Коммуникация врача и пациента

самыебольшиекладбищафранцузскойстолицы — невинноубиенныхмладенцев, Сен-Рок, Сент-Эсташ, Сент-ИнносаниСен-Сюль- пис. Тогда же была создана специальная королевская комиссия,

взадачи которой входили: сбор информации об эпидемиях; обработкаисопоставлениефактов, регистрацияиспользуемыхсредств для лечения эпидемических заболеваний и организация исследований; контрользадействиямиврачейипредписаниелучшихметодовлечения. В1778 г. комиссиябылапреобразованавМедицинскоеОбщество, цельюкоторогостало«объединениефранцузской ииностранноймедицинысцельюполезнойпереписки, сборразрозненныхнаблюдений, ихсохранение, сопоставлениеи, вособенности, — исследованиепричинболезнейнарода, подсчетрецидивов, установление наиболее эффективных снадобий». В Великобританиипослецелойсерииэпидемийтифа, холерыивозвратноготифа

впромышленных центрах в 1840-е гг. были созданы Общество оздоровления городов и Главное управление по охране здоровья, виднейшими деятелями которого стали санитарные врачи (Дж. Саймон, Э. Чедвик и др.), учреждены должности фабричных врачейдлянаблюдениязасостояниемздоровьянаемныхработников, смертностьизаболеваемостькоторыхбылапотемвременамужасающей(кпримеру, вМанчестерепостатистике, собраннойв1840 г.,

впролетарских кварталах 57% новорожденных не имели шансов достичьтрехлетнеговозраста, асредняяпродолжительностьжизнипредставителярабочегоклассасоставляла17 лет).

Подвлиянием«теориивоздуха» былиразработаныпроектыреконструкцииевропейскихгородов, пионеромкоторыхсталв1850- 1860-егг. Париж, имевшийтогдасамыйвысокийпоказательсмертности в стране и подверженный опустошительным эпидемиям (в 1831 г. эпидемия холеры унесла жизни 18,4 тыс. чел.). Реконструкция обошлась в фантастическую по тем временам сумму — 50 млн франков, но привела к тому, что город стал образцом для подражания: водопровод, эффективная канализация, внутригородские рельсовые дороги, централизованные рынки, газопровод иуличноеосвещение, паркииобщественныескверыпреобразили облик французскойстолицы, вызывая восхищение у иностранцев и став предметом поклонения зарубежных архитекторов. Особую гордость парижан вызывала именно канализация, и во время

81

Всемирной выставки 1867 г. гостей столицы возили с экскурсия- мипотуннелямдлясливадождевойводы(хотяещев1870-егг. содержимое канализационной системы по-прежнему сбрасывалось вСену, амимопригородовКлишииСен-Дениежедневнопроплы- валодо450 тонннечистот).

Открытие бактерий, а затем инфекционных вирусов вызвало революционные перемены в представлениях о происхождении болезней, породив новые практики вакцинации, профилактики

илечения. Отныне лечение стало трактоваться в контексте борьбы с возбудителями болезней, которые, согласно определению Всемирной организации здравоохранения, возникают в ответ на действие патогенных факторов и проявляют себя как нарушениянормальнойжизнедеятельности, работоспособности, продолжительности жизни организма и его способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременной активизации защитно-компенсаторно-приспосо- бительных реакций и механизмов. Оборотной стороной «борьбы с болезнями» стал процесс их «антропологизации» (нередки утверждения, чточеловек, несоблюдаямедицинскиетребования по профилактике и предупреждению болезней, своим поведением сам провоцирует их развитие) при игнорировании социальных и политико-экономических факторов, создающих условия для распространения и воспроизводства болезней в данном социуме. Следствием такого процесса стало господство редукционистского подхода (сведения сложного к простому, а целого к свойствамчастей) визученииболезнейсихидентификациейвкачестве отдельных «нозологических единиц» на основе утвержденной номенклатуры при соответствующей узкой специализации медицинскойпрактики. Приэтомвнеполязрения, какправило, оказывается феномен синдемии («совокупности эпидемий»), когда под воздействием целого ряда социальных факторов (бедность и социальнаядискриминация, антисанитарныеусловияпроживания, дороговизнаилинедоступностькачественноймедицинскойпомощи, отсутствие или формальность профилактики и диагностики

идр.) уиндивидавозникаеттакоепереплетениеразличныхболезней, при которой каждая из них характеризуется более интенсивнымпротеканиемилетальностью.

