СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ РАНЕНЫХ НА ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

51

зывают гибель раненых. Самые характерные из жизнеугрожающих послед-

ствий травмы являются сдавление головного мозга, тампонада сердца,

наружное или внутреннее кровотечение, парадоксальное движение грудной стенки при реберном клапане, напряженный или открытый пневмоторакс,

асфиксия.

Осложнения травм (в отличие от последствий) развиваются на 3-12

сутки и имеют свои собственные клинические и этиопатогенетические харак-

теристики. Осложнения травм подразделяются инфекционные – генерализо-

ванные, местные, висцеральные и на неинфекционные - острая кишечная не-

проходимость, жировая эмболия, тромбоэмболия и др. (Ерюхин И.А., Гума-

ненко Е.К., 1991; Гуманенко Е.К. с соавт., 2001, Быков И.Ю. с соавт., 2009).

Острая кровопотеря – одна из основных причин летального исхода на передовых этапах медицинской эвакуации и поле боя (Брюсов П.Г.1997,

Абакумов М.М. с соавт., 2002, Кожура В.Л. с соавт., 2002). Определение ори-

ентировочной величины острой кровопотери у раненых происходит по сле-

дующим методикам:

-по лабораторным показателям (табл. 2.1)

Таблица 2.1 – Методика определения ориентировочной кровопотери по методике Г.А. Барашкова

-по физиологическим показателям (табл. 2.2

52

Таблица 2.2 – Индекс шока Альговера-Бурри (Голуб И.Е. с соавт., 2003,

Клигуленко Е.Н., 2005)

Индекс шока = Пульс/Систолическое артериальное давление. Нор-

мальное значение индекса шока равняется 0,54±0,021ед.

-по локализации повреждений (табл. 2.3)

Таблица 2.3

53

Оказание хирургической помощи в медицинских частях и лечебных учре-

ждениях Минобороны в мирное время осуществляется в соответствии с Фе-

деральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Фе-

дерации" (No 323-ФЗ от 21.11.2011), протоколами и стандартами медицин-

ской помощи, принятыми Минздравом. В период вооруженных конфликтов медицинская помощь раненым эшелонируется согласно «Указаниям по во-

енно-полевой хирургии МО РФ» (2013) и значительно отличается от реко-

мендуемой для мирного времени.

В медицинских подразделениях, учреждениях, частях и на поле боя раненым оказываются следующие виды медицинской помощи: первая по-

мощь, доврачбная, первая врачебная, квалифицированная, специализирован-

ная медицинская помощь. Догоспитальный этап условно состоит из первой,

доврачебной и первой врачебной помощи (применительно к оказанию помо-

щи в боевых условиях) (Белевитин А.Б., 2010, Самохвалов И.М., 2010).

Первая помощь является совокупностью мероприятий, которые направленны на временное устранение причин: угрожающих жизни ранено-

го, предупреждение развития тяжелых осложнений и подготовку к дальней-

шей эвакуации. Оказывается в виде само – и взаимопомощи, санитарами,

другими медицинскими сотрудниками в ближайшем укрытии или на поле боя. Доврачебная помощь – комплекс медицинских мероприятий, направлен-

ных на поддержание жизненно важных функций организма, предупреждение тяжелых осложнений, подготовку к дальнейшей эвакуации раненых. Первая врачебная помощь (в медицинской роте бригады) – комплекс общеврачебных мероприятий, направленных на устранение последствий ранений, угрожаю-

54

щих жизни раненого, предупреждение развития осложнений, подготовку ра-

неных к дальнейшей эвакуации. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается при нарушении своевременной эвакуации раненых, в случае наличия неотложных или срочных показаний, в медр бригады (омедо СпН,

омедб дивизии). Специализированная хирургическая помощь оказывается в военных госпиталях и может эшелонироваться в зависимости от условий те-

атра военных действий и возможности эвакуации раненых (Бельских А.Н.,

Самохвалов И.М., 2013).

Ведущим элементом системы этапного лечения, которая обеспечивает рациональную организацию работы при обстановке массового поступления раненых и дефицита медицинских средств, является медицинская сортировка

- разделение пострадавших и раненых на группы по последовательности ока-

зания однотипных лечебно-эвакуационных, а так же профилактических ме-

роприятий в зависимости от медицинских показаний, объемом и возможно-

стями оказываемой медицинской помощи, принятым порядком эвакуации.

Цель ее – в оптимальные сроки оказать помощь предельно возможному чис-

лу раненых, при необходимости – ценой ограничения оказания помощи ра-

неным с наиболее тяжелыми повреждениями. В широком смысле термина

«сортировка» является динамическим процессом, который необходимо при-

менять на всех ступенях оказания медицинской помощи раненым, приступая с доврачебной помощи, далее - при поступлении на этапы медицинской эва-

куации (отделениях интенсивной терапии, операционных, перевязочных, в

сортировочно-эвакуационных отделениях), до эвакуации в тыловые лечеб-

ные учреждения, которые не имеют ограничений в ресурсах и медперсонале при любых потоках раненых (Самохвалов И.М., 2010).

Пересортировка – это переоценка тяжести травм. Приводит к тому, что в специализированные многопрофильные центры поступают раненые и по-

страдавшие без угрозы для жизни.

