Коммуникация врача и пациента
.pdfзаместив их частично офисами врачей общей практики. Учитывая практически полное отсутствие институциональной мотивации уврачейработатьнаселе, ожидатьоткрытия«офисов» трудно.
Представленная картина указывает на существенный разрыв вдоступностиикачествемедицинскихуслугдлягородскогоисельского населения России, усиление социального неравенства. Внутри городского населения также есть дифференциация — мегаполисынапорядоклучшеоснащеныоборудованиемимедицинскими кадрами. Изменитьситуациюсобеспеченностьюкадрамивнебольших российских городах и селах пытались с помощью «сельскогомиллиона» длявыпускниковмедвузов. Нопрограмманедоказала своюэффективность. Возможныйвыход — виспользованиителемедицинских технологий. Но выявляется несколько проблем: институциональные (точка доступа, выделение времени на консультацию, удобство пользовательского программного обеспечения), кадровые(готовностьвзначениипринятиетелемедицинскихтехнологийкакчастипрофессиональнойактивности), отсутствиедостоверныхроссийскихданныховозможностяхиограниченияхиспользованияудаленногомедицинскогоконсультирования.
Представленный в публичном пространстве вариант использования телемедицины демонстрирует одну из указанных проблем. Мыуказывалинанеудовлетворенностьврачейпрограммнымобеспечением, предлагаемымнарабочемместе. Юзабилити — удобство пользователя, приводящее к эффективности, одна из составляющихкачествапрограммногопродукта. НасайтеСвердловской областной клинической больницы № 1 есть вкладка «Телемедицина» с меню: «Многоточечная ВКС» (странная аббревиатура, но означает видеоконференцсвязь), «Телеконсультации КДП» (это консультации специалистом (специалистами) консультатив- но-диагностической поликлиники ГБУЗ СО «СОКБ № 1»), «Кон- ференц-залы», «Селекторное совещание РСЦ ТМП Свердловской области и расписание ВКС». Анализ контента показывает, что при организации такой работы обеспечены все необходимые формальныепроцедуры — фиксацияходаконсультации, обмендокументами. Но юзабилити страдает — чтобы подготовить направление на телеконсультацию в ГБУЗ СО «СОКБ № 1», нужно сначала скачать файл, заполнить его в текстовом редакторе, а потом
181
запроснапроведениетелемедицинскойконсультацииотправляется по VIPNet в консультативно-диагностическую поликлинику ГБУЗ СО«СОКБ№1». ДиспетчерТМЦГБУЗСО«СОКБ№1» «регистрируетполученныйзапросвжурнале, передаетинформациюопациенте заведующему отделением консультативно-диагностической поликлиники соответствующего профиля, связывается с отделом информационных технологий для согласования времени проведения консультации (срок предоставления консультации 1-2 рабочих дня)» [179]. Включенная цитата — небольшая часть текста, который описывает процедуру получения телемедицинской консультации амбулаторных пациентов. Если представить себе реальный случай — районнаябольница, ФАП, сельскийпациент, нужнаконсультация — становитсяясно, чтопредлагаемаяпроцедура(несмотрянасоблюдениепроцедуры) неотличаетсяоперативностью(одно из преимуществ телемедицины) и простотой, а сама возможность воспользоватьсяVIPNet вызываетсомнение.
Что реально предлагается управляющими структурами, чтобы компенсироватьнизкуюдоступностьикачествомедицинскойпомощинаселе? Телефон, попреимуществу. Так, вмае2015 г. появилось сообщение, чтоМинздравРоссиипланируетсоздатьдиспетчерские, которые будут консультировать жителей отдаленных малонаселенных пунктов по оказанию как первой, так и экстренной медицинскойпомощи. Обэтомзаявилпресс-секретарьМинздраваО.О. Салагай: «Ответственными за предоставление первой (доврачебной) помощи жителям удаленных малонаселенных пунктов назначено более9 тыс. домовыххозяйств, длякоторыхужеразработаныстандартыоснащенияаптечкойвзаимопомощи. Всеонипрошлиспециальноеобучение. Посколькуутакиххозяйств, атакжеудругихжителейвозникаютмногочисленныевопросы, связанныесоказанием само- и взаимопомощи при наиболее распространенных заболеваниях, оченьважнообеспечитьсвязьдомовыххозяйствпотелефону иличерезинтернетсдиспетчерскими, которыемоглибыоперативно проконсультировать и помочь принять решение о необходимости транспортировки пациента в лечебное учреждение для оказаниямедицинскойпомощи. Такиедиспетчерскиеужеформируются попоручениюМинздраваРоссиинабазерегиональныхцентровмедициныкатастроф».
