STATUS PRAESENS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, тип конституции нормостенический. Вес 73,5 кг, рост 167 см. ИМТ равен 27,5. Индекс Кетле равен 26,35 кг/м². Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно (толщина подкожно-жировой складки над пупком 3 см). Нарушений осанки и походки не отмечается.

Выражение лица спокойное. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности. Во время осмотра кожных покровов пигментации и депигментации кожи, лихорадочные высыпания, сыпь, сосудистые и трофические изменения не выявлены. Слизистые глаз и полости рта обычной окраски, чистые, влажные. Лимфатические узлы(затылочные, околоушные, передние и задние шейные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

ОБЩИЙ ОСМОТР

• Измерения окружности плеча проводим справа и слева на 15 см от головки плечевой кости, равны соответственно 35 и 35 см. Окружности предплечья справа и слева на 12 см от верхушки локтевого отростка, равны соответственно 28 и 28,2 см. Окружности бедра справа и слева на 15 см проксимальнее суставной щели коленного сустава, равны соответственно 60 и 62см. Окружность голени на расстоянии от латеральной лодыжки, равны соответственно 41 и 40 см. Измерения абсолютного сегмента бедра по наружной поверхности слева и справа от большого вертела бедра до суставной щели коленного сустава равны соответственно 40 и 40 см. Измерение сегмента голени слева и справа от суставной щели коленного сустава до вершины лодыжки, равны соответственно 45 и 45 см. Ось симметрична на нижних конечностях проходит от переднее-верхней подвздошной ости через середину коленной чашки и второй палец стопы, является нормальной.

• Степень развития мышечной системы удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненности при ощупывании не выявлено. Со стороны костной системы есть лёгкая деформация в локтевом суставе, болезненности при ощупывании не наблюдается, подвижность не ограничена. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений. Конфигурация суставов не изменена, припухлости нет. Кожа над суставами не гиперемирована. Температура над суставами одинаковая с окружающими тканями. Активные и пассивные движения в суставах сохранены, безболезненны.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ ОСМОТР

•При осмотре головы аномалий развития не обнаружено. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна. Слизистая полости рта, щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены. Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет. Птоза век, воспаления слизистой оболочки глаз не наблюдается. Зрачки одинаковых размеров, адекватно реагируют на свет (быстро и одновременно).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

• Осмотр

•При исследовании верхних дыхательных путей патологии не наблюдается. Форма носа немного деформирована, дыханию не мешает. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов нет. Обоняние сохранено. Гортань не деформирована, припухлости нет. Тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в дыхательных движениях. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Вспомогательная мускулатуры в акте дыхания не участвует.

• Пальпация

•При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, в симметричных участках грудной клетки ощущается с одинаковой силой. Межреберные промежутки обычной ширины, симметричны.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

•Шейные сосуды не выбухают. Верхушечного, сердечного толчка, эпигастральной пульсации не видно. Сердечный горб не обнаружен.

•Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см левее от срединно-ключичной линии. Эпигастральная пульсация, кошачье мурлыканье и сердечный толчок не определяются.

•Правая граница относительной тупости сердца располагается на 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье; левая граница – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; верхняя граница – кнаружи от левого края грудины и параллельно ему. Конфигурация сердца не изменена. Поперечник относительной тупости сердца 16 см. Ширина сосудистого пучка 5 см. Правая граница абсолютной тупости сердца располагается по левому краю грудины. Левая граница на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии; верхняя – на уровне IV ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца – 5,5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

• Аускультация

•Тоны сердца ясные, ритмичные. I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже чем II тон. II тон усилен над легочной артерией, выше I тона по тональности, выслушивается после паузы. Частота сердечных сокращений 74 в минуту. Патологические шумы на момент аускультации не выявлены.

•Исследование сосудов

•При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными, тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 92 удара в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы.

•При пальпации артерий нижних конечностей (бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы) пульсация выражена умеренно.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

• Пульс на обеих руках одинаков по наполняемости и времени пульсовых волн. 80 ударов в минуту. Ритм правильный. Дефицит пульса отсутствует. Стенка лучевой артерии эластичная, без уплотнений. Ритм правильный. АД 120\80 мм рт. ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

• Осмотр

•Губы розовые, умеренно влажные. Углы рта симметричные. Запах изо рта обычный. Слизистая полости рта и твердого неба розовая, умеренно влажная, без налета, высыпаний, кровоизлияний нет. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот круглый. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая пульсация брюшной аорты, перистальтика отсутствует. Венозная сеть, объемные процессы не видны.

•Поверхностная пальпация

•Живот мягкий, диффузное и локальное напряжение мышц живота не наблюдается, безболезненный. Локальных объемных образований, грыжевых ворот нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

• Глубокая пальпация живота

Желудок ровный, эластичный, подвижный. Большая кривизна желудка расположена на 4 см выше пупка, поверхность гладкая, пальпация безболезненна. Малая кривизна желудка не пальпируется.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра на протяжении 20 см, с ровной поверхностью шириной 3 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 4 см, эластичная. Стенка кишки гладкая, ровная, подвижность достаточная. Безболезненная, определяется урчание.

Ободочная кишка (восходящая ободочная, нисходящая ободочная, поперечно- ободочная) безболезненна, не урчит. Ширина кишки 4 см. Червеобразный отросток не пальпируется.

• Перкуссия

По всей поверхности живота выслушивается тимпанический перкуторный звук. Наличие свободной жидкости и газов в брюшной полости не отмечается.

• Аускультация

• При аускультации над всей поверхностью живота слышна перистальтика.