СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ РАНЕНЫХ НА ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

21

Таблица №1.1 – Результаты лечения раненых с проникающими ранени-

ями черепа (Шагинян Г.Г. с соавт., 2001)

Оказывать специализированную медицинскую помощь большинству раненых в течение 30-40 минут после получения ранения позволяло наличие соответствующего оснащения и врачей-специалистов в госпиталях. Летальность составила 15-20%, инфекционные осложнения 8,8%. Дальнейшая эвакуация раненых на континентальную часть США проходила самолетами после оказания помощи. Наличие специальной подготовки военных хирургов, а так же ранней эвакуации в период вьетнамской войны впервые начали широко применять восстановление поврежденных кровеносных сосудов.

Это позволило снизить до 13,5% частоту послеоперационных ампутаций (во вторую мировую войну было зафиксировано 49,6% ампутаций, когда производили перевязку артерий) (Шагинян Г.Г. с соавт., 2001).

Анализ медицинского обеспечения в локальных войнах, в том числе в Афганистане (1979-1989) и вооруженных конфликтах на Северном Кавказе

(1994-1996, 1999-2002) привели к пересмотру ряда организационных принципов военного здравоохранения, вопросов военно-полевой хирургии и других хирургических дисциплин, сутью которых является современная боевая патология (Краснопеев И.И. c соавт., 1971, Лисицин К.Н., 1984, Зубарев П.Н., Анденко С.А., 1990, Русаков А.Б., 1995, Костюк Г.А., Алисов П.Г.,

22

1996, Величко М.А., 1997, Ерюхин И.А., 1998, Гуманенко Е.К. с соавт., 2001, 2005, Ерюхин И.А. c соавт., 2002, Головко К.П., 2005). Данные положения предусматривают максимальное сокращение этапов медицинской помощи,

оказание специализированной помощи в кратчайшие сроки, совершенствова-

ние хирургической помощи (главной составляющей системы лечебно-

эвакуационного обеспечения войск). Догоспитальный (передовой) район, где в том или ином объеме оказывается медицинская помощь раненому по неот-

ложным показаниям, выделяется при любом подходе к организации лечения в чрезвычайных ситуации (Нечаев Э.А. с соавт. 1993, Чиж И.М. с соавт., 2001). Число промежуточных эшелонов (этапов) зависит от конкретной об-

становки (организационно-технических возможностей эвакуации, масшта-

бов, интенсивности, продолжительности боевых действий и др.). Многоэтап-

ность в настоящее время рассматривается как вынужденное явление, и как следствие воздействия неблагоприятных условий обстановки (Ефименко Н.А. с соавт., 1999, Гуманенко Е.К. с соавт., 2000).

При изменении тактики проведения боевых действий во время локаль-

ных конфликтов меняется и медицинское обеспечение, где сохранение жизни наибольшему количеству раненых является наиважнейшим приоритетом оказания медицинской помощи (Нечаев Э.А., Лобастов О.С., 1991, Шапова-

лов В.М., 2000).

Проблема быстрой доставки пострадавшего и раненого решается не со-

кращением количества этапов вне зависимости от боевой обстановки, а управ-

лением лечебно-эвакуационным процессом в соответствии с возможностями медицинской службы, конкретной ситуацией (Бельских А.Н., Самохвалов И.М., 2013).

Впериод войн США в Персидском заливе и на Ближнем Востоке конца

ХХвека оказалось, что мобильные военные хирургические госпитали не успевают перемещаться за войсковыми подразделениями. Вынужденно была введена пятиуровневая система оказания помощи: I уровень - первая и доврачебная помощь, II-уровень – медицинские роты, усиливаемые хирурги-

23

ческими группами (Forward Surgical Teams), III уровеньCombat Support Hospitals (передовые многопрофильные хирургические госпитали как трав-

моцентры 2-3 уровня в гражданском здравоохранении), IV уровень - госпи-

тали, располагающиеся вне зоны боевых действий, V уровень - крупные во-

енные госпитали глубокого тыла.

