СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ РАНЕНЫХ НА ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Рисунок 1.1 Методика сортировки пострадавших S.T.A.R.T.

Первостепенно спасатели определяют, наличие дыхания у пострадав-

шего. Если дыхание отсутствует, производят проверку его дыхательных пу-

тей и устраняют причину препятствия для дыхания. Если после этого дыха-

ние пострадавшего не восстановилось, то он оценивается как погибший (тело помечают чёрным цветом). При самостоятельном дыхании у пострадавшего,

спасатели производят измерение его частоты. При частоте дыхания более 30

в минуту, пострадавший отмечается красным цветом, которому требуется оказание неотложной помощи, поскольку одним из признаков шока служит увеличение ЧДД. Далее спасатели у пострадавшего оценивают наличие пульса на запястье. При отсутствии пульса пострадавшего отмечают красным цветом. При прощупывании пульса производят тест капиллярных сосудов,

который заключается в нажатии на ноготь пальца руки (пока он не побелеет)

далее, производят подсчет, за сколько секунд вернётся обратно кровь. Если в течение двух секунд ноготь не порозовеет, то пострадавшего отмечают крас-

ным цветом, при приобретении нормальной окраски ранее – проводят по-

следний тест неврологических функций. Пострадавшего просят выполнить любое простое действие. При адекватной реакции на указания спасателей,

32

его отмечают желтым цветом. Если же реакция отсутствует, то такого по-

страдавшего отмечают красным цветом ввиду того, что его состояние, может быть, остается опасным для жизни.

Помощь, оказываемая при сортировке: восстановление свободной про-

ходимости верхних дыхательных путей и остановка наружного кровотече-

ния. Ориентировочное время для проведения сортировки по алгоритму

START на одного пострадавшего 15-30 секунд.

При использовании сортировки START каждому пострадавшему выда-

ется сортировочная лента в зависимости от тяжести повреждения. Выделяют

4 группы по приоритету: 1. Красный - высокий приоритет - нуждаются в не-

отложной помощи 2. Желтый - второй приоритет, возможность более дли-

тельного ожидания эвакуации (45 минут) 3. Зеленый – ходячий пострадав-

ший, смогут ожидать несколько часов для транспортировки. 4. Черный – умершие или умрут во время экстренной помощи (имеют крайне тяжелую травму) (Domres B. et.al., 2001, Schenk T. L., 2008). Если среди пострадавших есть дети, то они сразу же приобретают наивысший приоритет при эвакуации вне зависимости от полученных травм, желательно эвакуировать их с роди-

телями. На всех пострадавших заполняют первичные медицинские карты, где регистрируют фамилию, пол, возраст, область повреждения, состояние фи-

зиологических параметров в динамике, сортировочную группу (Schenk T. L., 2008).

Алгоритм START принят многими системами неотложной помощи для сортировки на догоспитальном этапе (Nocera A., Garner A., 1999, Garner A. et.al., 2001, Wiseman D.B. et al., 2002, Bozeman W.P., 2003). Он был использо-

ван во время стихийных бедствий в 1989 году, при землетрясении в

Northridge в 1992 и 2001гг., во время атаки на New York World Trade Center,

и во время теракта в Оклахоме 1995 г. (Jenkins J.L. et al., 2008, Kahn C.A. et al., 2009).

В 1995 году Т. Hodgetts с соавт. была предложена система первичной сортировки «Решето» (SIEVE), которая может также использоваться при

33

чрезвычайных ситуациях. «SIEVE» применяется в качестве сортировки "пер-

вого взгляда" - быстрого и простого расположения по приоритетам большого количества жертв одновременно в случае массового поступления пострадав-

ших (рис. 1.2.). Приоритетным является способность самостоятельно пере-

двигаться, частота дыхания и частота пульса, степень проходимости дыха-

тельных путей (Benson M. et al., 1996, Lerner E.B. et.al., 2008).

Рисунок 1.2. Схема первичной сортировки SIEVE («Решето»)

Еще одна подобная сортировочная схема (SORT) проводится по алго-

ритму из 7 шагов (Sammut J. et al., 2001):

34

Шаг 1 - оценка пострадавшего по Шкале Ком Глазго Шаг 2 - Определение систолического давления.

Шаг 3 - Определение частоты дыхания.

Шаг 4 - Посчитать все полученные переменные по соответствующей таблице балльных значений (табл. 1.5.)

Шаг 5 - Сложить все сосчитанные баллы (Систолическое давление +

Частота дыхания + Шкала ком Глазго = Совокупность баллов)

Шаг 6 - Определить приоритет медицинской сортировки по сложен-

ным баллам в соответствии с таблицей (табл. 1.6.).

Шаг 7 - Принять во внимание любые анатомические или физиологиче-

ские аспекты, которые могут иметь влияние на характер раны. Офицер, про-

водящий сортировку, может назначить более высокий приоритет медицин-

ской сортировки.

Таблица 1.5 – Интерпретация показателей пострадавшего в баллы по методике SORT

Таблица 1.6 – Интерпретация баллов в приоритетность по методике

SORT

Отличия метода SIEVE от метода сортировки START следующие:

SIEVE определяет патологическое дыхание как <10 вдохов или > 30 вдохов в мин, в то время как система START считает>30 вдохов в мин как патологи-

ческое (START TRIAGE 2007). SIEVE распределяет пострадавших с часто-

той пульса >120 как нуждающихся в неотложной помощи.

Сортировочная шкала SIEVE широко используется в Великобритании,

Нидерландах, Швеции, Индии, Австралии и военной организации НАТО.

Она использовалась во время крушения поезда в Balochistan в Пакистане

(Jenkins J.L. et al., 2008). Модель SIEVE используется, для выполнения пер-

вичной сортировки в случае массового поступления раненых (Triage in the Combat Scenario as a Tool for the Optimal Treatment and Evacuation of the Wounded Soldier, 2010).

В 2001 году был для стандартизации принятия сортировочного реше-

ния при ЧС в Австралии был разработан алгоритм принятия сортировочного решения Care Flight Triage algorithm (рис. 1.3). Алгоритм оценивает возмож-

ность выполнения команд, наличие дыхания, присутствие радиального пуль-

са. От алгоритма сортировки START отличается тем, что оценка сознания происходит в первую очередь, и отсутствует подсчет частоты дыхательных движений. Авторы утверждают, что с помощью данного алгоритма принятие сортировочного решения происходит не более чем за 15 секунд (Garner A. et.al., 2001).

Метод сортировки SALT (Sort, Assess, Lifesaving Interventions, Treatment/Transport) (рис. 1.4) (Приложение 2), , начинается с ориентировочной сортировки, где определяются приоритеты лечения, основанные на способ-

36

ности самостоятельно передвигаться, следовать командам или двигаться.

Следующий этап заключается в оценке состояния и включает в себя ограни-

ченное количество жизнеспасающих вмешательств - остановку кровотечения и восстановление проходимости дыхательных путей. Затем пострадавшие сортируются по приоритету оказания помощи с присвоением категорий: «неотложный», «с задержкой», «выжидательный», «легкораненый», «умер-

ший».

Рисунок 1.3. Схема сортировки Care Flight Triage algorithm

Процесс определения приоритетов является динамическим. По мнению ряда авторов, SALT объединила в себе наилучшие показатели существующих сор-

тировочных систем (SALT Mass Casualty Triage – Draft Position Statement 2007, Cone D.C. et.al., 2009, Lerner E.B. et al., 2010).

В Австралии при чрезвычайных ситуациях используют достаточно по-

дробную систему сортировки под названием ATS – Australian Triage Scale, в

которой используется 5 степеней приоритетности пострадавших (таблица

37

1.7.). Каждая категория определяет время, отведённое на оказание помощи пострадавшему (Emergency triage education kit, 2007).

В системе медицины катастроф МЗ России и медицинских подразделе-

ний МЧС отработаны принципиальные схемы оказания помощи при ликви-

дации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций (Брюсов П.Г. с соавт., 1992, Спичев В.П., 1992, Панасюк И.М., Абдуллаев Р.А., 1993,

Мыльникова Л.А., 2001, Костомарова Л.Г., 2006).

Рисунок 1.4. Схема сортировки SALT (Сортировка-Оценка-

Жизнеспасительные мероприятия-Лечение/Транспортировка)

Непосредственно в очаге ЧС первую помощь пострадавшим оказывают специалисты спасательных подразделений МЧС, МО, МВД и других ве-

домств. Помощь заключается в извлечении пораженных из очага, поддержа-

нии проходимости дыхательных путей, остановке кровотечения, наложении

38

повязок, обезболивании, транспортной иммобилизации и выносе (вывозе) к

пунктам сбора.

На пунктах сбора пострадавшим оказывается первичная медико-

санитарная помощь персоналом бригад скорой медицинской помощи и эва-

куационных бригад других ведомств, включающая искусственную вентиля-

цию легких, введение анальгетиков и кардиотоников, инфузионную терапию,

транспортную иммобилизацию.

Таблица 1.7 – Австралийская сортировочная шкала (Australian Triage

Scale)

39

Все пострадавшие эвакуируются либо в сохранившиеся местные ле-

чебно-профилактические подразделения, либо развернутые мобильные ме-

дицинские формирования - полевые госпитали МЗ, МО и МЧС.

Задачи полевых медицинских учреждений:

медицинская сортировка, прием и размещение поступающих постра-

давших;

санитарная обработка пострадавших и пораженных;

выполнение оперативных вмешательств в полном, сокращенном или минимальном (по жизненным показаниям) объеме;

оказание реанимационной помощи, в т.ч. с использованием эфферент-

ных методов детоксикации;

госпитализация и лечение пострадавших до проведения медицинской эвакуации;

предэвакуационная подготовка пострадавших.

Оказание помощи в зоне ЧС полевыми организациями МЗ, МО и МЧС осуществляется по единому принципу: сортировочный пост, приемно-

диагностическое, поликлиническое, госпитально-эвакуационное отделение,

операционная, перевязочная, реанимационная палата.

При поступлении каждой партии пострадавших в порядке выбороч-

ной сортировки выявляются нуждающиеся в оказании неотложной помощи

(нарушение сознания, асфиксия, признаки наружного или внутреннего кро-

вотечения, наложенный жгут, эвентрация органов живота, травматический или ожоговый шок, острая дыхательная недостаточность). Они незамедли-

тельно направляются в соответствующие функциональные подразделения – операционную, перевязочную, отделение анестезиологии-реанимации. Даль-

нейшая сортировка осуществляется по простому принципу – «ходячий – «не ходячий» (носилочный). «Ходячие» направляются в поликлиническое или госпитально-эвакуационное отделение, «носилочные» - в диагностический модуль, реанимационную палату или операционную. Уже в подразделениях

40

ставится диагноз и решается вопрос об объеме и очередности помощи. Ме-

дицинская помощь пострадавшим с легкими повреждениями оказывается на амбулаторном приеме. Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью сортировочных марок и записей в первичной медицинской карточ-

ке, истории болезни. На каждом этапе медицинской эвакуации оформляются свои марки и изымаются предыдущие. В их заполнении лежит один принцип

– по мере оказания помощи пострадавшему в различных подразделениях раз-

вернутого госпиталя проводится соответствующая запись.

При данной организации работы классические виды медицинской сортировки (внутрипунктовая и эвакуационно-транспортная) совмещаются,

осуществляются не на сортировочной площадке, а всеми специалистами гос-

питаля по подразделениям. (Самохвалов И.М., 2013).

1.4 Применение медицинской сортировки в современных военных кон-

фликтах

Во время боевых действий медицинская служба ВС США использует

«Руководство по оказанию помощи при боевых потерях» (Tactical combat casualty care - TCCC), где значительное внимание уделяется догоспитальному этапу оказания помощи, поскольку до 90% боевых потерь приходится имен-

но на этот этап.

На сегодняшний день в Вооруженных силах США при оказании догос-

питальной помощи используют сортировку в два этапа. 1-й этап - распреде-

ление раненых на категории: срочные, отложенные, легкораненые, агониру-

ющие (табл.1.9) 2-й этап - распределение раненых при эвакуации, где выде-

ляют категории срочно, первоочередной, плановый.

Таблица 1.8 – Распределение раненых на категории в ВС США