СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ РАНЕНЫХ НА ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

71

Таблица № 3.6 – Результаты медицинской сортировки по шкале ВПХ-

Сорт в сравнении с реальным распределением по нуждаемости в неотложной помощи (по горизонтали предсказанные значения, по вертикали – реальные)

Выводы по шкале ВПХ-Сорт»: чувствительность 63,0% (с 95% доверительными интервалами: 55,1-71,0%), специфичность: 63,9% (с 95% доверительными интервалами: 57,8-70,1%), доля правильных прогнозов 63,5%, доля неправильных прогнозов 36,5%, точность 63,5%.

3.3. Обсуждение результатов сравнения прогнозируемых и реальных групп пострадавших, нуждающихся в неотложной помощи, выделен-

ных разными сортировочными шкалами

Наиболее точно группу «неотложные» определила шкала «SORT» - 82,0%, но c достаточно высоким уровнем пересортировки - в 76,0% случаев шкала определила пострадавших группы «остальные» в группу «неотложные».

Сортировочные шкалы «START», «SALT», «SIEVE», показали практически одинаковое распределение пострадавших в группу «неотложные»

70-76%, но при этом отмечался и высокий уровень пересортировки (85-90%).

В результате расчетов к группе нуждающихся в неотложной помощи при сортировке будут причислены многие из тех раненых, которые не имеют жизнеугрожающих расстройств. В характерных для боевой обстановки условиях жесткой нехватки ресурсов и времени оказания медицинской помощи это приведет к снижению эффективности помощи тяжелораненым с нарушениями жизненных функций.

72

Только шкала «ВПХ-Сорт» показала равномерное правильное распре-

деление по группам «неотложные» и «остальные»: 63,0% и 63,9%, соответ-

ственно, с высокой чувствительностью (63,0% правильно распознанных не-

отложных случаев) и специфичностью (63,9% распознанных всех срочных случаев).

В результате анализа можно констатировать, что сортировочная шка-

ла «ВПХ-Сорт» показала наиболее приемлемое (оптимальное) сочетание возможностей в выявлении категорий «неотложные» и «остальные», что поз-

воляет уменьшить долю как пересортировки, так и недосортировки. Однако эффективность выявления категории пострадавших, нуждающихся в неот-

ложной помощи (63,0%), уступала практически всем другим анализируемым шкалам (70-82%). Логично предположить, что дополнение шкалы ВПХ-Сорт одним или несколькими информативными критериями может повысить ее эффективность.

Поиск этих критериев был произведен в эксперименте с моделирова-

нием кровопотери и при ретроспективном статистическом корреляционном анализе обследованных пострадавших.

73

ГЛАВА 4 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭФФЕК-

ТИВНОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ

МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ ПРИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕ

В оптимальном варианте показатели жизнедеятельности у военнослу-

жащих в ходе боевых действий должны анализироваться постоянно, как на поле боя, так – при получении ранения – и в ходе медицинской эвакуации.

Индивидуальный монитор военнослужащего на поле боя решает задачи ре-

гистрации и передачи информации о состоянии здоровья бойца, что обеспе-

чивает дистанционную «сортировку». Этот же монитор или, при необходи-

мости, подключенное дополнительное устройство при дальнейшей эвакуации могут стать ценным источником информации для проведения медицинской сортировки в целях определения приоритета оказания неотложной помощи (в

том числе и будучи включенными в объективные шкалы для сортировки и определения тяжести состояния раненых), либо функционируя в программе автоматизированного принятия решения об отнесении раненого в соответ-

ствующую сортировочную группу.

Поэтому в рамках диссертационного исследования был предпринят эксперимент с регистрацией изменений показателей жизнедеятельности на фоне дозированной кровопотери. Основанием для этого послужили сведения о том, что именно кровопотеря является основной причиной гибели раненых на поле боя, и, что особенно важно, потенциально предотвратимой при свое-

временном оказании первой и доврачебной помощи (Самохвалов И.М., Гав-

рилин С.В., 2011, Bellamy R.F., 1984, Clifford C.C., 2004, Starnes B.W. et al., 2006, Fox C.J. et al., 2008, Guo J.Y. et al., 2011, Kheirabadi B., 2011, Kragh J.F. Jr. et al., 2011).

