Причины и условия возникновения острых отравлений наркотиками опийного ряда и наркотическими анальгетиками

Острые отравления наркотическими веществами возникают в результате случайной или преднамеренной передозировки при наркотизме (наркотизации) или наркомании и токсикомании. Острое отравление опиатами развивается в результате передозировки препаратов опия - случайной, а также вследствие преднамеренных суицидальных или криминальных действий. У детей чаще в результате несчастных случаев или передозировки противокашлевых и других препаратов, реже при употреблении с токсикоманической целью. У взрослых передозировка терапевтических средств возможна при премедикации или в послеоперационном периоде у больных с хронической дыхательной недостаточностью или с печеночной недостаточностью, а также при быстром болюсном введении морфина для лечения отека легких, возможна повышенная чувствительность к наркотическим анальгетикам. Передозировка у токсикоманов связана с вариабельностью активно действующих доз опиатов в распространяемых на черном рынке формах “чеках”, “точках”, с первым приемом или с потерей эффекта толерантности к опиатам после длительного перерыва.

Среди факторов, связанных с передозировками, отмечался ранний возраст начала инъекций, женский пол, употребление алкоголя и нескольких наркотиков. Пострадавших находят дома, в притонах, подъездах, на улице, в общественных туалетах, кафе, в больничных палатах и т.п. Возможны групповые отравления, описаны тяжелые и смертельные отравления у транспортировщиков наркотиков (“body packers”) при разрыве емкостей (капсул) с веществом в желудке, прямой кишке или во влагалище, указывается, что количество героина, транспортируемого подобным образом, достигает 50 граммов.

Механизм действия наркотических анальгетиков

Механизм действия наркотических анальгетиков связан с их способностью взаимодействовать с опиатными рецепторами подобно эндогенным соединениям. При этом выделяют несколько типов таких рецепторов: μ (мю), δ (дельта), κ (каппа), σ (сигма), ε (эпсилон), причем каждый из них может иметь подтипы. Эти рецепторы обнаружены в различных отделах ЦНС, имеющих непосредственное отношение к передаче и анализу болевых сигналов. Высокая плотность рецепторов установлена в

боковых отделах спинного мозга и в головном мозге. Были выделены эндогенные соединения – пептиды с опиатоподобными свойствами, способные воздействовать на специфические рецепторы, они получили название эндорфины, т.е. эндогенные морфины. Наиболее близок к морфину по фармакологическим характеристикам β-эндорфин.

Выделены также короткие пептиды: метэнкефалин и лейэнкефалин.

Установлены пептиды-предшественники - проопиомеланокортин, проэнкефалин, продинорфин. Концентрация этих соединений в различных отделах мозга увеличивается при болевом стрессе.

Эндорфины и препараты из группы наркотических анальгетиков способны оказывать

антиноцицептивное действие – заметно повышать порог восприятия боли, за счет влияния на μ-, β- и κ-рецепторов. Действие этих соединений на нейроны головного и продолговатого мозга выражается в тормозящем нисходящем влиянии на пути передачи болевых сигналов в спинном мозге.

Влияние наркотических анальгетиков на эмоциональную сферу связано с их действием на опиатные рецепторы в лимбических структурах головного мозга.

Противоболевое действие - ведущий фармакологический эффект наркотических анальгетиков. При этом длительно существующая хроническая боль ослабляется лучше, чем острая. Понижается не только восприятие болевых воздействий, но и изменяется эмоциональная реакция на боль. Болевые ощущения могут не устраняться полностью, но больные оценивают их как мало актуальные.

Эйфория развивается при введении морфина и других наркотических анальгетиков и характеризуется чувством эмоциональной удовлетворенности, устранением страха, тревоги. Впрочем, у некоторых пациентов после приема морфина возможно развитие дисфории в виде страха, возбуждения, дискомфорта.

Седативное действие довольно типично для наркотических анальгетиков, в частности для морфина. Оно проявляется сонливостью, снижением двигательной активности, ослаблением концентрации внимания, безразличием. Выполнение мыслительных задач затрудняется. При увеличении дозы наступает глубокий сон.

