ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНЗДРАВА РОССИИ ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ефимов Олег Васильевич, 42
Клинический диагноз:
ОСНОВНОЙ – Послеоперационная рана в области белой линии живота. Стадия регенерации. Состояние после герниопластики грыжи белой линии живота от 27.02.19 г.
ОСЛОЖНЕНИЯ – отсутствуют.
СОПУТСТВУЮЩИЙ-HCV минимальной степени активности.
К У Р И Р У Е Т :
С Т У Д Е Н Т К А 3 1 0 Г Р У П П Ы Л Е Ч Е Б Н О Г О Ф А К У Л Ь Т Е Т А
С А Г И Д О В А А Й Я А Л Е К С А Н Д Р О В Н А
П Р О В Е Р И Л :
П О Л Е Ж А Е В А . А .
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
•Ф.И.О.: Ефимов Олег Васильевич
•Возраст: 42 года
•Национальность: русский
•Пол: мужской.
•Профессия, место работы, должность: не работает
•Место рождения: Московская область г. Электросталь
•Место жительства: г. Владивосток ул. Кирова 22-89
•Дата поступления в стационар: 26.02.2019 г.
•Кем направлен: Поликлиника Медобъединения ДВО РАН
•Дата курации: 26.02.2019 г.
•Диагноз направившего учреждения: грыжа белой линии живота
•Клинический диагноз: Послеоперационная рана в области белой линии живота. Стадия регенерации. Состояние после герниопластики грыжи белой линии живота от 26.02.2019.
ЖАЛОБЫ
•Главные жалобы на момент поступления: наличие грыжевого выпячивания в области белой линии живота.
•Жалобы на момент курации:
умеренные боли в области раны.
•Дополнительные жалобы:
Повышение АД 130/90 мм.рт.ст. Повышенный пульс 90-100 уд/мин.
РАССПРОСС ПО СИСТЕМАМ
• Общее состояние
•Общее состояние больного удовлетворительное. Пациент отмечает кратковременное повышение температуры тела. Жалуется на сильную жажду.
РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ
•Система органов дыхания
•На одышку, приступы удушья, затруднение вдоха и выдоха, боли в грудной клетке, охриплость голоса, кашель пациент не жалуется. Мокроту
икровохарканье также не отмечает.
•Сердечно-сосудистая система
•На момент осмотра пациента одышки, сердцебиения, болей в области грудной клетки, перебоев и замирания сердца не выявлено. Больного беспокоило повышенное артериальное давление.
РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ
• |
Система пищеварения |
•На момент обследования пациента боли со стороны пищеварительной системы не беспокоили. Беспокоит сухость во рту и жажда. Слюнотечение отрицает. Аппетит понижен, жажда не беспокоит. Потеря вкусовых ощущений также не беспокоит. Глотание и прохождение пищи по пищеварительному безболезненное. Изжога после приема пищи не беспокоит. Поносы, ложные болезненные позывы на стул, кровотечение из прямой кишки отрицает. Жжения, зуда, боли в области заднего прохода не отмечается. Тошноты и рвоты не было. Запоры не беспокоят.
РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ
•Система мочевыделения
•Болей в поясничной области не отмечает. Рези и жжения во врем мочеиспускания нет. Мочеиспускание безболезненное. Цвет мочи светло-желтый без примесей. Выделяет примерно около 1,5 литра за сутки, количество мочеиспусканий 6 раз в день, превалирует дневное мочеиспускание.
РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ
•Опорно-двигательная система
•Опухолеподобных образований со слов пациента нет. Есть лёгкая деформация правого локтевого сустава, подвижность не ограничивает. Болей, судорог и неприятных ощущений в различных суставах, группах мышц отрицает.
•Нервная система и органы чувств
•Головные боли и головокружение не беспокоят. Со слов пациента настроение удовлетворительное, память хорошая, сон не нарушен.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Грыжевое выпячивание в области передней брюшной стенки у больного отмечается с 2006 г., появилось после травмы. Во время планового осмотра
в2018 году в ДВО РАН у пациента диагностировали грыжу белой линии живота. Откуда и был направлен хирургом на оперативное лечение в ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России, с целью планового оперативного лечения
– в объеме герниотомия, герниопластика дефекта передней брюшной стенки сетчатым имплантом. 26.02.2019 г. пациент поступил и наблюдался
встационаре. 27.02.2019 г. была проведена операция. В послеоперационном периоде состояние больного удовлетворительное. В первые дни после операции отмечались ноющие боли в области раны. Затем отмечалось незначительное повышение температуры. Получал фензитат, кетонал, цефтриаксон и р-р дисоли.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Родился в г. Электросталь. Женат, есть сын. Последние 5 лет работал водителем. Жилищные условия нормальные. Питание в течении жизни полноценное. Курит, в умеренных количествах выпивает по праздникам. Гемотрансфузий не было. За пределы постоянного места жительства за последние 6 месяцев не выезжал. Наличие инфекционных заболеваний (ВИЧ, туберкулез, венерические заболевания) отрицает. В 2018 году выявлена НСV – инфекция минимальной степени активности. Аллергические заболевания отрицает. Наследственных заболеваний нет. Хронических заболеваний нет. На теле виден шов после удаления аппендицита. Пульс повышенный всю жизнь 80-90 уд./мин.