74

4.1 Эксперимент по изучению изменений параметров жизнедеятельности во время дозированной кровопотери

Эксперимент проводился на базе НИИИ (ВМ) ВМедА им. С.М. Кирова на 12 овцах Эдильбаевской породы массой от 37 до 41 кг; нормальные значе-

ния изучавшихся физиологических параметров приведены в табл. 4.1.

Таблица 4.1 – Физиологические показатели овец в норме (Adams D., McKinley M., 2009)

Кровопотерю моделировали путем удаления венозной крови. За первые

30 мин удаляли 35% объема циркулирующей крови (ОЦК). При этом ОЦК определяли из расчета 60 мл крови на 1 кг массы животного. Запись физио-

логических параметров велась в течение 45 минут. Первые 5 и 10 минут, и

последние 40 и 45 минут были фоновыми до кровопотери и после нее, соот-

ветственно. Динамика изменений изучавшихся параметров жизнедеятельно-

сти представлена в табл. 4.2.

4.2.Обсуждение результатов эксперимента

Врезультате эксперимента выявлено, что значимые различия темпера-

туры тела во время и после кровопотери, по сравнению с нормальными зна-

чениями, отсутствуют. При этом показатели системы кровообращения пре-

терпевают ряд закономерных изменений.

75

Таблица № 4.2 – Изменения параметров жизнедеятельности во время

дозированной кровопотери

Постепенное снижение SpO2 в момент кровопотери начинается на 15 -

20 минутах, что соответствует кровопотере 7-15% ОЦК, с последующим еще более выраженным уменьшением величины показателя до 90-86% (рис. 4.1. На рисунке отмечается снижение SpO2 ниже нормальных значений после 30 минуты дозированной кровопотери, достигающей половины ОЦК животного. В эти же сроки у экспериментальных животных снижались цифры систолического и диастолического давления, нарастала тахикардия.

Для того, чтобы объективно оценить характер зарегистрированных изменений показателей жизнедеятельности, был произведен статистический анализ корреляции регистрировавшихся параметров со сроками и величиной кровопотери, а также между собой (табл. 4.3)

77

Оказалось, что при анализе корреляции с продолжительностью крово-

течения наиболее выраженная корреляционная связь была обнаружена у са-

турации крови (-0,839), значимые величины оказались и у ряда других пара-

метров: сАД (-0,668), дАД (-0,645), ср АД (-0,539).

При анализе корреляции с величиной кровопотери тенденции оказа-

лись такими же. Самая значительная корреляционная связь была обнаружена у сатурации крови (-0,721), значимые величины оказались у сАД (-0,528),

дАД (-0,520), ср АД (-0,410).

Далее с помощью пошагового прямого регрессионного метода было смоделировано влияние ряда изучаемых факторов на целевой показатель (от-

клик) (табл. 4.4.).

Таблица 4.4. – Влияние показателей жизнедеятельности эксперимен-

тальных животных на целевой показатель (R2 =0,848, R=0,921, p<0,007).

Побочным результатом эксперимента стало получение данных, кото-

рые позволили сформулировать модель расчета дозированной кровопотери,

78

что может быть использовано в дальнейших экспериментах с овцами. Из мо-

дели следует, что расчёт реальной кровопотери у животного (овцы) может быть вычислен умножением физиологических показателей на коэффициенты и последующим их сложением с добавлением свободного члена.

