Коммуникация врача и пациента

нами опосредованную коммуникацию, осуществляемую через специальные средства связи – телефон, факс, почту, интернет. С развитием новых коммуникационных технологий коммуникация

вобласти здоровья, осуществляемая дистанционно, привлекает все большее внимание исследователей. Последним звеном является массовая коммуникация, осуществляемая через такие каналы, кактелевидение, радио, наружныерекламныеобъекты, интернет.

Коммуникации может осуществляться как на профессиональном, так и на непрофессиональном уровнях. Профессиональная коммуникацияосуществляетсяотлицаспециалистовсистемыздравоохранения. Непрофессиональнаякоммуникацияосуществляется от лица пациентов, их родственников, знакомых, последователей нетрадиционныхнаправлениймедицины, представителейрелигии идр. – однимсловом, всехтех, ктонеобладаетпрофессиональной компетенциейвобластиздравоохранения. Стоитотметить, чтосодержаниемкоммуникациимеждумедицинскимипрофессионалами невсегдаявляетсяздоровьеконкретногопациента. Внутрисообщества медицинских профессионалов обсуждаются характерные для отрасли темы, связанные с медициной как наукой, организационныевопросысистемыздравоохраненияипр.

Висследованиях, посвященных теме коммуникации по поводу здоровья, можновыделитьдваосновныхнаправления. Первоесвязаносанализомотраслиоказаниямедицинскойпомощи. Вданном случае анализ осуществляется на микроуровне межличностных и групповых взаимодействий в рамках лечебного учреждения. Это коммуникациямеждуврачомипациентом, врачомиродственниками пациента и т.д. Специфика данных исследований заключается

вопределениивлияниякоммуникациинаэффективностьмедицинской помощи. Второе направление исследований осуществляется

вобластиукрепленияздоровьянаселения(healthpromotion). Этомакроуровень анализа массовой коммуникации, на котором разрабатываются, внедряются и оцениваются коммуникативные программы, направленныенаулучшениездоровьянаселенияиисключение поведенческихфакторовриска.

Точкой отсчета в плане анализа коммуникации по поводу здоровья можно считать коммуникацию между врачом и пациентом. Обратимсякмоделикоммуникациипоповодуздоровья, предложенной

121

американскимиисследователямиП. иЛ. Нортхаус[280] иописывающейвзаимодействиеучастниковсистемыздравоохраненияпоповоду вопросов, касающихсяздоровья(рис. 1). Модельсодержитрядтаких факторов, какотношения, трансакциииконтекст, влияющихнавзаимодействиевмедицинскихучреждениях.

Рис. 1. Модель коммуникации по поводу здоровья

(П. Нортхаус, Л. Нортхаус)

Модельиллюстрируетчетыреосновныхтипакоммуникации, существующихврамкахучрежденияздравоохранения: «специалисты вобластиздравоохранения – специалистывобластиздравоохранения», «специалистывобластиздравоохранения– клиенты», «специалистывобластиздравоохранения – значимыедругие», «клиенты – значимыедругие». Какимедицинскиеработники, клиентыобладают специфическимиотношениями, представлениямивобластиздравоохранения, влияющими в свою очередь на то, как клиенты взаимодействуютссистемойздравоохранения. Значимыедругие – семья, друзья, коллегиидр. – такжевключеныврассматриваемуюмодель для того, чтобы показать важную роль, которую они играют в поддержкеклиентовввопросах, касающихсяздоровья.

Второй важный элемент данной схемы – это трансакции (сделки), связанные со здоровьем, которые происходят между участниками. Трансакцииносятдинамическийхарактер, характеризуются

122

наличиемобратнойсвязиимогутбытьвыраженыкакввербальной, такивневербальнойформе. Такимобразом, трансакцииносятинтерактивныйхарактер, припомощинихразличныеучастникивлияют друг на друга в процессе коммуникации, что позволяет ей развиваться.

Третий важный элемент – это условия, в которых происходит общение. Условияимеютбольшоевлияниенахарактериэффективность коммуникации между различными участниками. В качестве условий выступает пространство (очередь на прием к врачу, больничнаяпалата, госпиталь, хосписит.д.). Даннаясхемаимеетотношение к модели межличностной коммуникации, осуществляемой

вучреждении здравоохранения, соответственно, пространством выступаютименно«стеныбольницы».