182
Для оперативного реагирования связь с диспетчерскими будет установленакакдляжителей, такидляслужбскоройиэкстренной консультативной медицинской помощи, в том числе санавиационной. Пресс-секретарь отметил, что для обеспечения бесперебойной работы диспетчерских Минкомсвязи и Минздрав России уже разработали план по доведению телекоммуникаций до самых отдаленных населенных пунктов. «Домовое хозяйство сможет связаться с диспетчерской при помощи телефона или через интернет — через Skype или любую другую аналогичную программу», — добавилСалагайиподчеркнул, чтоподобныйопытшироко используется в ряде государств, в частности Канаде и Австралии, где на территориях с низкой плотностью населения также имеются проблемы с транспортной доступностью. Как пояснил Салагай, диспетчерскиепризваныбытьлишьвспомогательныммеханизмом,
вто время как основная медицинская помощь должна оказываться
вмедучреждениях.
Ранее министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова пообещала, что в течение ближайших двух лет для сельских жителей будут организованы консультации врачей по Skype. По ее словам, в ближайшиепарулетдокаждогоФАПаидокаждогонаселенногопункта проведут оптоволокно, что позволит врачам «через Skype использовать определенные телемедицинские технологии». Как уточниламинистр, вкаждомрегионенабазецентровмедициныкатастроф создадут круглосуточную медицинскую диспетчерскую службу: «Тамврачикруглосуточнодежурятинаходятсянасвязиснаселеннымипунктамипринеобходимости, включаявсевозможностискоройпомощи, экстренно-консультативнойбригадысанавиацииитак далее» [124].
После заявлений министра в интернете прошло бурное обсуждение профессионалов-врачей. Так, врач-кардиолог из Москвы А.Д. Эрлихвысказална«ЭхоМосквы» своемнениепоповодузаявленияВ.И. Скворцовой: «Напервыйвзглядоченьзабавнопредставитьсебебабушкувпокосившейсяизбенке, гденетнигаза, ниводы, иудобстваводворе, котораяжалуетсядокторув«странномтелевизоре», гдеи чтоунееболит. Адокторделаетумноелицо идиагностирует («а поднесите-ка экран к ногам, я посмотрю, какие у вас отёки»), консультируетиназначаетлечение... Многимэтокажется
183
оченьсмешным. АвотминиструздравоохраненияРоссиинекажется. Онаискреннедумает, чтоэто — выходизситуации, когдадесяткитысячроссияннеимеютвообщеникакоймедицинскойпомощи. И мне это всё тоже не кажется смешным. …Как можно не злиться, когда взрослая умная женщина-руководитель предлагает такое. Там, гденетдорог, гдеперебоисэлектричеством, откудауехаливсе, кто мог уехать, ибо жить там невозможно, там будет специально проведенинтернетдляконсультацийсврачом. …Пользаотлечения поскайпунебольше, чемотлеченияпотелефону. Ивсяэтапольза видитсяабсолютнобессмысленной, когдапоймешь, чтопрописанныепоскайпу/телефонулекарствапациентыиззаброшенныхдеревеньнесмогутполучить. Ачтожеделать? …Решитьмедицинскую проблему, как мне кажется, можно, организовав: а) выездные медицинские бригады для периодических посещений заброшенных деревень и доставки туда лекарств по требованию; б) систему вывозалюдей, нуждающихсявсрочнойпомощи, силамисамихжителей; в) простыетелефонныеконсультациисврачомдляполучения быстрых и простых советов до очередного приезда медицинской бригады или организации вывоза заболевшего в ближайшую боль-
ницу» [209].
При обсуждении новости в социальной профессиональной сети «Врачи РФ» российские врачи были настроены скептически. Вот реплика пользователя ЕАК: «Я тоже ставлю своим пациентам диагнозы по телефону, без всякой программы. Но — важный «нюанс» — тольконауровнесимптомовипредварительные. Просторазговариваяпотелефонуспациентом, собирающимсяприйти на прием, я — да и любой врач — предварительно могу представить, что меня ждет. Но не дай бог по телефону (телевизору, скайпу, письму) кого-тодиагностироватьилечить! …То, чтовыглядит «совершенноклассически» издалиипотелефону, приуглубленном исследованииоказываетсясовсемдругим». Дилемматехнократизмаигуманизациивыглядитввариантеконсультированияпотелефонукаквозможностьоказатьпомощьвлюбойситуацииилиотказать впомощи, потомучтонетгарантиикачества.
Надо признать, что московский кардиолог предложил решения, которыевполнеукладываютсявминистерскуюконцепцию — если дополнитьвыездымедбригадвсела, отскайпахуженебудет. Прав-
184
да, само наличие оптоволокна, скайпа, информационной культуры сельчан вызывает сомнения. К тому же, получив консультацию от врача, сельчане зачастую не могут приобрести лекарства, прописанные доктором (по телефону или по скайпу). Ведь, несмотря на избыточное количество аптек (на 1450 россиян приходится по 1 аптеке), превышающее минимум в 2,5 раза этот показатель в зарубежныхстранах, всельскойместностиощущаетсяостраянехватка аптечныхучреждений, многиелекарстванедоступны[125].
Глава Минздрава заявляла о необходимости развивать телемедицину еще два года назад. В частности, была поставлена задача кконцу2013 г. установитьтелемедицинскуюсвязьведущихклиник сдругимимедучреждениями. Такаясвязьпозволитврачамврегионахконсультироватьсяпоповодусложныхслучаевсколлегамиболеевысокойквалификации, отмечаламинистр. Мывиделинапримере СОКБ № 1, что институционально такая возможность есть, однако, насколькочастоиэффективноонаиспользуется, неясно.
Еслипредставитьсебесерьезнуюпроблемусоздоровьемисельского жителя (вспомним о возрасте, уровне образования сельчан), то аптечка не поможет, ведь уровень обывательской медицинской культурыявнокрайненизкий. Самопомощьпосутипризваназаменить профессиональную помощь. И сельские жители могут быть существеннодепривированы.
Удаленныетехнологииконтактаспациентом: опытиперспективы. Вопрос о возможности и эффективности использования телемедицины для консультирования пациентов воспринимается российскимиврачаминегативно. Врачихотят«живогообщения» спациентом, не учитывая при этом совершенно различные ситуации востребованности телеконсультации. Бэкграунд медицинского профессиональногообразования, отсутствиеопытателеконсультаций, игнорированиепотребностейиизменившихсяпрактикздоровьяиболезниупациентов — всеэтоявляетсябарьеромдляиспользованияподобныхинноваций. Однакомировыеданныеуказывают на то, что практики очного и заочного консультирования пациентов сопоставимы. При острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) пациентамсодинаковойвероятностьювыпишутненужные антибиотикикакприочнойконсультации, такиприпомощителемедицины, тоестьпотелефонуилиповидеоконференции.
185
Сотрудники американского стратегического исследовательского центра RAND сравнили эффективность телемедицины и очных консультацийвтомслучае, есличеловекболенОРВИ. Ученыепроанализировали1700 обращенийпациентоввTeladoc — компанию, позволяющую получить заочную консультацию врача, и сравнили полученныеданныесинформациейоназначенииантибиотиковпри очных консультациях. Оказалось, что в обоих случаях врачи регулярноназначаютпациентамненужныеантибиотики, причемвслучае телемедицины медики чаще всего выписывают препараты широкогоспектрадействия. Согласноданным, представленнымвжурнале«JAMA Internal Medicine», околополовиныамбулаторныхрецептовнаантибиотикивыписываютсябезнеобходимости[309]. Популярностьтелемедицинырастетнесмотрянато, чтоисследований окачествезаочныхконсультацийпроводилосьмало. Авторыисследования считают, что компании, предоставляющие услуги по телемедицине, должны задуматься об улучшении качества заочных консультаций, например, реже назначать антибиотики широкого спектрабезмедицинскихпоказаний. Можнолисказатьтожеороссиянах? Различаются процедуры назначения антибиотиков — их вроссийскихаптекахможнокупитьбезрецепта. Болеетого, пословам фармацевтов и провизоров, пациенты (нет, они просто больные!) обращаются в аптеку зачастую с такими просьбами: «Плохо себячувствую, простыл, дайтекакой-нибудьантибиотик!».
ВРоссиителефонноеконсультированиепациентовуженачалось.
Вапреле 2015 г. в московской поликлинике № 175 стартовал пилотный проект, в ходе которого пациенты амбулаторного учреждениясмогутсвязатьсясосвоимучастковымтерапевтомпомобильномутелефону. «Мыофициальноутвердили, чтомобильныетелефоны будут у всех наших участковых врачей. Все номера мобильных будутвывешенынадоскеврегистратуреинакабинетахтерапевтов, и каждый пациент сможет записать номер своего участкового и позвонить ему с любым вопросом. Если врач находится на приемеинесможетответить, топозжеперезвонит», — приводятсявсообщениисловаглавноговрачаполиклиникиА.П. Тернавского[66]. По словам главврача, обеспечение около сотни участковых врачей амбулаторного центра мобильными телефонами обойдется медучреждениюнеболеечемв100 тыс. руб. Какотмечаетсявсообщении,
186
в рамках пилотного проекта в поликлинике будут работать 12 терапевтов, к каждому из которых прикреплены около 400 пожилых пациентов или тех, кто страдает одновременно тремя и более хроническимизаболеваниями. Ранеесталоизвестно, чтооценитьработу московских врачей, а также отменить визит к врачу в столичной поликлиникеможнобудетприпомощиSMS-сообщений.
Поиски эффективных вариантов удаленного консультирования активноидутвзарубежныхстранах. Так, сотрудникиОксфордского университета разработали программу, позволяющую врачу заочно поставить диагноз пациенту. В основе метода — анализ специфическихизмененийвречичеловека, которыевозникаютприразличных заболеваниях, например, болезни Паркинсона. Программа позволяет обнаружить речевые нарушения даже при коротком телефонном разговоре. В исследовании системы принимали участие здоровые добровольцы, которые вошли в контрольную группу,
атакже участники, страдающие от болезни Паркинсона. Во время выполнения эксперимента добровольцев просили выполнять простыезадания: называтьнепрерывнобукву«а» настолькодолго, насколько это возможно, или зачитывать предоставленные авторами исследования отрывки текста. Кроме того, участников попросили пройтинесложныйтестдляоценкипамяти. Затемспомощьюпрограммы ученые сопоставили голосовые записи участников из экспериментальной и контрольной групп, определив, таким образом, специфическиедляболезниПаркинсонаизменениявречи. Л. Ревари, кураторпроекта, комментирует: «Впервуюочередьпрограмма анализировалатон, динамикуречи, атакжеспособывоспроизведения различных звуков. При этом мы ввели дополнительный когнитивныйаспект — простойтестнапамять». Несмотрянато, чтотест проводилсяприучастиипациентовсболезньюПаркинсона, авторы исследования отметили, что программу можно применять для постановкидругихдиагнозов. «Вместотого, чтобыидтивполиклинику, пациентымоглибыпройтиудаленноеобследование», — считает Л. Ревари. Ожидается, что проект будет закончен летом 2015 г.,
автечениеследующегогодапрограммаможетстатьдоступнойдля врачей[257].
Есть другие варианты телеконсультирования, которые учитывают юзабилити пациента и развивают новые формы коммуникации
187
сврачом. Например, сотрудникиУниверситетаДжонаХопкинсаизучили, чтопациентыожидаютотобщенияслечащимврачом, исравнилиэтосданнымиотом, чтоженасамомделеониполучают. Оказалось, чтобольшинствоамериканцевхотелибыподдерживатьобщениесмедикамиспомощьюFacebook. «Нашеисследованиепоказало, что для многих пациентов система здравоохранения по-прежнему неготовакбудущему», — считаетсотрудникуниверситетаДж. Ли [252], поясняя, чтоиврачи, иученыерегулярнообсуждаютнеобходимостьпривлечениябольшегочислапациентов, многиеизкоторых пользуются социальными сетями. При этом медики задумываются особлюдениисубординациичаще, чемотом, чтотакоенестандартноевзаимодействиеспациентоммоглобыпринестипользу.
Авторыисследованияопросили2,5 тыс. человек, которыерегулярнопользуютсяFacebook. Изних57% сообщили, чтоониочень заинтересованы в том, чтобы использовать социальную сеть или электронную почту для общения с лечащим врачом. Кроме того, участники исследования отметили, что хотели бы иметь доступ
кмедицинскойинформации, размещеннойнавеб-ресурсахврачей. Болеетретиреспондентовсообщили, чтоониужеобщалисьсмедиками по электронной почте, а 18% участников отметили, что поддерживают связь с врачами по Facebook. Примечательно, что многие представители системы здравоохранения считают такое общение неприемлемым. По их мнению, это противоречит закону о неприкосновенностичастнойжизни, атакжеможетповлечьзасобой нарушениеэтическихпринциповврачей[268].
Приведенные данные явно указывают на поиск инновационныхрешенийподоступностиикачествумедицинскихуслугуязвимымслоямнаселения, втомчисле — вРоссии. Ноэто — организационный аспект проблемы. Есть пациент с его потребностями быстро и легко получить помощь, есть работодатель, заинтересованныйвстабильнойработесотрудников, наконец, естьврачи, готовые ижелающиеработатьвновом— цифровом— форматеинеготовые
кинновациямвсфереоказаниямедицинскихуслугнаселению. Все эти потребности по-разному и реализует электронное здравоохранение, мобильноездоровьеипрочиесовременныетермины, репрезентирующиеновыеподходыкздоровьюиболезникакобъектуврачебноготруда.
188
Здесь надо заметить, что одной из составляющих электронного здравоохраненияявляетсясравнительноновоепонятие«мобильное здравоохранение» («m-health»). Как отмечается в представленном
в2013 г. докладе о результатах второго глобального обследования
вобласти электронного здравоохранения, представленного ВОЗ, насегодняшнийденьустоявшегосяопределениямобильномуздравоохранению еще не дано, но его можно описать как врачебную практику и практику общественного здравоохранения, поддерживаемые устройствами мобильной связи, такими как мобильные телефоны, устройства для наблюдения за состоянием здоровья больных, карманные персональные компьютеры (КПК), планшетные компьютеры, ручные смарт-часы и прочие устройства беспроводнойсвязи[132].
ВсвоемотчетеВОЗопределяетследующиекатегориимобильногоздравоохранения:
взаимодействиемеждуотдельнымилицамиислужбамиздравоохранения (медицинские информационно-справочные службы, телефонныеслужбымедицинскойпомощи, бесплатныеэкстренныетелефонныеслужбы);
взаимодействие между службами здравоохранения и отдельными лицами (соблюдение режима лечения, напоминание
оприемахуврача, мобилизацияобщества, повышениеинформированностиввопросахздравоохранения);
консультации между работниками здравоохранения (мобильнаятелемедицина);
межотраслевоевзаимодействиевчрезвычайныхситуациях;
контрользасостояниемздоровьяиэпидемиологическийнадзор(мобильныеисследования(исследованиясиспользованием мобильного телефона), эпиднадзор, контроль за пациентом);
доступкинформациидляработниковздравоохранениянаместе(информационныесистемыисистемыобеспеченияпринятиярешений, картыбольных).
Американская исследовательская компания «Gartner», специализирующаяся на мировом рынке информационных технологий, вавгусте2014 г. опубликоваладанные, согласнокоторыммедицинские мобильные приложения, связанные с удаленным контролем
189
за состоянием здоровья пациента, не оправдали ожиданий их подъема к 2012 г., хотя еще пять лет назад «Gartner» делала ставку на развитие данного направления, наряду с увеличением популярностимобильногоинтернетаимобильногобанка. Внастоящеевремя «Gartner» дает отсрочку распространению мобильного монито- рингаздоровьяещенапять-десятьлет[246]. Толькочерезэтовремя, помнениюспециалистовкомпании, мобильныерешениявздравоохранениидостигнутширокогораспространенияиустойчивыхпозицийнарынке.
Наряду с мобильным мониторингом здоровья, в число не оправдавших ожиданий также вошли направления, связанные с мобильнымиперсональнымимедицинскимикартами. Однако, какотмечают исследователи, в настоящее время наметился подъем приложений, позволяющихосуществлятьперсональныйменеджментздоровья (подсчет калорий, дневники здоровья, персональный контроль параметровздоровьяипр.). Напике, помнению«Gartner», находятсямобильныеприложения, применяемыевспортеифитнесе, атакжеприложения, контролирующиевремяприемалекарствпользователя. Темсамымможноопределить, чтопопулярностьюпользуются именно индивидуальные мобильные приложения, используемые поличномужеланиюсамогочеловека(пациента). Отношениеквозможностямиспользованиямобильныхустройств, мобильнойсвязи дляукрепленияиулучшенияздоровьясочетаетсясхарактеристикой социальной мобильности профессиональной группы врачей [143], включаявозможностивнутриорганизационноймобильности[32].
Покачтонеполучаетсязаинтересоватьобоихосновныхучастниковкоммуникациипоповодуздоровья — врачаипациента. Причин наэтонесколько. Во-первых, данные, получаемыеврезультатеиндивидуальногомониторинга, непредставляютценностикакдлясистемыздравоохранениявцелом, такидляотдельногопредставителяэтойсистемы(врача). Во-вторых, врачможетснедовериемотнестись к данным индивидуального мониторинга здоровья пациента, полученногоприпомощимобильногоприложения. В-третьих, врач просто может не суметь разобраться в специфике организации мониторинга здоровья пациентов посредством мобильных устройств иприложений. Ещеоднапричинакасаетсякатегориипользователей этихресурсов. Восновномэтомолодыелюди, чейинтересксвоему
190