Вид модели:

Кровопотеря (мл) = ЧП×5,623+SpO2× (-54,854)+сАД× (-0,453445)+5706,543

В целом данные эксперимента подтвердили значимость известных па-

раметров системы кровообращения – систолического, диастолического и среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений для кон-

троля состояния организма при острой массивной кровопотере. Не получено убедительных изменений в эксперименте при определении динамики темпе-

ратуры тела животных на фоне кровопотери. Можно предположить, что ги-

потермия, входящая вместе с ацидозом и коагулопатией в фатальную триаду патологического круга вследствие массивной кровопотери (Дерябин И.И., 1987, Гуманенко Е.К., 2004, Moore E.E., 1996, Hess J.R., 2007, Hanke A.A., Rahe-Meyer N., 2014), изменяется при большей продолжительности времени вслед за потерей крови.

Эксперимент показал превосходство изменений показателя сатурации крови над другими изучавшимися параметрами в динамике дозированной кровопотери, и что особенно важно – в ранние сроки ее развития. Это позво-

ляет рассматривать сатурацию крови не только как один из критериев тяже-

сти состояния для использования в сортировочных шкалах, но и как перспек-

тивный показатель индивидуального монитора военнослужащего.

79

ГЛАВА 5 РАЗРАБОТКА УСОВЕРШЕНСТВОВАННОЙ ШКАЛЫ

МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ РАНЕНЫХ И ПОСТРАДАВ-

ШИХ

5.1. Принципы разработки усовершенствованной сортировочной шкалы

На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи сорти-

ровочное решение принимается в ограниченное время, на основе про-

стых, быстро определяемых, информативных и однозначно трактуемых клинических признаков, характеризующих основные жизненные функ-

ции. В первую очередь, визуально и вербально оцениваются уровень со-

знания и дыхание, пальпаторно - система кровообращения. Без снятия обмундирования, повязки, транспортной иммобилизации определяется масштаб механических, термических и прочих повреждений.

Принятие на вооружение Вооруженных сил России боевой экипи-

ровки военнослужащего «Ратник», в том числе с модулем, отслежива-

ющим психофизиологическое состояние бойца, появившиеся техниче-

ские возможности быстро определить насыщение крови кислородом на передовых этапах медицинской эвакуации – с одной стороны, и недо-

статочно высокий уровень чувствительности и специфичности имею-

щихся сортировочных шкал - с другой, послужили основанием для от-

бора дополнительных информативных признаков, к поиску и введению новых физиологических параметров.

Для решения данной задачи был выстроен следующий алгоритм статистического анализа:

1.Формирование целевой группы пострадавших с тяжелой травмой

(анализ 482 историй болезни ретроспективного массива).

2.Выбор перечня показателей (критериев) отклика.

80

3.Отбор показателей функционального состояния организма, измене-

ние которых влияет на отклики.

4.Исследование отобранных показателей функционального состояния в совокупности, то есть изучение корреляционной матрицы, выделе-

ние корреляционных плеяд. Исключение тех показателей, которые

почти полностью определяются остальными.

5.На основе анализа распределения сатурации крови выделены 3

уровня рисковых значений, каждому рисковому уровню был сопо-

ставлен балл предусмотренный методикой.

6.Моделирование количественных откликов производилось на основе прямого пошагового регрессионного анализа. Для оценки качества построенных моделей использовался коэффициент детерминации и множественной корреляции.

7.Проведен анализ качества построенной модели на основе ROC-

кривой. Осуществлен расчёт чувствительности, специфичности мо-

дели, доверительного интервала.

5.2. Результаты статистического анализа прогностической ценности показателей

Формирование набора показателей имело особенности, встречае-

мые и в других шкалах и системах оценки тяжести состояния:

-показатели должны были отвечать диагностическим и лечебным возможностям догоспитального этапа;

-на основании анализа отобранных показателей должна иметься возможность прогноза и оценки динамики состояния пациента.

При проведении однофакторного анализа диагностической ценности количественных показателей выделены показатели, в которых наблюдает-

ся статистическое различие между группами пострадавших, нуждающихся и не нуждающихся в оказании неотложной медицинской помощи, что поз-