Классиком гуманистического направления в американской психологии К. Роджерсом в рамках клиентоцентрированной терапии была разработана терапевтическая модель коммуникации здоровья. Помнениюавторов(C. Rogers, T. Brewin), эмпатия, уважение кклиенту, отсутствиекатегорическихвысказыванийспособствуют установлению взаимопонимания в отношениях медицинский работник – пациент. Эмпатия возникает в ходе искреннего взаимодействия, котороесопровождаетсяреальнойзаинтересованностью

вчувствах и взглядах больного. Уважение выражается пациенту навсехэтапахмежличностноговзаимодействия, приэтомегопозициянеосуждается. Конгруэнтностьподразумеваетискреннеевыражениесобственныхчувствимыслеймедицинскогоработника. Врезультате подобного отношения пациент чувствует себя комфортно, процессеговыздоровленияпротекаетболееблагоприятноибыстро. Схематичноподобныеотношенияможнопредставитьнарис. 2.

Вчислоосновныхзадачмедицинскогоработникавходятинформирование пациента, готовность дать совет. В случае, когда пациентиспуган, боленилислаб, задачаврача– поднятьегодух, вселить уверенность и воодушевить. Отмечается, что вторая цель в данноймоделикоммуникацииповажностивесомеепервой.

Модель, предложенная П. Нортхаус и Л. Нортхаус, полностью лишена эмоционального составляющего и характеризует процесс оказаниямедицинскойпомощикаксделку. Сэтимсложноспорить, таккакпациентприходитвмедицинскоеучреждениесцельюреше-

123

Рис. 2. Терапевтическая модель коммуникации по поводу здоровья

(К. Роджерс, Т. Брэйвин)

ниясвоейпроблемысоздоровьем. МодельК. РоджерсаиТ. Брэйвина, напротив, указываетназначимостьэмоциональногокомпонентавкоммуникациипоповодуздоровьямеждуврачомипациентом. Однакоситуациивзаимодействиямогутбытьобусловленыразличными детерминантами поведения участников коммуникации, средикоторыхможноназватьожиданияучастников, социальныероли

истатусы, личностные особенности участников, условия коммуникации. Дляпримераобратимсякчастномусекторумедицинской помощи. Как отмечает С.Э. Ермакова, несмотря на то, что в нашей стране существует система бесплатной медицинской помощи, россияне готовы оплачивать ряд медицинских услуг, традиционно считавшихся бесплатными. При этом люди хотят от частной медицины не столько уникальных инновационных технологий или эксклюзивных методов лечения, сколько достойного уровня сервиса

игарантированнойбезопасностиобслуживания[72], тоестьвданномслучаемыговоримокризиседоверияпоотношениюкгосударственнойсистемездравоохранения.

Р. Витч, учитывая социокультурные различия понимания ролей врача и пациента в различных обществах, выделил четыре основные модели взаимодействия между врачом и пациентом: инженерная, патерналистская, коллегиальнаяиконтрактная[46].

124

Инженерная модель способствует формированию безличного восприятияпациента. Телопациента – этомеханизм, изадачейврачаявляетсяисправлениенеполадок. Данныйподходотличаетсясвоим технократизмом по отношению к больному, большое значение приобретают диагностические методы исследования тела пациента. Узкая специализация медицинских специалистов действительноспособствуетданномутипуотношениякпациенту[27], который уже не воспринимается как целостность. Но в то же время необходимоучесть, чтоподобноемеханизированноевосприятиездоровья свойственноичастипациентов.

Патерналистскаямодельпредполагаетотеческоеотношениеврача к пациенту, подобно тому, как относится родитель к своему ребенку. Основнымипринципамиданноготипаотношенияявляются: опека, милосердие, забота, благодеяниепоотношениюкпациенту каккстрадающемусуществу. Даннаямодельосновываетсянаэтике Гиппократа. Наиболее приемлем патернализм в таких областях, как педиатрия, психиатрия и гериатрия. В настоящее время данная модель отношений остается наиболее предпочтительной как средиврачей, такисредипациентов.

Коллегиальная модель предполагает принцип полного равноправиявотношенияхмеждуврачомипациентом. Лечениеболезни становитсяобщимделомврачаипациента, приэтомоткрытойстановится вся информация о диагнозе, лечении и его последствиях. Пациентпринимаетнепосредственноеучастиевобсужденииметодов лечения и оставляет за собой право выбора. Вероятно, что для осуществления данной модели на практике необходимо равное положениеврачаипациента, втомчислеивпланекомпетентности.

Контрактнаямодельимеетсхожиечертысколлегиальной, одна- коосновойотношений«врач-пациент» выступаетнестолькопониманиероликаждогоучастиявборьбесзаболеванием, сколькодоговор, вкоторомпрописаныправаиобязанностиобеихсторон.