Следует отметить, что в условиях современных военных конфликтов роль медицинской сортировки по-прежнему остается приоритетной в дея-

тельности военно-полевых хирургов, хотя ее реализация значительно изме-

нилась по сравнению с первоначальными возможностями Д.Ж. Ларрея и Н.И.Пирогова. Этому способствовали достижения скорой медицинской по-

мощи и хирургии повреждений мирного времени.

1.2 Сортировочные шкалы и балльная оценка тяжести состояния постра-

давших в условиях скорой медицинской помощи

В конце 70х годов ХХ века проведенные в США исследования выяви-

ли, что пострадавшие, получившие тяжелую травму и срочно доставленные в укомплектованных и оборудованных для оказания медицинской помощи ре-

анимобилях в специализированные медицинские центры (травмоцентры 1-2-

го уровней), имеют больший процент выживаемости по сравнению с другими тяжелопострадавшими, попадавшими в обычные дежурные больницы (трав-

моцентры 3-го уровня). Поскольку в большинстве стран оказание догоспи-

тальной помощи проводится средним медицинским персоналом, парамеди-

ками, сотрудниками полиции или пожарными, появилась необходимость оценки тяжести пострадавших по ограниченному количеству информатив-

ных и, вместе с тем, простых, легко определяемых и однозначно трактуемых признаков. На их основании определяли показания для лечения в специали-

зированном центре (травмоцентре 1-2-го уровня) или обычной больнице. По-

явилось множество систем оценки тяжести пострадавших (Champion H.R. et al., 1974, West J.G. et al., 1979, Kennedу K. et al., 1996).

24

Первые бальные оценки состояния пострадавших для принятия сорти-

ровочного решения основывались на оценке тяжести травмы. Диагностика тяжести травмы – одна из древнейших проблем медицины, еще в Древнем Египте травмы по тяжести разделяли на три класса и давалась тройная разно-

видность прогноза: благоприятный, неопределенный и неблагоприятный (па-

пирус Edwin Smith, 2800 г. до н.э.). Соответственно определялось три воз-

можности лечения: 1) можно не лечить и больной все равно поправится; 2)

нужно лечить и постараться вылечить, т.к. без лечения прогноз неблагопри-

ятный; 3) лечить нецелесообразно ввиду бесперспективности (Башуров З.К.,

2012).

Наиболее ранней разработкой объективной оценки тяжести травмы разработанная в 1971 году является сокращенная шкала повреждений AIS

(Abbreviated Injury Scale),. Шкала ориентирована преимущественно на закры-

тые механические повреждения, которые чаще всего получают в дорожно-

транспортных происшествиях (Е.Г. Григорьев с соавт., 2010, Reis M., 1997).

Оценивалось каждое повреждение сперва по общей характеристике покров-

ных тканей: ожоги, ушибы, разрывы, ссадины, раны; по отдельным локали-

зациям: голова и шея, грудь, брюшная полость, конечности и тазовый пояс,

далее, по тяжести: 6 - повреждения, не совместимые с жизнью (со смертель-

ным исходом в течение 24 часов), 5 - угрожающие жизни повреждения (при которых выживание маловероятно), 4 - тяжелые повреждения, угрожающие жизни (но с вероятностью выживания), 3 - тяжелые повреждения, которые не угрожают жизни, 2 - повреждения средней тяжести, 1 - легкие повреждения.

Суммирование кодов тяжести не предполагалось, поэтому шкала AIS пред-

назначена для оценки только изолированных повреждений. Оценка по наиболее тяжелому повреждению производилось как при множественных травмах (в пределах одной области имеется только одно повреждение), так и при сочетанных (несколько областей тела повреждены), что не могло адек-

ватно отражать прогноз и тяжесть травмы. Дополнительные недостатки шка-

лы AIS: субъективизм в оценке тяжести повреждений и оценка повреждений

25

по тяжести на основании только одного критерия - угрозы жизни раненого без учета сроков лечения, восстановления физического ущерба, трудоспособности, нанесенного пострадавшему повреждением (Гуманенко Е.К., с соавт., 2011, Kirkpatrick R.L., Youmans J.R., 1971).