82

Тем не менее результатом эволюции трех манипулятивных телесных практик в контексте коммуникативного взаимодействия стало оформление образа врача, с одной стороны, направляющего поведение и контролирующего мысли пациента, а с другой — ведущегонепрестанную«борьбу» свнешнимиивнутренними «врагами», осаждающими его тело. В результате пациент воспринимается не как одушевленное начало, а как пассивный, инертный предмет (своеобразная «вещь-в-себе»), являющийся показателемсимптомовтогоилииногозаболевания; какбиологическоетело — объектвоздействия, отделенныйотразумаивсего нетелесного. Восновужекоммуникативноговзаимодействиявди- аде«врач-пациент» легли сугубопрагматическиезадачи — выявить симптомы и определить эффективные средства, способные победитьболезнь. Личностныеособенностипациентакакой-либо существеннойролиздесьнеиграют. Внезависимостиотпричины происхожденияболезни(злойдух, демон, миазмы, бактерииили вирусы) риторика взаимодействий с больным человеком всегда выражаетсяв«милитаристской» терминологии.

ВтожевремяужевовторойполовинеXVIII в. раздавалисьголоса в пользу «очеловечивания» врачебной практики: например, популярный парижский врач Г.-Ф. Дю Лоран рекомендовал своимбольнымсмешныесказки, веселыекомпании, легкоеичистое вино, приятные запахи и цвета (красный, зеленый, желтый, белый), а если не помогало — советовал прибегнуть к «радикальнымсредствам» исправлениявродеплетейилитюрьмы, которые должныбыливызвать«моральныйпереворот» ворганизме.

Примечателен в этом отношении «диалог» врача и пациента, представленныйвфильмеМ. Захарова«Формулалюбви» (1984):

«— Коли доктор сыт, так и больному легче. [Ипохондрией мается...] Ипохондрия есть жестокое любострастие, которое содержитдухвнепрерывномпечальномположении. Тутмедициназнаетразныесредства, лучшееизкоторыхисамоебезвредное — беседа. Слово лечит, разговор мысли отгоняет. Хотите беседовать, сударь?

—Очём?

—Очёмприкажете. Овойнестурками, опревратностяхклимата или, кпримеру, ографеКалиостро…»

83

Здесь надо заметить, что внедрение на рубеже XVIII-XIX вв. практикилечениянадомупривелокпоявлениювпрактическоймедицине образа участкового врача, вызвавшего полемику вокруг его основногопредназначенияифункций. Вцеломжелечениенадому

вто время представлялось в качестве некой «панацеи», способной

вбудущемэффективнопротивостоятьиисцелятьбольныхотвсевозможныхтелесныхилидушевныхнедугов. Так, утверждая, что«госпиталь порождает болезни», врачи-прожектеры эпохи Просвещения искренне полагали, что общество, избавленное от удушающей властибольниц-изоляторов, вздохнеттогдасвободно, обретяновые средства для собственного самосовершенствования. Неслучайно, кпримеру, французскийврач-романтикифантазерФрансуаЛанфе- нас(1754-1799), убежденныйвсоциальнойприродепроисхождения болезней, когда «раздражительная гордость [богачей], их горькая досада, ихзлоупотребленияиэксцессы, презрениевсехпринципов делаютихжертвамивсехвидовнедуга; ктомужеихлицапокрываютсяморщинами, волосыседеют, ихкосятпреждевременныеболезни», абеднякипринуждены«совершеннонезаботитьсяобумножениисемьиилилишьгрустнозачинатьслабыхинесчастныхсуществ» [196, с. 66], утверждал, чтоглавнаязадачамедицины — политическая, иборьбапротивболезнейдолжнаначинатьсякаквойнапротив плохогоправительства. Человекжеможетбытьполностьюиокончательновылечен, еслисначалаонбудетосвобожден. Когдаисчезнет неравенство, тиранияирабствоивоцаритсясогласие, передврачом появитсяуникальнаямиссия — даватьзаконодателюигражданину советы, какпривестивравновесиедушуитело.

