время повторного посещения.

Главное

•объяснить, как пользоваться методом

•Объясните пациентке, как пользоваться методом и попросите ее повторить, что она поняла из объяснения

•Опишите возможные побочные эффекты и признаки осложнения

•Скажите, когда она должна прийти на повторный прием

•Сообщите ей о том, где она может пополнить запас контрацептивов (при использовании оральных препаратов, презервативов, инъекций)

•Предоставьте пациентке контрацептивы в соответствии с выбранным методом

•Если пациентка, выбрала метод, который отсутствует в данном лечебном учреждении, направьте ее в соответствующее медицинское учреждение

34

• Если пациентка продолжает испытывать затруднения с выбором метода, дайте ей брошюры, посоветуйте поговорить с мужем/партнером и назначьте время повторного посещения.

Информация о повторном визите

•Сообщите пациентке, когда ей следует прийти на повторный визит и, при необходимости, назначьте дату и время посещения

•Подчеркните, что она может вновь обратиться в клинику в любое время, если у нее возникнут проблемы.

Не всех клиентов следует консультировать именно в таком порядке и не

всем необходимы все 6 элементов ПОМОГИ. Консультирование — процесс творческий, и оно должно быть гибким, чтобы соответствовать потребностям каждой пациентки.

Следует ли рассказывать пациенткам о побочных эффектах при приеме контрацептивов? Да, обязательно. О возможных побочных эффектах следует говорить, не проявляя беспокойства. Важно донести следующие моменты:

•У многих людей не возникает никаких побочных эффектов.

•Побочные эффекты не всегда являются признаками опасности. Разъяснения должны быть четкими и понятными пауиентке. Например, скажите ей, что при употреблении комбинированных оральных контрацептивов (таблеток) возможно появление тошноты. Женщине, решившей применять инъекционные контрацептивы, следует сказать, что у нее может возникнуть аменорея (отсутствие менструальных кровотечений).

•Многие побочные эффекты исчезают без лечения. Некоторые побочные эффекты поддаются излечению.

•Но есть ряд побочных эффектов, при появлении которых необходимо срочно обратиться к врачу. Перечислить ситуации для неотложного обращения пациентке к своему врачу.

При выборе того или иного метода контрацепции нет необходимости в проведении максимального объема исследований всем пациенткам. ВОЗ определяет методы обследования, необходимые для безопасного и эффективного применения методов контрацепции.

35

Медицинские критерии допустимости применения методов контрацепции

36

Любое состояние, влияющее на выбор метода контрацепции, можно отнести

кодной из 4 категорий.

•Категория 1: состояния, при которых нет ограничения к использованию метода (метод можно использовать без ограничений)

•Категория 2: состояния, при которых преимущества от использования данного метода обычно превышают теоретический или подтвержденный риск (в основном, метод может использоваться)

•Категория 3: состояния, при которых теоретический или подтвержденный риск обычно превышает преимущества от использования данного метода (использование метода не рекомендуется за исключением случаев, когда более подходящий метод не доступен или не приемлем)

•Категория 4: состояния, представляющие неприемлемо высокий риск для пациентки при использовании данного метода (метод не должен

использоваться).

Ниже приводится сводная таблица медицинских критериев допустимости применения методов контрацепции, принятых Всемирной организацией здравоохранения.

Таблица. Категории приемлемости контрацепции

Примечание: категории 3 и 4: применение метода не допускается в тех случаях, когда провести клиническое обследование в полном объеме не представляется возможным.

37

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки – частое злокачественное новообразование, для которого характерны: большая распространенность и социальная значимость, визуальность формы, длительный период предрака с возможностью ранней диагностики и высокоэффективного лечения с сохранением фертильности, достаточно чувствительные и специфичные тесты.

Типы вируса папилломы человека (ВПЧ) высокой степени онкогенного риска обусловливают развитие рака шейки матки (РШМ) практически в 100% случаев, рака вульвы/влагалища в 40% случаев, рака анального канала в 90% случаев, рака полового члена в 40% случаев, раковые заболевания головы и шеи в 26% случаев. На долю двух высокоонкогенных типов ВПЧ (16 и 18) приходится до 70% случаев РШМ, 80% рака вульвы и влагалища, 92% - анального рака, 95% - рака ротовой полости, 89% - рака ротоглотки, 63% - рака полового члена. При этом 16 тип имеет самый высокий канцерогенный потенциал. Генотипы ВПЧ 6 и 11 вызывают практически все виды аногенитальных бородавок и большинство случаев рецидивирующего респираторного папилломатоза. Кроме того, они ответственны за развитие 9,3% рака влагалища, 5,0% рака полового члена, 2,5- 5,1% плоскоклеточной карциномы полости рта и 0,5-1,6% ротоглотки и гортани соответственно.