Влияние на дыхание у наркотических анальгетиков проявляется его угнетением. Это действие препаратов связано как с прямым тормозным влиянием на дыхательный центр, так и со снижением чувствительности его нейронов к повышению концентрации углекислого газа в крови.

Именно высокое содержание СО2 поддерживает компенсаторное обеспечение функции дыхания, что особенно важно, например, при введении высоких доз морфина. Оксигенотерапия в этой в ситуации устраняет стимулирующее действие CO2, что может вызвать апноэ. Умеренное снижение дыхательной функции при введении терапевтических доз наркотических анальгетиков у большинства больных

компенсируется. Однако у пациентов с патологией органов дыхания, ХСН, повышенным внутричерепным давлением может развиваться тяжелая дыхательная недостаточность.

Влияние на кашлевой центр – хорошо известное свойство наркотических анальгетиков. Морфин, кодеин и некоторые другие препараты этой группы угнетают кашлевой рефлекс. Однако следует иметь в виду, что подавление кашля может способствовать накоплению бронхиального секрета и приводить к развитию или усугублению бронхиальной обструкции.

Влияние на рвотный центр связано с воздействием наркотических анальгетиков на хеморецепторную триггерную зону дна IV желудочка головного мозга. Таким образом, при введении морфина и его аналогов возможно появление тошноты и рвоты. Впрочем, при наращивании дозы препараты, напротив, могут угнетать рвотный центр.

Влияние на глаз в виде сужения зрачка (миоз) свойственно всем агонистам опиатных рецепторов. Миоз связан с влиянием наркотических анальгетиков на ядра III пары черепно-мозговых нервов. При этом миоз относят к эффектам, к которым толерантность практически не развивается. При интоксикации морфином зрачки резко сужаются, становятся точечными и не реагируют на свет.

Влияние на ядра блуждающего нерва. Морфин оказывает стимулирующее воздействие на ядра блуждающего нерва, при этом может развиваться брадикардия.

Влияние на мотонейроны спинного мозга. При назначении ряда наркотических анальгетиков повышается рефлекторная возбудимость моторных нейронов спинного мозга, а это приводит к повышению тонуса скелетной мускулатуры. Ригидность дыхательных мышц может ухудшить дыхательную функцию.

Наиболее выражено влияние на скелетную мускулатуру у фентанила.

Влияние на тонус гладкой мускулатуры внутренних органов. Морфин повышает тонус гладкой мускулатуры ЖКТ. Развивается спазм гладкомышечных сфинктеров, замедляется и ослабляется перистальтика. В итоге замедляется продвижение содержимого кишечника, повышается реабсорбция воды, нарастает плотность каловых масс. Следовательно, при применении наркотических анальгетиков запор - весьма частое явление. Спазм сфинктера Одди вызывает резкое повышение давления в желчном пузыре. Нарушение оттока желчи и панкреатического секрета приводит к

повышению активности амилазы и липазы в плазме крови.

Аналогичным образом повышается тонус мочевыводящих путей. Это может привести к острой задержке мочи у больных с гиперплазией предстательной железы. Ухудшается состояние у пациентов с мочекаменной болезнью. Кроме того, при усилении образования антидиуретического гормона и уменьшении почечного кровотока наркотические анальгетики могут снижать диурез.

Хорошо известна способность наркотических анальгетиков увеличивать продолжительность родов. Полагают, что это связано как с центральным действием препаратов, так и с влиянием на гладкую мускулатуру матки.

Большинство наркотических анальгетиков в терапевтических дозах существенно не влияют на сердечный ритм и АД. Однако при введении морфина может наблюдаться умеренная брадикардия. Из-за увеличения высвобождения гистамина может происходить расширение сосудов. Способность морфина понижать АД следует учитывать у больных с гиповолемией.

Расширение сосудов кожи проявляется ее покраснением. Возможно появление зуда (из-за действия гистамина), потливости.