Недосортировка – это недооценка тяжести травм, что ведет к лечению тяжело раненых в обычных больницах (Hoyt D.B. et al.,2013).

55

2.2. Общий дизайн проведенного исследования

Диссертационное исследование включало в себя клиническую часть, состоящую из двух массивов – ретроспективного (анализ историй болезни пострадавших с политравмой, поступивших в клинику военно-полевой хирургии в период с 2004 г. по 2014 г.), и проспективного (собранного в клинике автором в ходе диссертационного исследования), а также экспериментальную часть, выполненную на животных – овцах.

Общая структура выполненных исследований представлена в табл. 2.4

Таблица 2.4 – Общая характеристика материала исследования

56

Заседание комитета по вопросам этики при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова одобрило проведение данного исследования протокол № 156 от 23.12.2014 г.

2.3 Характеристика клинического материала исследования

Клиническая часть исследования основана на изучении и ретроспективном анализе 482 историй болезни (n=482) пострадавших с тяжёлыми травмами (тяжесть травмы - тяжелая и крайне тяжелая, ВПХ-П >8 баллов, ВПХ-СП > 21 балла),поступивших в клинику военно-полевой хирургии Во- енно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 2004 по 2014 гг., и проспективного анализа характера травм, оказанной помощи на догоспитальном этапе, подробного изучения характера и видов проводимого лечения в клинике (травмоцентре первого уровня), результатов лечения 100 пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями, поступивших в клинику военно-

полевой хирургии в период 2014-2015 гг. Критерий отбора в группу - наличие у пострадавшего тяжелой сочетанной травмы (тяжесть травмы - тяжелая и крайне тяжелая, ВПХ-П >8 баллов, ВПХ-СП > 21 балла) и всех необходимых показателей, включенных в изучаемые сортировочные шкалы.

Ретроспективный анализ историй болезни проводился с целью поиска и объективизации критериев для принятия сортировочного решения на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Для выполнения данной задачи сформирована база данных, включающая 90 признаков, и состоящая из

5 блоков (Приложение 3):

1.Паспортная часть – сведения о пострадавшем, механизм получения ранения (травмы), метод и путь эвакуации, исход, количество пролеченных дней.

2.Характер проведенной догоспитальной диагностики и помощи: объем догоспитальной помощи, оценка тяжести повреждений и тяжести состояния пациентов с травмами и ранениями.

57

3.Состояние пострадавшего при поступлении в клинику.

4.Локализация, характер и тяжесть травмы.

5.Оценка состояния, сортировочное решение по различным видам сортировочных шкал и алгоритмов.

Вкарту кодирования были занесены признаки, которые может определить врач на сортировочной площадке визуально или с помощью штатного оборудования. Для оценки тяжести повреждений использовалась шкала ВПХ-П (МТ), оценка тяжести состояния производилась по шкале ВПХ-СП (Гуманенко Е.К. с соавт., 1996).

Общая характеристика наблюдений представлена в табл. 2.5.

Таблица № 2.5 – Общая характеристика ретроспективного клинического мас-

сива пострадавших

58

Наибольшее количество пострадавших были мужчинами - 352 чел.

(73,3%); женщины составили 130 чел. (26,7%). Основными причинами сочетанных травм оказались автопроисшествия (47,1 %). Чаще всего характер травм был сочетанным ( 93,0%). В изучаемом массиве ведущим повреждением являлись травмы головы (29%), груди ( 14,4%), конечностей (13,6%); в 12% случаев тяжесть травмы была обусловлена сочетанием нескольких ведущих повреждений.

Продолжительность догоспитального периода составила 65,4 0,9 минут. При поступлении 80,7 % пострадавших находились в состоянии травматического шока I-III степени, в терминальном состоянии находились 7,6 %. У 13,2 % пострадавших выявлена травматическая кома. По шкале ВПХ-

СП при поступлении средняя тяжесть состояния равнялась 29,2±0,8 балла,

59

что соответствует крайне тяжелому состоянию. По шкале ВПХ-П (политравма) тяжесть повреждений составляла 8,8±0,4 балла. 42,9 % в группе составила летальность. Cреди выживших срок лечения составлял 40,8 1,6 суток.

Проспективный массив исследования составили 100 раненых и пострадавших с тяжелой травмой, которые поступили в Военно-медицинскую академию им. С.М.Кирова в клинику военно-полевой хирургии в период с 2014 по 2015 гг.

Общая характеристика проспективного массива представлена в табл.

2.6

Таблица № 2.6 – Общая характеристика проспективного клинического массива пострадавших

60

По всем основным критериям проспективный массив был практически идентичен ретроспективному. Для него также была сформирована карта кодирования, которая включала следующие разделы:

1.Паспортная часть – сведения о пострадавшем, механизм получения ранения (травмы), метод и путь эвакуации, исход, количество пролеченных дней.

2.Объем догоспитальной помощи, оценка состояния пострадавшего.

3.Состояние пострадавшего.

4.Локализация, характер и тяжесть травмы .

5.Оценка состояния, сортировочное решение по разработанной методике.

2.4 Характеристика изученных сортировочных шкал

Для сравнения сортировочных решений использовались шкалы и схемы, наиболее распространенные в мире и применяемые в Вооруженных силах Российской Федерации: