Коммуникация врача и пациента

ЦентральнаятемауМ. Фуко — темазнания-власти. Постепенно, углубляясь в изучение таинств болезни и жизни как феномена, успехи медицинского знания способствуют его трансформации

вэкспертноезнание. Экспертноезнаниеспособствуетосуществлениюфункцийконтролявобществезажизньюлюдей. М. Фукопроводит аналогию между профессией врача и клиром: медицинская профессия обладает властью над здоровьем и телом человека подобно власти клириков над душами. Учитывая моральную нищету современногообщества, отсутствиезаботыоспасениидушиипереориентациянафизическиймириповседневность, этоутверждение соотноситсясреалиямисовременнойжизни.

В«Рождении клиники» М. Фуко иллюстрирует процесс обособления медицинской профессии от общества. Медицинская профессия становится закрытой: создание экспертного сообщества, ответственного за нормативные регулирования медицинской деятельности, контроль за подготовкой кадров, запрет на свободное занятиеврачеванием. Властьявляетсяограниченнымресурсом, соответственно, доступкнеймогутиметьнемногие; статусжеключевойдисциплинынаглобальномуровнеприобретаетбиомедицина.

М. Фуко критикует позицию сторонника теории конфликта И. Илличапоотношениюкмедицине, которуютотизложилвработе«МедицинскаяНемезида: экспроприацияздоровья» (1975) [259]. И. Иллич пришел к выводу о неэффективности здравоохранения

вборьбесзаболеваниями. Здоровьенаселенияопределяют, прежде всего, пища, вода, воздух вместе с уровнем социально-политиче- ского равенства и социокультурными механизмами, которые обеспечивают стабильность общества. Медицина приносит больше вреда, чем пользы. И. Иллич выделяет три уровня угроз, которые представляетмедицина:

1. Большое количество побочных эффектов в медицине, в первуюочередьсвязанныесразличнымитипамиятрогений.

2. Укрепление медицинскими специалистами имиджа болезни

вобществе.

3.Разрушениемедицинскимивмешательствамипотенциалаорганизмачеловекавборьбесболезнями.

М. Фуко пишет, что ошибки в медицине есть и будут всегда, на опыте ошибок основывается развитие медицинского знания.

111

Медицинский опыт во многом является экспериментальным. Болеетого, вмедициневсегдаприсутствуетчеловеческийфактор, порождающийошибкивдиагностикеилечении. Решающимаргументом в критике И. Иллича, высказанной М. Фуко, является то, что любоедругоеальтернативноедвижение, вчастности, предлагаемая И. Илличем демедикализация, так или иначе будет основываться на достигнутом к настоящему времени медицинском знании [242]. Основыпитания, образажизни, гигиеническиепостулаты, касающиесяусловийжизниитруда, — всеэтоявляетсядостижениямимедицины. Исэтихпозицийантимедицинаявляетсяпарадоксом.

Продолжая мысль М. Фуко, можно предположить о назревшей вобщественеобходимостинестольковотказеотмедицины, сколько в ее смягчении, гуманизации. В качестве примера можно обратиться к таким феноменам, как беременность и роды. Сторонники феминисткойтеории(Д. Люптон[272], К. Риссман[289], Д. Вортс иБ. Фокс[243]) обращалисвоюкритикунафактперемещенияродов издомашнейобстановкивбольничнуюпалату, отчуждениеженщины от процесса деторождения и усиливающуюся власть медицинскихпрофессионалов. Однаковпринятойв1998 г. концепцииВОЗ «ЗдоровьедлявсехвХХІв.» обозначаютсяпринципыорганизации эффективнойперинатальнойпомощи, основнымиизкоторыхявляются физиологическое ведение родов с минимальным вмешательством, демедикализация родов, семейно-ориентированные (партнерские) роды, поощрениегрудноговскармливания[34, с. 23]. Как отмечает американский антрополог Р. Дэвис-Флойд, в акушерстве наблюдаетсяпереориентациянагуманистическуюмодель[231].

В одной из своих лекций, посвященной анализу ситуации социального кризиса современной медицины, М. Фуко рассуждает о политической экономии медицины. Если ранее экономической функцией медицины в обществе было поддержание воспроизводства рабочей силы, то в настоящее время экономический потенциалмедицинывозрастает. Кподдержаниювоспроизводстварабочей силы добавляется еще и производство блага, выраженного в виде здоровья. Здоровье становится объектом потребления, который предлагаютфармацевтическиекомпанииимедицинскиеспециалисты. Здоровьеприобретаетэкономическуюирыночнуюстоимость. Таким образом, человеческое тело дважды было выведено на ры-

112

нок: сначалалюдипродавалисвоюработоспособность, теперь, черезпосредников, онистараютсякупитьздоровье. ПриэтомМ. Фуко проводитаналогиюмеждуростомуровняжизнииуровняздоровья. Уровеньжизниопределяетсяпоиндексупотребительскогоповедения. Еслиростпотребленияприводиткувеличениюуровняжизни, торостмедицинскогопотреблениянепропорционаленулучшению уровня жизни. Как пишет М. Фуко, «экономисты проводили исследования, демонстрирующие данный эффект. Например, Ч. Левинсон в 1964 г. при изучении производства здоровья показал, что увеличение потребления медицинских услуг на 1% привело к снижениюуровнясмертностина0,1%. Этоотклонениеможноназвать нормальным, но эффективности это не подтверждает». Куда более эффективнымиявляютсяфакторы, связанныесобразованиемидоходомсемьи, самосохранительнымповедением.

Учитывая прибыльность фармацевтического бизнеса в настоящеевремя, М. Фукоприходитквыводуотом, чтоврачипревращаются в банальных посредников между «производителем здоровья» и конечным потребителем — пациентом. Фармаколизация приводитмедицинуккризису.

Таким образом, социальные отношения, возникающие в обществепоповодуздоровья, имеютярковыраженнуюспецифику— как историческую, такисоциокультурную. Здоровье — этофундаментальная ценность как на индивидуальном уровне, так и на уровне институтов, групп и индивидов. Именно поэтому познание здоровья и условий его сохранения издавна заботит человечество. Интерпретация ценности здоровья, описание его функциональных характеристик различается на уровне парадигмального социологического анализа: в структурном функционализме приоритет отдается функциональному распределению ролей врача и пациента; сторонники теории конфликта указывают на зависимость здоровья отраспределенияматериальныхресурсоввобществеисоциальный контроль, осуществляемыймедицинскимипрофессионаламивобществе; в рамках интеракционизма внимание уделяется переживаниямиидентичностичеловека, столкнувшегосясситуациейпотери здоровья; феноменология указывает на культурные особенности восприятия феноменов здоровья и болезни в повседневной жизни; постструктурализм позволяет обозначить причины конфликта

113

междупотребителемипроизводителеммедицинскихуслугинайти выходизсложившейсяситуации.

Изучение различных аспектов человеческих взаимоотношений по поводу здоровья и болезни помогает нам понять, что у каждого из участников есть свои определенные ожидания и потребности. При этом на фоне кризиса медицины, возникшего в результате пересечения двух противоположных тенденций — технократизации какобъективнойпотребностимедицинскойотраслиигуманизации как потребности потребителей медицинских услуг, — в современном обществе, отличающемся плюрализмом мнений, богатством информации и схем интерпретаций, остро стоит вопрос доверия. Довериенетолькомедицинскимпрофессионалам, ноисамомусоциальномуинститутумедицины.

Развитие информационно-коммуникационных технологий, и, в частности, интернета, увеличивающаяся скорость передачи информациимогутсоздатьдополнительныетрудностивпреодолении сложившегосякризисадоверия.

2.2. Уровни и модели коммуникации по поводу здоровья: теоретический аспект

На наш взгляд, изучение коммуникации по поводу здоровья невозможно без обращения к самой специфике коммуникационного процесса. В первом приближении под коммуникацией понимается процесс передачи сообщения (информации) от одной системы к другой. В большинстве случаев коммуникация между людьми осуществляется посредством языка, письменной или устной речи. Но невербальная коммуникация также играет значительную роль во взаимоотношениях между людьми. Поза, интонация, внешний вид – все это обладает коммуникативным потенциалом. На самом простом уровне для осуществления коммуникации требуются отправитель, сообщение, получательиканалсвязи(способпередачи). АмериканскийисследовательГ. Лассуэллпредложилклассическую линейнуюмоделькоммуникации, котораявключаетпятьосновных элементов: коммуникатор (кто передает сообщение), сообщение, каналпередачисообщения, получатель, эффектсообщения(резуль-

114

тат) [267]. Г. Лассуэлл рассматривал коммуникацию с точки зре- нияструктурно-функциональногоанализа, потомучто, поегомнению, коммуникацияестьсложныйпроцесс, выполняющийвобществе определенные функции. При этом каждый компонент модели представляетсобойопределеннуюобластькоммуникативногоанализа.

Опубликованная в 1948 г. работа Г. Лассуэлла послужила толчкомкразвитиютеориикоммуникации. Впоследствиимодели, описывающие коммуникацию, усложнялись, внимание стало уделяться шумам и помехам, искажающим передаваемые значения (шумовая модель коммуникации К. Шеннона и У. Уивера [300]), контексту, в рамках которого осуществляется процесс коммуникации (факторная модель коммуникации Г. Малетцки [274]), интерпретации сообщения получателем и обратной связи (сбалансированная модель коммуникации В. Шрамма и Ч. Осгуда [296]). Таким образом, постепенно представления о коммуникации стали отражать всю полноту и сложность данного процесса. По мнению Н. Лумана, коммуникация не должна сводиться к банальному акту передачи смыслового содержания сообщения от коммуникатора

креципиенту, таккаккоммуникацияестьконкретноепротекающее вопределенныймоментвремени, зависимоеотконтекста, событие; коммуникация – это аутоэтическая операция, позволяющая перераспределятьвобществезнаниеинезнание[270]. Н. Лумансчитал, чтокоммуникацияявляетсясамодостаточнойсистемой, способной

ксамоорганизации. Коммуникациянеявляетсяэффектомсоциальногодействияилиинтеракции, напротив, данныефеноменырождаютсяврамкахсамойкоммуникациикаксистемы.

Такимобразом, кнастоящемувременикоммуникациястановится отдельной отраслью исследований социальной действительности. Более того, в рамках каждой отдельной области человеческого бытия изучение коммуникации приобретает особое значение. Будь то коммуникация в профессиональной сфере, коммуникациямеждуродителямиидетьми, коммуникациямеждупотребителемипроизводителемит.д. Вданномслучаемыхотелибыобратитьсякизучениюспецификиосуществлениякоммуникациипоповоду здоровья. Американский исследователь Г.Л. Крепс отмечает, что большоевлияниенаразвитиетакойдисциплины, каккоммуникация

115

по поводу здоровья («health communication»), оказали психология

исоциология [266]. Значительный объем публикаций, посвященных коммуникации в сфере здоровья, принадлежит психологическимисследованиям. Выполненнаяврамкахгуманистическойпсихологии работа американских исследователей П. Вацлавика и Дж. Бивин«Прагматикачеловеческихкоммуникаций: изучениепаттернов, патологий и парадоксов взаимодействий» [40] оказала большое воздействие на развитие исследований, посвященных межличностнымвзаимодействиямикоммуникациивобластиздоровья, продемонстрировав, чтомежличностныеотношенияикоммуникациямогутиметькактерапевтический, такипатологическийэффект.

Тема коммуникации по поводу здоровья привлекла к себе внимание научного сообщества благодаря ряду появившихся в 1960- 1970-е гг. работ американских исследователей, описавших значениекоммуникациивсистемеоказаниямедицинскойпомощи: среди них можно выделить «Распространение информации о состоянии здоровья» Дж. Фельдмана (1966) [241] и «Культура и симптомы: анализжалобпациентов» И. Золя(1966) [316]. Кпримеру, И. Золя описывалвлияниекультурныхособенностейпациентовнато, каким образомонипреподносятмедицинскимработникамсвоипроблемы создоровьем. Данноеисследованиепоказалонеобходимостьвыработкимедицинскимиспециалистамиспецифическихстратегийдля общения с отдельными пациентами. Б. Корш и Б. Негрет в статье «Коммуникация между врачом и пациентом» [265] обратили вниманиенато, чтомежличностнаякоммуникациямеждуврачомипациентомимеетнепосредственноевлияниенакачествомедицинской помощи, вопрос улучшения которой имеет как академическое, так

иобщественноезначение.

Как отмечает П. Дж. Шульц [297], имеется, по меньшей мере, пять основных индикаторов, по которым можно судить об институционализации дисциплинарной области исследований: наличие журналов, посвященных исследованию в данной области; существование научной ассоциации, создание научных специальностей; учебныепрограммыподаннойдисциплине; изданиемонографийиучебныхпособий.