Именно лечение на дому представлялось идеальным, дающим, помнениюД. деНемура, «тройнуювыгоду»: 1) выгодуэкономическую (сокращались средства на содержание больных в больницах); 2) выгодуэмоциональную(недействовалфакторрасстояниямежду близкимилюдьми, ибольнойнепереставалбытьобъектомпостоянногосочувствияисострадания); 3) выгодумедицинскую(домабольнойполучалнаиболеетщательныйуходибылизбавленотразрушительноговоздействия«госпитальногосиндрома», когдалицезрение чужихстраданийисмертейвбольницеугнетающевлияетнасостояние психики больного, вызывая в нем новые заболевания, каких прежденебыло) [193, с. 410]. Болеетого, лечениенадомусоздавало

84

уникальнуюатмосферу«субъект-субъектного» доверительноговза- имодействияврамкахдиады«врач-пациент». Врачпредставалздесь

вобразеближайшегосоветчика, хорошознающегосвоегопациента и глубоко ему сочувствующего, учитывающего в техниках лечения еголичностные, «нетелесные» особенности, апациент, находящийсявкомфортнойиблизкойегосердцуобстановке, мограскрытьпередврачомсвоюдушу, становясьнепросто«ходячимэкспонатом», демонстрирующим собой определенный набор симптомов («нозологических единиц»), а активным началом, стремящимся к выздоровлению и делящимся с врачом собственным восприятием болезни — «опытом страдающего» — для определения оптимальных путейисцеления.

По мнению «врачей-романтиков», такая расстановка акцентов

вконструкте взаимодействий врача и пациента позволит в конечном итоге отказаться от рационалистического и прагматического восприятия болезни как результата «поломки» разумного механизма, обративвниманиенаеевосприятиечеловекомкакличностного несчастья. Человеквтакомслучаепревратитсяв«мыслящеетело», являющеесобой совокупность естественных, сверхъестественных, социокультурных и пространственных отношений, а сама болезнь будетвосприниматьсякакособыйбиосоциальныйфеномен, возникающий в процессе сочетания и пересечения трех «тел»: 1) биологического(болезнь — индивидуальнаяпатология); 2) социального (болезнь — социальная патология); 3) политического (болезнь — проявлениевластныхотношенийисоциальнойдискриминации).

Показательными в этом плане могут служить рассуждения врача СабародеЛ’Аверньера(1735-1795), видевшеговсвященникахиврачах естественных носителей двух основных миссий — утешения душиоблегчениятелесныхстраданий: «Душанедолжнарассматриватьсяотдельноотодушевленноготела, иесливерховныеслужители священного престола почитаются и чувствуют со стороны государства надлежащее уважение, необходимо, чтобы те, кто занимается вашим здоровьем, также получали содержание, достаточное длятого, чтобыбытьсытымииоказыватьвампомощь. Они — ан- гелы-хранители целостности ваших способностей и ваших чувств» [196, с. 65]. Темсамымфункцииврачаисвященникамтождественнывсвоейсоциальности, иармиисвященников, которыезаботились

85

оспасениидуши, должнасоответствоватьтакаяжеармияврачей, которыебудутзаниматьсятелеснымздоровьем.

Иноедело, чтожестокиереалиибуржуазногообщества, превратившие свободу для большинства населения в свободу наниматься, забесценокпродаваясвоюрабочуюсилу, ателоиндивида — вобъ- екткупли-продажи(«здоровоетело» вынужденопродаватьсебядля удовлетворенияжизненныхпотребностей, а«больноетело» — приобретатьсредствадлясобственногоисцеленияили, вхудшемслучае, продлениястраданий), поставиливрачейвситуациювынужденного выбора: либо стать верными апологетами правящих режимов, возлагаянасвоихпациентовответственностьивинузаихнедуги, либо бороться за изменение условий жизни, воспринимая болезни в совокупностифакторов, ихпорождающих(показательно, чтоименно врачивXIX в. сталиоднимиизродоначальниковсоциальнойгигиеныиморальнойстатистики).

Здоровье, по определению Всемирной организации здравоохранения, являет собой не просто отсутствие болезни, но состояние полного физического, душевного и социального благополучия, однако сам феномен благополучия здесь становится понятием относительным: кпримеру, «дикарюизлюдоедскогоплеменимумба-ю- мба», знавшему, поопределениюИ. ИльфаиЕ. Петрова, 300 слов, дляощущенияполнейшегофизическогоидушевногоблагополучия будетдостаточнопищиипещеры. Темсамымздоровье — понятие не абсолютное, оно в первую очередь характеризует особенности доступакматериальныминематериальнымблагам, присущиеконкретному обществу, а, по мнению С. Кельмана (1978), сам феномен благополучия человека предполагает возможность сочетания (либо — противопоставления) двух его восприятий: 1) объектив- но-прагматического (функциональное здоровье, олицетворяющее собой способность человека исполнять свои социальные роли там, где от него требуется производительный труд и умение извлекать выгоду) и 2) субъективно-личностного (эмпирическое здоровье, заключающееся в свободе от болезни и способностях к развитию, самораскрытию и преодолению отчуждающих социальных обстоятельств) [131, с. 12]. Врезультатеврач, будучивовлеченныйвконтексткоммуникативноговзаимодействияспациентом, опятьжеоказываетсявситуациинелегкоговыбора.