Источником возбудителя инфекции является больной человек или носитель. Ведущий механизм передачи ВПЧ – контактный, основной путь передачи возбудителя – половой (генитально-генитальный, мануально-гениталь- ный, орально-генитальный), однако возможна передача и при непосредственном соприкосновении (кожный контакт). Риск передачи даже при однократном половом контакте равен 80%, особенно у девушек, не достигших половой зрелости. В периоде полового созревания у девушек естественным состоянием шейки матки является биологическая трансформация эктопированного на влагалищную порцию шейки матки цилиндрического эпителия, что облегчает проникновение вирусных частиц в клетки. При родах возможно заражение новорожденного от инфицированной матери.

Виды профилактики РШМ (ВОЗ, 2014 год):

•Первичная профилактика – вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ) (мальчики и девочки в возрасте 9-13 лет до начала половой жизни).

•Вторичная профилактика – скрининг на рак шейки матки с последующим лечением выявленного предрака шейки матки.

•Третичная профилактика – доступ к лечению рака шейки матки женщин любого возраста.

Для предотвращения возникновения РШМ большое значение имеет раннее выявление и ликвидация предраковых состояний. Однако в России частота выявления патологии шейки матки во время профилактических осмотров не превышает 25%. Даже самая эффективная скрининговая программа не может

38

повлиять на распространение ПВИ, которая остается ведущей причиной развития онкологической патологии среди женщин. Поэтому только профилактическая вакцинация против ВПЧ высокого онкогенного риска дает обоснованную надежду на успехи в борьбе с РШМ. Интервал между инфицированием ВПЧ и прогрессированием до инвазивного рака, как правило, составляет 10 лет или более. Механизм такого развития не очень хорошо изучен, но существуют некоторые предпосылки и факторы риска, которые включают тип ВПЧ, его онкогенный потенциал, а также иммунный статус пациента. Инвазивному раку предшествуют предраковые поражения, или интраэпителиальные неоплазии различной степени тяжести: шейки матки I-III степени (CIN I- III), вульвы (VIN I-III), влагалища (VaIN I-III), анального канала (AIN I-III)

Вакцинация

ВРФ зарегистрированы 2 вакцины против вируса папилломы человека:

1)Двухвалентная – содержит антигены ВПЧ 16 и 18 типа (L1 протеин вируса папилломы человека типа 16 (ВПЧ-16L1) - 20 мкг; L1 протеин вируса папилломы человека типа 18 (ВПЧ-18L1) - 20 мкг).

2)Четырехвалентная – содержит антигены ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов (рекомбинантные антигены: L1 белок вируса папилломы человека в следующих количествах: тип 6 (20 мкг), тип 11 (40 мкг), тип 16 (40 мкг), тип

18 (20 мкг).

Вакцинация против ВПЧ в РФ не входит в национальный календарь прививок.

Показания для вакцинации:

Вакцина четырехвалентная показана к применению детям и подросткам в возрасте от 9 до 15 лет и женщинам от 16 до 45 лет для предупреждения:

•предраковых диспластических состояний (шейки матки, вульвы и влагалища) и рака шейки матки, вызванных онкогенными типами ВПЧ

•остроконечных кондилом наружных половых органов (condiloma acuminate) этиологически связанных со специфичными типами ВПЧ.

Вакцина двухвалентная показана для:

•профилактики рака шейки матки у женщин от 10 до 25 лет;

•профилактики острых и хронических инфекций, вызываемых ВПЧ, клеточных нарушений, включающих развитие атипичных плоских клеток неясного значения (ASC-US), интраэпителиальных цервикальных неоплазий (CIN), предраковых поражений (CIN2+), вызываемых онко-

генными вирусами папилломы человека (ВПЧ) у женщин от 10 до 25 лет.

Схема вакцинации:

Для девочек младше 15 лет: двукратное введение вакцины с интервалом 6 месяцев. Если интервал между 1 и 2 дозой меньше 5 месяцев – введение 3- ей дозы вакцины не позднее 6 месяцев от начала вакцинации.

Для девочек старше 15 лет: трехкратное введение вакцины по схеме 0 – 2 – 6 месяцев.

39

Таблица. Схемы вакцинации

Противопоказания для вакцинации:

•повышенная чувствительность к компонентам вакцины

•развитие тяжелых системных аллергических реакций или поствакцинальные осложнения на предшествующее введение вакцины против папилломавирусной инфекции

•острые инфекционные заболевания

Вакцинация не отменяет проведение регулярных гинекологических осмотров (вторичная профилактика рака шейки матки).

Профилактические осмотры. Цервикальный скрининг.

В соответствии с приказом № 572н от 1 ноября 2012 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий» профилактические осмотры рекомендуются женщинам 1 раз в год.

Рекомендации к проведению скрининга на рак шейки матки с учетом мировых данных:

•начала скрининга – 21 год, окончание – 69 лет (при условии отсутствия CIN II в течение 20 лет)

•21-29 лет – цитология не реже 1 раза в 3 года; 30-69 лет – цитология + ВПЧ не реже 1 раза в 5 лет.

При всех доброкачественных (фоновых) заболеваниях шейки матки (1-ая диспансерная группа) показано динамическое наблюдение 1 раз в год с проведением расширенной кольпоскопии, цитологическим исследованием, контролем ПЦР отделяемого из цервикального канала на ВПЧ высокоонкогенного типа.

40