Коммуникациявобластиздоровья, начинаяс1990-хгг., приобретаетвСШАстатуснаучнойдисциплины: с1989г. выпускаетсяспеци-

116

ализированный журнал «Health Communication», основной целью которогоявляетсяосвещениепроблемкоммуникациимеждуразличными участниками системы здравоохранения – медицинскими работниками и пациентами, учреждениями здравоохранения и обще-

ственностью; с 1996 г. выходит «Journal of Health Communication: International Perspectives», являющийся ведущим изданием, охва-

тывающимвесьспектрвопросовпередачиинформацииикоммуникации в здравоохранении на глобальном уровне. «Journal of Health Communication…» освещает такие вопросы, как достижения в области коммуникации здоровья, новые медиа, мобильное здравоохранение, грамотность в области здоровья, социальный маркетинг, глобальное здравоохранение, биоэтика, средства массовой коммуникацииираспространениеинформациивобластиздоровья, информационныекампаниипоулучшениюздоровьянаселения.

В составе Международной ассоциации коммуникации (ICA, International Communication Association) с 1975 г. функционирует департаменткоммуникациивобластиздоровья. Внастоящеевремя издаютсяучебныепособияимонографии, посвященныетемеком-

муникации здоровья: к примеру, «Health Communication: Theory and Practice» (Gary L. Kreps and Barbara C. Thornton’s, 1984), «Health Communication: A Handbook for Health Professionals» Peter G. Northouse and Laurel L., 1984) и др. С 1995 г. в Университете Тафтса

(США, штат Массачусетс) готовят магистров по направлению «Коммуникациивобластиздравоохранения».

В Европе тема коммуникации здоровья стала оформляться в отдельную дисциплинарную область несколько позже. Так,

вВеликобритании с 2011 г. выходит специализированный журнал

«Communication & Medicine». Научные сообщества чаще пред-

ставлены в виде рабочих групп, входящих в состав более крупных ассоциаций, например, Международной ассоциации медиа и ком-

муникационных исследований (International Association for Media and Communication Research, IAMCR). Европейская ассоциация по коммуникации в сфере здравоохранения, созданная в 2001 г., своей целью ставит объединение опыта и разработок исследователей, занимающихсявопросамиповышениякачествакоммуникации

вобластиздравоохранения. Сначала2000-хгг. врядеевропейских университетов были учреждены специализированные структуры,

117

задачамикоторыхявляетсяизучениепроблемкоммуникацииздоровья и подготовка научных кадров. Например, в Университете Кардиффа в Великобритании функционирует Центр изучения коммуникациивобластиздравоохраненияипроводятсялетниешколыдля аспирантов по данному направлению; в Нидерландах изучением информационных потребностей пациентов и отношений «врач-па- циент» занимаетсяИнститутисследованийслужбздравоохранения (NIVEL); в Швейцарии Институт коммуникации и здоровья (ICH) былоткрытприУниверситетеЛугано.

Вотечественной науке теме коммуникации в области здоровья

издравоохранения посвящено немало исследований, однако говорить об институционализации данного направления исследований всоциогуманитарномдискурсеещенеприходится. Специализированныхнаучныхпериодическихжурналов, посвященныхданному направлению, нет. Аналогичная ситуация складывается и в отношении научных ассоциаций. Коммуникация в области здоровья

издравоохранения представлена, скорее, в виде отдельных исследований, посвященныхтемамотношений«врач-пациент» ипотенциалумассовыхкоммуникацийвпрофилактическойдеятельности. Отечественные исследования в области коммуникации по поводу здоровьяпредставленыработамиотдельныхпредставителейисследовательскихкомитетовРоссийскогообществасоциологов, работающихвнаправленииизучениявопросовсоциологиимедицины, социологииздоровьяиздравоохранения, социальнойкоммуникации, социальногоучастияиинтерактивныхмасс-медиа.

Несколько иная ситуация складывается в отношении исследовательского направления, посвященного проблемам применения ин- формационно-коммуникационных технологий в медицине. Тема средств осуществления коммуникации в медицине и здравоохранении, телемедицинских технологий набирает в последние годы популярность. Так, с2004 г. выходитспециализированныйжурнал «Врач и информационные технологии», функционируют специализированныесообщества(Российскаяассоциациятелемедицины, Ассоциация развития медицинских информационных технологий «АРМИТ»), проводятсянаучныеконференции.

Зарубежныеисследователизанимаютсяизучениемвозможностей применения интернета и информационно-коммуникационных тех-

118

нологий в медицине и здравоохранении уже более пятнадцати лет.