В 1974 году врачи из Шотландии В. Jennett и J. Teasdale для оценки степени нарушений сознания представили «Шкалу комы Глазго» (Glazgow Coma Scale) (табл. №1.2).

Таблица № 1.2 – Шкала ком Глазго

Эта шкала основана на физиологических показателях в виде суммарной оценки количественных кодов трех симптомов повреждения головного мозга. Определялись пять количественных интервалов - степеней черепно-

мозговой травмы, где при значении индекса ком Глазго 3-4 – сознание оценивается как глубокая кома, 5-7 – поверхностная кома, 8-10 – сопор, 11-13 –

оглушение, 14-15 – сознание ясное (Matis G.K., Birbillis T., 2008). Главным

26

плюсом данной шкалы является то, что по ней могут оценивать как врачи,

так и средний мед. персонал. Шкала входит как составляющая в большин-

ство оценочных шкал, таких как TS, RTS, CRAMS и другие.

С.Healey с соавт. в 2003г. выявили, что оценка моторной функции шка-

лы комы Глазго явилась полезной в предсказании смертности. Однако ряд авторов считает шкалу комы Глазго устаревшей и ненадежной, так как она непроста в использовании, ее сложно запомнить (Riechers R.G. et al., 2005).

Только 15% английских военных врачей смогли правильно интерпретировать баллы по шкале комы Глазго. Оказание помощи на догоспитальном этапе в виде интубации трахеи, применение обезболивающих и седативных препара-

тов практически исключало возможность использования данной шкалы

(Gabbe B.J. et al., 2003, Green S.M., 2011).

В 1971 году в США был произведен эмпирический анализ информа-

тивности 60 рентгенологических, клинических признаков и лабораторных, 25

из которых оказались наиболее информативные. Признаки были системати-

зированы в 5 переменных показателей: тип повреждения, состояние сердеч-

но-сосудистой системы, центральной нервной и дыхательной систем. Каж-

дому признаку присвоены градации тяжести от 1 до 6 баллов. Сортировочное решение на основании Индекса Травмы (Triage Index, TI) применяется на ме-

сте происшествия немедицинским персоналом скорой помощи, пожарными и полицейскими. В процессе медицинской сортировки предполагалось опре-

делить и суммировать значение каждого признака в баллах. Тяжесть травмы оценивалась следующим образом: легкая степень 0-7 баллов, подлежат амбу-

латорному лечению, 8-18 баллов – средней степени тяжести, требуют госпи-

тализации, и более 18 баллов – тяжелые травмы, летальность в 50% случаев

(табл. 1.3). Но широкого применения данная шкала не нашла (Kirkpatrick J.R., Youmans R.L., 1971, Smith J.J., Bartholomew M.L., 1990). В конце 70-х, нача-

ле 80-х годов шкала TI была модифицирована и адаптирована для системы неотложной помощи Японии, где оказанием первой помощи занимались по-

жарные (Ogawa M., Sugimoto T., 1974, Lindsey D., 1980).

27

Таблица №1.3 – Шкала индекса травмы – TI

Следующим этапом развития методов медицинской сортировки явилась разработка Champion H.R. с соавт. в 1980 году «Сортировочного расчета» - Triage Score. Первоначально методика включала 16 функциональных признаков, наиболее связанных с вероятностью выживания. Затем набор используемых признаков был сокращен до 5. При сумме баллов 4 и более, пострадавший должен направляться в специализированный центр по лечению тяжелой травмы, менее 4 баллов - в обычную больницу. В 1981 году авторы, добавив систолическое артериальное давление, частоту дыхания и балл по шкале комы Глазго, опубликовали новую сортировочную шкалу Trauma Score, которая предназначалась для проведения сортировки в приемных отделениях больниц (Champion H.R., et.al.,1981). В 1989 году шкала TS усовершенствована и представлена в виде RTS (Revised Score), где оценивались баллы по шкале комы Глазго, частоте дыхания и систолическому артериальному давлению. Несмотря на эти дополнения, шкала осталась неточной в отношении закрытой травмы и не являлась достаточно чувствительной в ка-

28

честве единственного критерия принятия сортировочного решения (Gilpin D.A., Nelson P.G.,1991, Gray A. et al., 1997).