При этом в условиях современного общества, когда у пациента повышаютсявозможностизнакомствасмедицинскойинформацией (например, в интернете), можно наблюдать трансформацию традиционной модели взаимодействия врача и пациента от патерналистской к коллегиальной или контрактной. Современные пациенты нуждаются в расширении своих прав, касающихся выбора

125

лечебного учреждения, специалиста, схемы лечения. Это связано

сувеличением уровня информированности пациентов в связи с относительнойдоступностьюмедицинскойинформациивинтернете. Более того, у пациентов появляется выбор – посещать специалистагосударственногомедицинскогоучрежденияиливрачаизчастнойклиники. Вэтомпланеинтернетдлячастноймедицинскойпрактики, какидлялюбойдругойсферыбизнеса, являетсяблагоприятнойсредойдляэффективногопродвижениясвоихуслуг.

Описанныевышемоделивбольшейстепениопределяютстратегиювзаимодействиясостороныврача, новтомчислевнихучитываются и определенные ожидания пациента. В большинстве случаев пациентнекомпетентенввопросахлеченияболезни, однакоунего есть некоторые ожидания и представления о принципах общения

сврачом. Конечно, вситуацииугрозыпотериздоровьяпациентнуждаетсявблагоприятномотношениисосторонымедицинскогоработника.

Однако, наравнесблагоприятнымотношением, значениеимеет иосновнаяцельвизитакврачу– получениеквалифицированнойпомощи. Мыпредлагаемсобственнуюмодель, описывающуюэффективнуюмежличностнуюкоммуникациюмеждуврачомипациентом

(рис. 3):

Пациент приходит к врачу с набором определенных ожиданий, основнымиизкоторыхявляются: отношениеврачакпациенту(на-

Рис. 3. Модель эффективного общения с точки зрения пациента

(Е.В. Семенова)

126

бор качеств врача, согласно терапевтической модели К. Роджерса иТ. Брейвина) иожиданиеквалифицированнойиэффективнойпомощи. Ожидание является субъективной категорией, основанной на личностных особенностях переживания болезни, индивидуальных представлениях о специфике взаимодействия с медицинским работником, степени тяжести заболевания и опыте. Соответственно, разным типам пациентов свойственны разные ожидания. Вероятно, чтопациентусожиданиями, характернымидляинженерной или коллегиальной модели взаимодействия с врачом (Р. Витч), будет сложно общаться со специалистом-приверженцем патерналистской модели. Та же ситуация касается и недостаточной квалификацииврачасточкизренияпациента. Еслипациентнесмогполучить ответы на все свои вопросы либо имеет какие-либо сомнения вкачествеоказываемоймедицинскойпомощи, товероятно, чтоэто небудетсоответствоватьегоожиданиям.

В случае соответствия результатов коммуникации с врачом ожиданиям пациента пациент начинает доверять врачу. Доверие, по мнению Ю.А. Алексеевой, является достаточно сложной для интерпретациикатегорией[1, с. 4]. Основноезатруднениевинтерпретации вызывает соотношение понятий уверенности и доверия. Н. Луман разделяет уверенность и доверие, соотнося их с понятиями опасности и риска. Доверие, согласно Н. Луману, существует только в ситуации риска [275]. Болезнь всегда несет в себе риск для здоровья и жизни индивида; более того, сама медицинская помощьможетнестивсеберискошибочнойдиагностики, назначения леченияи, соответственно, последствий.

Н. Луман определяет доверие как категорию, характерную для межличностных отношений: «Доверие является основой межличностных отношений. Ситуация участия в функциональных системахтребуетуверенности» [269, p. 102]. Такимобразом, мывидим, чтодляситуациимежличностногообщениямеждуврачомипациентомнаиболееконструктивнойявляетсякатегориядоверия. Что касаетсяуверенности, тоданноепонятиеможетвбольшейстепени относитьсякситуацииотношенияиндивидакразличнымтипаммедицинскихсистем. Например, довериечастноймедицинеилигосударственной; доказательнойилиальтернативной. Новтожевремя необходимо отметить, что успешная межличностная коммуни-

127

кация между врачом и пациентом или, скажем, шаманом и больным рождает у пациента уверенность в эффективности той или иноймедицинскойсистемывцелом. Такимобразом, довериеможно рассматривать как элемент уверенности, что соотносится с суждениямиЭ. Гидденса[56].

Исходя из предложенной нами схемы, доверие должно стать заключительным элементом в структуре взаимодействия между врачомипациентом. Иначе, бездоверия, сложнопредставить, как пациент будет соблюдать рекомендации врача. Соответственно, выполнение рекомендаций дает видимый эффект, который отвечаетилинеотвечаетожиданиямвыздоровления. Еслииндивидудовлетвореноказываемойемупомощью, онполучитуверенностьввыбранной медицинской системе и доверие к конкретному специалисту. Впротивномслучаеиндивидобращаетсякинымсистемамили специалистам.