86

ГЛАВА 2.

ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ ИЗУЧЕНИЯ КОММУНИКАЦИИ ПО ПОВОДУ ЗДОРОВЬЯ

2.1. Феномен здоровья в социологии и социальных науках:Проблемы интерпретации и концепции общественных отношений по поводу здоровья

Коммуникация по поводу здоровья («health communication») как прикладная область исследований стала развиваться в 1960- 1970-е гг. после выхода ряда публикаций, посвященных значению коммуникативного аспекта в социальном взаимодействии по поводу здоровья и болезни [241; 265; 316]. Внимание западных исследователей к этой теме возникло неслучайно. Во-первых, это было связано с проблемами качества оказания медицинской помощи: исследованияпоказывают, чтопациентчувствуетсебялучше, если проходитлечениеуврача, обладающегохорошимикоммуникативными навыками. Обратное следствие имеет неэффективное общение со стороны врача: пациенты не следуют его рекомендациям исоветам, несправляютсяспсихологическимипоследствиямисвоей болезни и отстраняются от системы здравоохранения, стараясь с ней не взаимодействовать [219]. Во-вторых, в настоящее время большое количество смертей связано с предотвратимыми поведенческими и социальными факторами, такими как курение, злоупотреблениеалкоголем, несбалансированноепитание, недостаточная физическаяактивностьидр., всвязисчемпроблемаэффективных способов информирования населения по важнейшим аспектам сохраненияздоровьяявляетсяактуальной.

В отечественной научной литературе термин «коммуникация поповодуздоровья» впервыевстречаетсявмонографииЕ.В. Дмитриевой«Социологияздоровья: Методологическиеподходыикоммуникационныепрограммы» [67]. ВсвоемдиссертационномисследованииЕ.В. Дмитриевадаетследующееопределениеданномупонятию: «Коммуникация по поводу здоровья — это разновидность взаимодействия между людьми, содержанием которого является здоровье» [68].

87

Американская исследовательница Р. Шиаво понимает коммуникацию по поводу здоровья иначе. По ее мнению, это понятие предполагаетмеждисциплинарныйподходиконсолидациюусилий специалистов различного профиля и уровня в организации и проведениимероприятий, направленныхнапозитивноеизменениеотношения к здоровью среди широких слоев общественности [295]. Такимобразом, коммуникацияпоповодуздоровьяимеетнесколько основных акцентов, в зависимости от уровня осуществления коммуникации — начиная с межличностного общения и заканчивая социетальнымуровнем. Уровниимоделикоммуникациипоповоду здоровья будут рассмотрены нами позднее, а вначале необходимо обратитьсякизучениюосновногодляданнойсистемыкоммуникацийпонятия«здоровье».

Надо отметить, что трактовка данного понятия представляет сложности не только в повседневной жизни, но и в науке. Определение феномена здоровья требует междисциплинарного и полипарадигмального подхода. Несмотря на то, что здоровье изучается врамкахразличныхнаук(медицина, философия, психология, социология, антропология и пр.), зачастую в рамках каждой отдельной дисциплиныилитеорииврамкахдисциплиныздоровьетрактуется по-разному. В связи с этим следует остановиться на тех факторах, которыевлияютнаинтерпретациюуказанногопонятия, инаанализеосновныхконцепций, описывающихотношения, складывающиесявобществепоповодуздоровья.

Здоровьекакважноеусловиеполноценногосуществованиячеловекаявляетсяобъектомпристальноговниманиявтечениедостаточного продолжительного отрезка исторического времени, начиная ещесантичнойираннехристианскойэпохи, когдабылиопределены основныесмыслы, вкладываемыевэтопонятие[48]:

здоровье — отсутствиеболезни;

здоровье — гармония, порядок, баланс;

здоровье — благо;

здоровье — счастьеиудовольствиесуществования;

здоровье — единениечеловекаибога.

Так, размышленияоздоровьекакопротивоположностиболезни или обееотсутствии встречаютсяещевдревнеегипетскихрукописяхвременфараонаЭхнатона(сер. XIV в. дон.э.), возвеличившего

88

врачейдо уровня жрецов. Боль, болезни, травмы, душевныестраданияипр. — вотосновныеступенивподземноецарствоОсириса. Здоровьежепривлекаетксебевниманиеименновситуацииугрозы егопотери.

