СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

Тромбогеморрагические расстройства остаются частым осложнением тяжелых форм неонатальной патологии и непосредственной причиной смерти в этом периоде. Значительная распространенность геморрагических и тромботических расстройств обусловлена тем, что в период новорожденности система гемостаза претерпевает бурные и значительные изменения.

Система гемостаза — это совокупность функциональноморфологических и биохимических механизмов, обеспечивающих остановку кровотечения и вместе с тем поддерживающих кровь в жидком состоянии преимущественно внутри сосудов. За все это в организме чело-

века отвечает система РАСК — регуляции агрегатного состояния крови.

Эта регуляция осуществляется сложнейшими механизмами, в которых принимают участие факторы свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови. Нарушение функциональных взаимосвязей может привести к тяжелым патологическим состояниям организма, заключающимся или в повышенной кровоточивости, или во внутрисосудистом тромбообразовании.

Кфакторам, поддерживающим кровь в жидком состоянии, относятся:

1)неактивное состояние факторов свертывающей системы крови, находящихся в сосудистом русле;

2)большая скорость кровотока у новорожденных детей;

3)особые свойства эндотелия сосудов:

–отрицательный заряд эндотелиальных клеток и форменных элементов крови;

–секреция оксида азота и простациклина ПГИ-2 (метаболита ара-

хидоновой кислоты) — активных вазодилататоров и ингибиторов агрегации тромбоцитов;

–продукция тканевого активатора фибринолиза;

–неспособность к контактной активации системы свертывания крови;

–создание антикоагуляционного потенциала на границе кровь/ткань путем фиксации на эндотелии комплекса гепарин-антитромбин III;

–способность удалять из кровотока активированные факторы свертывания крови;

–эндотелиальный белок тромбомодулин, который препятствует уже начавшейся коагуляции, основной его функцией является инактивация тромбина и превращение (модификация) его в мощный активатор антикоагулянтной системы — протеин С.

Свертывающие механизмы

В остановке кровотечения участвуют: сосуды; ткань, окружающая сосуды; форменные элементы крови (главная роль принадлежит тромбо-

4

цитам); физиологически активные вещества плазмы — плазменные факторы свертывания крови (табл. 1).

Таблица 1

Международная номенклатура факторов свертывания крови

5

тор ФСК

Окончание табл. 1

Примечание. Витамин К-зависимые факторы: II, VII, IX, X. Чувствительные к тромбину факторы: I, V, VIII, XIII. Факторы контакта: XII, XI, BM-кининоген, прекалликреин. Факторысериновые протеазы: XII, XI, X, IX, X, VII, II, Плазмин.

Большинство этих факторов образуется в печени. Для синтеза некоторых из них (II, VII, IX, X) необходим витамин К. Вещества, находящиеся в гранулах тромбоцитов, получили название тромбоцитарных, или пластиночных факторов свертывания крови. Их обозначают арабскими цифрами. К наиболее важным тромбоцитарным факторам относятся: ПФ-3 (тромбоцитарный тромбопластин) — липидно-белковый комплекс, на котором как на матрице происходит гемокоагуляция; ПФ-4 — антигепариновый фактор; ПФ-5 — тромбоцитарный фибриноген, благодаря которому тромбоциты способны к адгезии и агрегации; ПФ-6 (тромбостенин) — актиномиозиновый комплекс, обеспечивающий ретракцию тромба; ПФ-10 — серотонин; ПФ-11 — фактор агрегации и ангиоспазма, представляющий комплекс АТФ и тромбоксана А2, а также АДФ, фибриноген и др.

По современным представлениям в остановке кровотечения участвуют 2 механизма: сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (первичный, микроциркуляторный или клеточный)

Благодаря этому механизму происходит остановка кровотечения из мелких сосудов с низким артериальным давлением в результате образования тромбоцитарной пробки.

Одним из важнейших клеточных эффектов в системе гемостаза является способность тромбоцитов к адгезии к чужеродным поверхностям и образованию агрегатов. Эта функция тромбоцитов в значительной степени зависит от транспорта ионов кальция в эти клетки, а также от образования из мембранных фосфолипидов арахидоновой кислоты и циклических производных простагландинов. При этом, в самих тромбоцитах образуется мощный стимулятор агрегации и ангиоспазма — тромбоксан А2, а в эндотелиальных клетках — антиагрегант и вазодилататор — простациклин

(ПГИ-2 или PGI2) (рис. 1).

Имеется несколько путей активации тромбоцитов: тромбиновый, коллагеновый, АДФ, арахидоновый, серотониновый и пр.

При травме наблюдается рефлекторный спазм поврежденных кровеносных сосудов, обусловленный секрецией эндотелия, высвобождаю-

6

щих ионы Са и тормозящих синтеза NО, который в дальнейшем поддерживается сосудосуживающими веществами (серотонином, норадреналином, адреналином), освобождающимися из тромбоцитов и поврежденных клеток тканей, а также активацией образования ангиотензина III. Внутренняя стенка сосудов в месте повреждения изменяет свой заряд с отрицательного на положительный. Благодаря способности к адгезии под влиянием фактора Виллебранда, содержащегося в субэндотелии и кровяных пластинках, отрицательно заряженные тромбоциты прилипают к положительно заряженной раневой поверхности.

Рис. 1. Влияние метаболитов арахидоновой кислоты на функцию тромбоцитов

Практически одновременно происходит агрегация — скучивание и склеивание тромбоцитов с образованием тромбоцитарной пробки, или тромба. Сначала под влиянием АДФ, серотонина, адреналина тромбоци-

7