«Health promotion» (продвижение здоровья, санитарное просвещение) – второеосновноенаправлениеисследованийвобласти коммуникациипоповодуздоровья. Впервуюочередьданноепоня-

тиесвязаностермином«health literacy» [191, с. 163], т.е. медицин-

ская грамотность населения, санитарно-гигиеническая культура, информированностьвобластиздоровьесбережения. Санитарно-ги- гиеническаякультураиграетрольивкоммуникациипоповодуздоровья в системе отношений «врач-пациент», но повышение сани- тарно-гигиенической культуры и переубеждение отдельного пациентаявляетсязадачейотдельноговрача. Науровнежесанитарного просвещенияданнаязадачаусложняетсяввидутого, чтоизменения должныкасатьсянеповеденияотдельногоиндивида, ацелыхгрупп населения. Соответственно, появляетсяпотребностьвпоискенаиболееэффективныхспособовдонесенияинформациидонаселения иканаловпередачиинформации.

Санитарное просвещение выступает основным инструментом, формирующим адекватные представления населения о здоровье. Традиционнотермин«санитарноепросвещение» применяютвшироком смысле для всех мероприятий информирования, просвещения, консультирования, обучения и воспитания с целью формирования образа жизни, способствующего сохранению здоровья [185,

с. 325].

128

Грамотность в области здоровья можно представить в виде концепции «трехП», котораявключает: познание себя, предупреждениезаболеванийипродлениежизни. «Познатьсебя» – значитиметь

освоем здоровье адекватные представления, включающие знания

освоем организме, противопоказаниях, группе крови, индивидуальных реакциях и т.д.; предупреждение заболеваний включает в себя весь комплекс необходимых знаний, помогающих избежать проблем со здоровьем; продление жизни – это знания, позволяющиемаксимальнонадолгосохранитьспособностьвестиполноценнуюжизнь.

Анализ осуществления коммуникации по поводу здоровья на массовом уровне невозможен без обращения к моделям, объясняющим превентивные механизмы человеческого поведения. Так, американскими специалистами в области общественного здравоохранения И. Розенстоком, М. Беккером была разработана модель «верывздоровье» (рис. 4) [218], предполагающая, чтопозитивные действия индивида относительно здоровья зависят от одновременногоприсутствиятрехфакторов:

существование достаточной мотивации (прежде всего, обеспокоенностьсостояниемздоровья) дляосознаниязначимости собственногоздоровья;

Рис. 4. Модель веры в здоровье (И. Розенсток, М. Беккер)

129

пониманиетого, чтонастоящееповедениеповышаетстепень восприимчивостикболезниилиболезненномусостоянию;

уверенность в том, что следование определенным рекомендациям профилактического характера будет полезным для уменьшениярисказдоровьяидопустимымсточкизрениятребуемыхзатрат.

Такимобразом, эффективнаякоммуникативнаяпрограммадолжнасодержатьинформацию, котораязаставитполучателязадуматься о рисках, с которыми сталкивается человек, не уделяющий внимание своему здоровью, преимуществах превентивного поведения, возможных препятствиях, с которыми человек может столкнуться, решив изменить свое поведение. Последний элемент модели свидетельствует о том, что изменение поведения может быть вызвано либо внутренним сигналом (симптомы организма), либо внешним сигналом(сообщениевсредствахмассовойкоммуникации: потелевидению, вгазетахит.д.).

Критика модели веры в здоровье показывает, что, с одной стороны, люди, которыеведутздоровыйобразжизни, действительно верят в целесообразность своего поведения, однако здесь не учитываетсятемпоральность, социальныеиэкономическиефакторы, а также механизмы психологической защиты (например, игнорированиесообщений, вызывающихстрах) [219, p. 32].

Модель«разумногоповедения» (И. Айзен, М. Фишбин) [79] основываетсянатом, чтоточкойотсчетавизмененииповедениявсторонуболеепозитивногоявляетсянамерениеиндивида, ноонозависитотеговерывопределенныепоследствияповеденияиотвосприятия им возможных социальных или нормативных ограничений осуществитьданноеповедение. Сходнаяснейтеория«запланированногоповедения» И. Айзена(рис. 5) [216] предполагает, помимо отношения индивида к рекомендованному поведению и социальным нормам, еще и наличие способности осуществлять контроль засобственнымповедением. Такимобразом, намерениеизменить поведениезависитоттрехфакторов: отношениекновоймоделиповедения (убежденность в положительном результате); субъективныенормы(втомчислеисоциальныенормы, например, порицание курения); внутреннийиливнешнийконтрользаповедением. Взависимостиотмодели, этифакторымогутповлиятьнаобразование

130