Вдревнегреческой истории большую роль сыграла эпидемия неведомойболезнивАфинах(430-427 гг. дон.э.), спорыокоторой продолжаются до сих пор: высказывались различные мнения — отбубоннойчумы, сибирскойязвы, тифаиличернойоспыдоэрготизма, кориидажетуляремии. Какбытамнибыло, эпидемиявызвала не только резкое сокращение численности граждан-афинян, что

вконечном итоге привело к сокрушительному поражению в Пелопоннесской войне (431-404 гг. до н.э.), но и серьезные социальные потрясения, обрушившие традиционные истины и демократическиеценностиивызвавшиерасколвобществе. Кпримеру, Фукидид (ок. 460 — ок. 400 гг.), считающийсяоднимизотцов-основателей исторической науки, свидетельствовал о распространении слухов о «чужаках» (спартанцах), отравлявших колодцы, о нигилистических настроениях, охвативших сограждан, подвергших поруганиютрадиции, религиюизаконы, оразвитииоргиастическихкультовифилософскогоскептицизма[129].

Втожевремяименноэпидемиясталаблагоприятнойпочвойдля возникновенияинтересаквопросамприродыпроисхожденияздоровьяиболезнейиусловий, нанихвлияющих. Так, сталаразвиваться храмоваямедицина, нашедшаявоплощениевкультеАсклепияирекомендовавшаяпациентамразличныеформыукрепляющихупражнений, очистительные процедуры и «инкубацию» (целительный сон в стенах храма бога Асклепия). Выдающийся врач Гиппократ, утверждая, чтолучшимврачевателемявляетсясамаприрода, создал учениеовлиянииокружающейсредыиусловийжизниназдоровье, соединив медицинскую практику с философскими рационалистическими концепциями, в частности, с аристотелевской традицией восприятияболезнииздоровьякакпереходящихсвойствилисостоянийорганизмаисучениемочетырехэлементах[203]. Гиппократикитрактовалиболезнькакследствиедисбалансажизненныхсоков, ставязадачейдобиватьсяравновесияпосредствомправильноорганизованнойдиеты. Впоследствииэтоучениебылоусовершенство- ванодревнеримскимврачом-систематизатороммедициныГаленом,

89

полагавшим, чтовосновеуспешностилечениялежитсочетаниедиеты и лекарств. Тем самым, можно отметить, что уже в древности внимание уделялось не только здоровью организма как физическоготела, ноиздоровьюдуховному(нравственности, расположению духа).

Развитие таких мировых религий, как христианство и ислам, повлияло на трансформацию представлений о здоровье, сосредоточивших внимание не столько на здоровье, сколько на причинах происхождения болезней. Упадок европейской цивилизации в период раннего Средневековья (V — рубеж XI/XII вв.) вызвал угнетающее воздействие на состояние врачебной медицины: услугами врачей, использующих наследие античного медицинского знания, могли воспользоваться лишь немногочисленные знатные люди, жившиепопреимуществувгородахИталии[11, с. 6-7].

КсеверужеотАльпизнатныеособыипростонародьепользовались услугами колдунов и святых. В народных представлениях господствовали магические объяснения болезней, а представители духовенства утверждали новую концепцию их возникновения, согласно которой большинство болезней, не имевших внешней причины, таковыми не считались, а трактовались как кара Господа загрехи. Показательнымивэтомслучаемогутбытьчудесаисцеления Иисусом Христом «одержимых демонами», представленные

вЕвангелияхиставшиеосновойдлярожденияновогоискусства — экзорцизма(изгнаниябесовизтелачеловека).

Болеетого, вслучаевозникновенияболезничеловек, необладающийкомпетентностьюввопросахздоровья, обращалсякеемагическомуобъяснению. Кпримеру, впериодфеодальнойраздробленностиинестабильностицентральнойвластивоФранциихарактернационального бедствия приобрела болезнь под названием «скрофулез», или золотуха (как правило, туберкулезного происхождения), особымдаром«лечения» которой, какутверждаланароднаямолва, обладали короли, что содействовало утверждению их особой роли

вправеобладаниявластью[129, с. 42]. Такойпримернаглядноиллюстрирует как роль грамотности населения в вопросах здоровья, такизначениемедицинскогознаниявустановлениистатусанормы ипатологии. Неграмотноенаселение, неосознающеесобственной ответственностизасостояниесобственногоздоровья, являетсябла-

90