В1999 г. былоснован«Journal of Medical Internet Research» (JMIR) –

международный научный журнал по всем аспектам научных исследований, информации и коммуникации в области здравоохранения

спомощью интернета и связанных с ним технологий. В журнале публикуются статьи по различным аспектам медицинского применения интернета (телемедицина, телеэпидемиология и телепрофилактика, здравоохранение, интернет-обучение врачей и пациентов ит.д.) [172], освещаютсявозникающиеприэтомэтические, юридические, психологическиеисоциальныевопросы. С2008г. присодействииданногожурналапроводятсяежегодныенаучныеконференции

«Medicine 2.0».

Основныеуровнианализакоммуникациивданнойсфересостоят измежличностного, группового, организационногоисоциального. Межличностныйуровенькоммуникации– этовзаимодействие, при котором происходит обмен между отдельными участниками. Это обмен информацией между врачом и врачом, врачом и пациентом, пациентом и пациентом и т.д. Как отмечает британская исследовательница Д. Берри, межличностная коммуникация может быть односторонней и двусторонней [219, p. 25]. В первом случае сообщение передается получателю без возможности осуществления обратной связи, а двусторонняя связь включает взаимодействие

сдвухсторонивозможностьсовместногоуправленияпотокомкоммуникации. Односторонняя и двусторонняя коммуникация имеет отношение к понятию власти. Как правило, в односторонней коммуникациибольшейвластьюобладаетотправитель. Однако, какотмечаютС. ВиндалиБ. Зигнитцер[314], некоторыеразновидности двусторонней коммуникации могут обладать иллюзией партнерства. Вособенностиэтокасаетсякоммуникациивмедицинскихучреждениях, когдаврачобладаетдоминирующимположениемпоотношению к пациенту. Межличностная коммуникация может быть опосредованной и непосредственной. Непосредственная – это общение лицом к лицу. Опосредованная коммуникация осуществляетсячерезопределенныеканалы, например, почту, телефонилиинтернет. Впоследнеевремяособуюактуальностьприобретаетобщениечерезинтернет, приэтоммежличностнаякоммуникацияможет осуществлятьсякакнавербальном, такинаневербальномуровнях.

119

Коммуникациянагрупповомуровнерассматриваетсякакпроцесс обменаинформациейвнутриопределеннойгруппыдлярешенияпроблем, связанныхсоздоровьем. Вкачествеиллюстрациимогутвыступатьгруппыподдержки – сообществабольных, консилиумыврачей, семья пациента. Коммуникация по поводу здоровья на групповом уровнеобеспечиваетподдержку, сотрудничество, чувствоидентичности, способствуя повышению эффективности работы. Так, в учрежденияхздравоохранениямногиефункции, которыераньшебыли задачейодногочеловека, решаютсявгруппе, например, бригадынеотложной помощи. От любой другой социальной общности группу отличает распределение обязанностей, взаимозависимость, наличиеопределенныхролейиобщаяцельдеятельности.

Организационный уровень коммуникации предполагает обмен информацией между различными уровнями системы здравоохранения. Наорганизационномуровнеосуществляетсяподготовкамедицинскихкадров, организацияработыучрежденийсистемыздравоохранения. Насоциальномуровнекоммуникацииосуществляется распространение медико-санитарной информации среди широкихслоевнаселения. Чащевсегоосновнымпосыломкоммуникации наданномуровнеявляетсясохранениездоровьянаселения. Информация передается при помощи соответствующих средств массовой коммуникации (телевидение, печать, интернет). Как правило, массоваякоммуникацияпредставляетодностороннийпроцесс, где сообщение передается от отправителя к получателю. Однако в настоящее время широкое распространение компьютерной техники иинтернетадаетвозможностьосуществленияинтерактивнойсвязи. Успехкомпаниймассовыхкоммуникацийвсферездравоохранения заключаетсявдостиженииопределенныхцелей. Целямичащевсего являются: повышениесанитарнойграмотностинаселенияикорректировкаобразажизни(например, призывкотказуоттабакокурения, правильномупитанию, использованиюремнейбезопасностиипр.).

Коммуникация может осуществляться через различные каналы. Первичным звеном и традиционной формой является непосредственноеобщениелицомклицу – междуврачомипациентом, медицинскимиработниками, пациентомиродственникамиидр. При этом именно данный вид общения чаще всего находится в центре внимания исследователей. Далее можно назвать уже названную

120