Следующий этап модификации методов сортировки, в частности,

Trauma Score, - изменение соотношения в сортировочных наборах признаков и их качественного состава. Примером явился VSS – Vital Signs Score (VSS) –

метод расчета жизненно важных признаков. VSS (как и Trauma Score ) вклю-

чал 5 признаков, только с заменой “наполняемость капилляров” на “цветом кожного покрова”, а “степень нарушения сознания” оценивалась на основа-

нии количественной градации симптомов, которые характеризуют ту или иную степень расстройств сознания, а не по шкале комы Глазго. Практически в 2 раза VSS уступает Trauma Score по возможности предвидения летального исхода. В связи с этим широкого применения шкала не нашла (Decamp M.M., Demling R.H., 1988, Суворов В.В., 2005).

В 1982 г. разработана шкала сортировки – CRAMS (Circulation Respiration Abdomen Motor Speech), предназначенная для сортировки пострадав-

ших на месте происшествия средним медицинским персоналом (табл. 1.4).

Пострадавших распределяли на подлежащих лечению в травмоцентре и на тех, кому лечение может быть оказано в обычной больнице. Шкала включает в себя такие показатели, как: кровообращение (С), дыхание (R), характер ра-

нения груди или живота (A), двигательная реакция (M), речевая реакция (S) (Clemmer T.P. et al., 1985).

В 1990 году H.R. Campion с соавторами разработали шкалу ASCOT - A Severity Characterization of Trauma – т.е. «Шкалу, характеризующую трав-

му». ASCOT использует анатомические и физиологические значения степени тяжести повреждения, возраст и тип повреждения с целью объективной ха-

рактеристики пациента и сопоставления показателей пациента с вероятно-

стью выживания

29

Таблица №1.4 – Шкала CRAMS

Пациенты с неблагоприятным или с хорошим прогнозом исключаются из моделирования логистической функции. Вероятность выживания по шкале ASCOT пациентов в “исключенной” подгруппе равняется уровню выживания в соответствующей подгруппе в соответствующей таблице (Champion

H.R. et al., 1996) .

Приведенные выше методики разработаны и предназначены преимущественно для проведения сортировки при дорожно-транспортных происшествиях и других травмах мирного времени.

30

1.3 Применение сортировочных шкал в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени

Одновременно в последние десятилетия получила развитие практика применения сортировочных шкал в условиях чрезвычайных ситуаций мир-

ного времени (Приложение 1).

В 1983 году экспертами Пожарного департамента г. Ньюпорт-Бич в Калифорнии, при взаимодействии с врачами местной больницы, разработали сортировочный алгоритм START (Simple Triage and Rapid Treatment), кото-

рый впоследующем станет наиболее распространённым методом первичной медицинской сортировки (Приложение 1), предназначавшийся для использо-

вания экстренными и пожарными в случаях глобальных техногенных, при-

родных катастроф, террористических актов и других чрезвычайных проис-

шествий с большим количеством пострадавших (Jenkins J.L. et al., 2008, Sharon E., 2010, Christopher H. L., 2010). Согласно алгоритму START, спасатели,

которые первыми прибывают на место чрезвычайного происшествия, перво-

начально определяют группу легкораненых от остальных пострадавших. С

этой целью они дают команду всем, кто в состоянии самостоятельно пере-

двигаться, отдалиться от остальных пострадавших и производят их сбор в определённом месте, где таких пострадавших обозначают зелёным цветом.

Эти пострадавшие получили либо лёгкие повреждения, либо вообще не по-

лучили ранений и оказание помощи им происходит уже после оказания по-

мощи более тяжёлым пострадавшим (рис.1.1.). Далее спасатели проводят об-

следование пострадавших, которые не могут перемещаться и производят оценку и наличие дыхания, неврологических функций и кровообращения, на основании которых происходит разделение на три категории оставшихся по-

страдавших: умершие, нуждающиеся в срочной помощи и в неотложной по-

мощи.