УП-практ.навыки,2019-1

12.12Оботрите лицо, головку и туловище ребенка сухой, предварительно согретой тканью, или бумажной салфеткой,

12.13Покажите ребёнка матери.

12.14Выложите ребенка на грудь и живот матери, расположив его ножки вдоль матки, повернув головку набок, и укройте согретой тканью. Предложите матери контролировать дыхание ребенка

12.15Поздравьте мать с рождением ребенка; спросите о её самочувствии, подбодрите ее.

13.1Оцените пульсацию сосудов пуповины путём пальпации

13.2Пережмите или перевяжите пуповину подручными средствами после прекращения пульсации сосудов или через 5 минут после рождения ребенка

13.3Пережатие пуповины в идеале желательно проводить с помощью 3 зажимов или лигатур:

•1-й зажим или лигатуру наложить на пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца.

•2-й зажим или лигатуру наложить на пуповину как можно ближе к наружным половым органам роженицы.

•3-й зажим или лигатуру наложить на 2 см кнаружи от первого пуповинный

остаток между двумя зажимами содержит пуповинную кровь, которую можно будет использовать для оценки состояния новорожденного в течение 1 часа после родов.

При отсутствии условий, следует ограничиться 2-мя зажимами или лигатурами. Для определения признаков отделения плаценты, можно наложить лёгкую лигатуру у входа во влагалище.

13.4Пересеките участок пуповины между первым и третьим зажимами дезинфицированными ножницами (или импровизированными инструментами)

13.5Оцените признаки отделения плаценты: удлинение пуповинного остатка, сокращение и отклонение матки в сторону

13.6Возьмите в одну руку остаток пуповины и потягивайте её, контролируя свои усилия

13.7Положите другую руку над верхним краем симфиза и удерживайте матку, отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину

13.8Как только почувствуете сокращение матки или увидите удлинение пуповины, осторожно потяните на себя вниз пуповину для рождения плаценты

13.9Если плацента не опускается в течение 10-20 секунд контролируемого потягивания за пуповину (то есть, нет признаков отделения плаценты), прекратите тянуть за пуповину и дождитесь очередного сокращения матки. Во время следующего сокращения матки повторите контролируемое потягивание за пуповину с отведением матки в противоположную сторону

13.10При рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться. Держите плаценту обеими руками, и осторожно поворачивайте ее, пока плодные оболочки не родятся. Медленно потяните плаценту для завершения родов. Если плодные оболочки оборвались, попытайтесь их удалить. Если это не удалось, дальнейшие попытки прекратите

13.11Внимательно осмотрите плаценту, чтобы удостовериться в ее целостности. Если часть материнской поверхности плаценты отсутствует или имеет место обрыв оболочек с сосудами, родильницу нужно срочно транспортировать в ближайший роддом или любое лечебное учреждение

141

142

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ В ГИНЕКОЛОГИИ

Проведение гинекологического осмотра

(желательно присутствие медицинской сестры или другого медработника, если обследование проводит врач-мужчина)

1.Оценка пациента

1.1.Беседа

•Уточните репродуктивный анамнез

•Уточните анамнез заболевания

•Возьмите с пациентки письменное согласие

1.2.Осмотр общий и осмотр молочных желез

•Спросите пациентку, опорожнила ли она мочевой пузырь (осмотр должен проводиться при опорожненном мочевом пузыре; исключение составляют женщины, у которых необходимо оценить наличие недержания мочи при напряжении с использованием проб, применяемых при полном мочевом пузыре)

•Тщательно вымойте руки водой с мылом и вытрите чистым сухим полотенцем

•Предложите женщине раздеться для осмотра молочных желез и живота

•Наденьте смотровые одноразовые или стерильные одноразовые перчатки на обе руки

•На кушетку постелите одноразовую простынь

•Проведите осмотр молочных желез (в положении пациентки стоя и лежа на кушетке)

•Проведите пальпацию живота (в положении пациентки лежа на кушетке)

•Снимите перчатки и положите в желтый пакет для медицинских отходов класса «Б»

1.3.Осмотр гинекологический

•Предложите женщине раздеться для проведения гинекологического осмотра

•Предложите пациентке одеть на свои ноги стерильные бахилы и личные чистые носочки (следы)

•Предложите пациентке расстелить подкладную пеленку и лечь на гинекологическое кресло

•Подведите освещение, достаточное для того, чтоб видеть шейку матки

•Наденьте смотровые одноразовые или стерильные одноразовые перчатки на обе руки

•Подготовьте одноразовый инструмент и материал на стерильном подносе или в тщательно дезинфицированном контейнере

143

•Осмотрите наружные половые органы на предмет выявления: мальформаций, гиперемии, патологических высыпаний, опухолей, рубцовых деформаций, определения типа оволосения, недостаточности мышц тазового дна, опущения стенок влагалища и матки, варикозного расширения вен вульвы, состояние ануса.

•Раздвинув пальцами малые половые губы, осмотрите вульву и вход во влагалище учитывая при этом: окраску, характер выделений, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, форму девственной плевы или ее остатков.

•Пропальпируйте паховые лимфоузлы.

•При отсутствии патологии – продолжите осмотр

1.4.Порядок исследования женщины с помощью гинекологического зеркала Куско

Зеркала гинекологические Куско предназначены для раскрытия или расширения влагалища и обнажения шейки матки при проведении профилактических осмотров, диагностики и различных лечебных процедур у гинеколога в гинекологическом кабинете на гинекологическом кресле.

Все створки влагалищных зеркал характеризуются закругленной формой створок, они изготовлены из качественного полистирола (идеально – с высокой оптической прозрачностью, благодаря чему исключены недоступные осмотру зоны, что улучшает условия осмотра). Зеркало гинекологическое Куско для осмотра снабжено надежным фиксатором, что обеспечивает большой диапазон фиксирующихся положений инструмента, прочность, простота и удобство в работе при манипулировании одной рукой. Все вагинальные гинекологические зеркала перед упаковкой и стерилизацией тщательно обрабатываются. На поверхностях нет трещин, раковин, заусенцев, колющих, режущих и острых кромок, царапин и других дефектов.

Зеркало Куско имеет три размера: S – маленькое (№1), М – среднее (№2) и L – большое (№3). Размер зеркала подбирается в зависимости от возраста пациентки, ее анатомических особенностей и акушерского анамнеза женщины.

144

Рис. Зеркала Куско

•Левой рукой раздвинуть малые половые губы; правой рукой ввести створчатое зеркало сомкнутым в прямом размере до середины влагалища; зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов; раскрыть створки и осмотреть шейку матки

•Проведите осмотр с зеркалом:

-оцените вид и окраску слизистой влагалища и шейки матки

-оцените выраженность складчатости влагалища

-оцените форму наружного зева цервикального канала (точечный, щелевидный, овальный)

-оцените характер вагинальных и цервикальных выделений

-определите какие-либо особенности: аномалии, опухоли, деформации

•Осторожно извлеките зеркало, внимательно осматривая стенки влагалища. Извлеченное зеркало положите в желтый пакет для медицинских отходов класса «Б»

1.5.Порядок проведения внутреннего гинекологического исследования Влагалищное (одноручное):

•Указательным и большим пальцами левой руки развести большие и малые половые губы. Указательный и средний пальцы правой руки ввести во влагалище, тыльной стороной безымянного пальца и мизинца упереться в промежность, большой палец отвести кверху; введенными во влагалище пальцами провести исследование.

•Опишите состояние мышц тазового дна,

•стенки влагалища, влагалищные своды (наличие уплотнений, пастозности, нависания сводов, болезненности). Оцените состояния шейки матки (форма, болезненность при движениях, длина и проходимость

цервикального канала, наличие патологических тканей).

Бимануальное (влагалищно - брюшностеночное):

•Пальцы правой руки перевести в передний свод влагалища;

•Пальцами левой руки через брюшную стенку живота пропальпировать тело матки и придатки.

•Опишите тело матки (форма, величина, расположение относительно оси таза, подвижность, консистенция, болезненность) и придатки (форма, величина, расположение относительно тела матки, подвижность, консистенция, болезненность).

•Проведите ректальный и ректо-вагинальный осмотр, если показано

•Снимите перчатки одноразового использования и выбросите их в желтый пакет для медицинских отходов класса «Б» согласно указаниям.

•Вымойте руки водой с мылом

2.Запишите данные гинекологического исследования в амбулаторную карту или историю болезни пациентки.

145

Взятие материала для проведения бактериоскопического исследования из 4 точек (уретра, цервикальный канал, влагалище, прямая кишка)

Показания – диагностика воспалительных процессов и венерических заболеваний

Оснащение: смотровые одноразовые или стерильные одноразовые перчатки, зеркало Куско, ложечка Фолькмана (или шпатель Эйра), цервикальная щеточка — эндобраш, идеально – еще и зонд урогенитальный (для уретры), предметное стекло (предварительно разграфленное маркером на 4 или 3 части и подписанное латинскими буквами: C – цервикальный канал, U - уретра, R – прямая кишка (не всегда), V - влагалище) и направление в лабораторию.

Рис. Зонд урогенитальный

146

Рис. Цервикальные цитощетки

Условия забора материала:

•не ранее 48 часов после полового контакта;

•не ранее 48 часов после вагинального исследования или спринцевания

•не ранее 48 часов после использования свечей и других веществ, содержащих жир, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов;

•вне менструации (идеально за 2 дня до начала кровянистых выделений или через 2 дня после окончания кровянистых выделений);

•вне периода лечения генитальной инфекции

Алгоритм действий:

•оформите направление

•постелить одноразовую салфетку (простынь) на гинекологическое кресло

•женщину уложить на гинекологическое кресло;

•надеть смотровые одноразовые или стерильные одноразовые перчатки;

•указательным и большим пальцем левой руки раздвинуть большие и малые половые губы;

•правой рукой ввести створчатое зеркало Куско, сомкнутым в прямом размере до середины влагалища, далее зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и становится доступной для осмотра;

•одним концом ложечки Фолькмана (или тонким концом шпателя Эйра) взять материал из цервикального канала и нанести мазок на предметное стекло в виде латинской буквы С;

•извлечь зеркало положите в желтый пакет для медицинских отходов класса «Б»;

147

•указательным пальцем правой руки провести массаж уретры через переднюю стенку влагалища;

•первую каплю выделений из уретры вытереть ватным тампоном затем вторым концом ложки Фолькмана взять мазок из уретры и нанести на предметное стекло мазок в виде латинской буквы «U»;

•третий мазок второй ложкой Фолькмана взять из прямой кишки и нанести на предметное стекло в виде латинской буквы «R»;

•четвертый мазок взять из бокового свода влагалища и нанести на предметное стекло в виде латинской буквы «V»;

•инструменты поместить в желтый контейнер для медицинских отходов класса «Б»

•допишите в направление клинический диагноз

•сделайте запись в амбулаторную карту (историю болезни пациентки) и журнал забора материала

Взятие материала для проведения цитологического исследования из эндо и экзоцервикса

Показания - диагностика предраковых и злокачественных процессов женских половых органов; профилактические осмотры.

Оснащение: смотровые одноразовые или стерильные одноразовые перчатки, зеркало Куско, стерильные ватные тампоны, одноразовый пинцет, ложечка Фолькмана (или шпатель Эйра с острым кончиком, или идеально – цервикальная щеточка — эндобраш), предметное стекло, направление на цитологическое исследование.

Условия забора материала:

•не ранее 48 часов после полового контакта;

•не ранее 48 часов после вагинального исследования или спринцевания

•не ранее 48 часов после использования свечей и других веществ, содержащих жир, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов;

•вне менструации (идеально за 2 дня до начала кровянистых выделений или через 2 дня после окончания кровянистых выделений);

•вне периода лечения генитальной инфекции

148

Рис. Расположение различных инструментов для взятия материала на цитологическое исследование внутри цервикального канала и с влагалищной части шейки матки

Алгоритм действий:

•оформите направление на цитологичекое исследование (см.Приложение)

•постелить одноразовую салфетку (простынь) на гинекологическое кресло

•женщину уложить на гинекологическое кресло;

•надеть смотровые одноразовые или стерильные одноразовые перчатки;

•указательным и большим пальцем левой руки раздвинуть большие и малые половые губы;

•правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутое в прямом размере, до середины влагалища; далее зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и становится доступной для осмотра;

•перед взятием материала необходимо удалить ватным тампоном слизь с шейки матки

•одним концом ложечки Фолькмана взять материал путем соскоба с наружной поверхности шейки матки

•на предметное стекло нанести мазок в виде горизонтальной линии;

•другим концом ложечки взять материал из внутренней стенки цервикального канала на глубине 0,5-1,5см на границе здоровой и измененной ткани; при извлечении зонда необходимо полностью исключить его касание со стенками влагалища

•нанести мазок на предметное стекло в виде вертикального мазка;

•при использовании шпателя Эйра (тонкий конец) или цервикальной цитощетки, забор с эндо- и экзоцервикса происходит одномоментно при введении инструмента в цервикальный канал и последующем повороте на 360 градусов направо и налево

•нанесение на предметное стекло тонким слоем, как показано на рис.__

149

Рис. Нанесение материала циощеткой-эндобраш на предметное стекло

•инструменты поместить в желтый контейнер для медицинских отходов класса «Б»

•осторожно извлеките зеркало и положите в желтый пакет для медицинских отходов класса «Б»

•допишите в направление клинический диагноз

•сделайте запись в амбулаторную карту (историю болезни пациентки) и журнал забора материала

Осмотр молочных желез

Показания – наличие жалоб у женщины на отклонения в сотоянии молочных желез или надичие дискоморта или боли; диагностика предраковых и злокачественных процессов женских половых органов; профилактические осмотры; оценка равзития молочных желез

Оснащение: кушетка, валик, одноразовая пеленка, смотровые одноразовые, предметное стекло, направление на цитологическое исследование, смотровая кушетка с жестким осованием; желательно присутствие медицинской сестры или другого медработника, если обследование проводит врач-мужчина (либо предложите присутствовать при обследовании кому-либо из родственников пациентки)

Условия проведения манипуляции:

•осмотр молочных желез проводится в смотровом кабинете при комнатной температуре при хорошем освещении

•осмотр производится в паоложении пациентки стоя (при этом свои руки пациентка закладывает за голову) и лежа (это особенно важно при лактации и при больших размерах молочных желез);

150