17. Инстилляция матки

В полость матки при инстилляции вводятся лекарственные средст­ва. Для процедуры необходимы ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, шприц Брауна или металлический катетер с резиновой трубкой, шприц 2 мл, корнцанг. Для инстилляции применяют 0,5% - 1%-ный раствор диок-сидина, эктерицид, грамицидин в разведении 1:100 или 1:200.

Рекомендуется выполнять процедуру через день, на курс - 10 ин­стилляции. Противопоказана инстилляция при остром воспалительном процессе в половых органах.

Методика: после теплой ванночки из отвара трав {шалфей, кален­дула, зверобой) шейка матки фиксируется пулевыми щипцами. В церви-кальный канал вводят наконечник Брауна или металлический катетер с резиновой трубкой. В последнюю шприцем вводят 1 мл подогретого диок-сидина или другого лекарства. После процедуры женщина принимает вертикальное положение, тампон во влагалище не вводят. Инстилляция выполняется в амбулаторных условиях.

18. Парацервикальное введение лекарственного коктейля

При этой манипуляции в парацервикальную клетчатку вводится смесь лекарств с целью рассасывания спаечного процесса после воспа­лительных заболеваний. Противопоказана процедура при остром воспа­

12

лительном заболевании гениталий, при новообразованиях любой локали­зации.

В состав коктейля входят - 64 ЕД лидазы, 25 мг гидрокортизона, ка-намицин, 1 мл плазмола, 2 мл гумизоля, 10 мл 0,5%-ного новокаина. Вво­дится лекарственная смесь длинной инъекционной иглой, насаженной на шприц емкостью 10 мл.

Пациентка укладывается на гинекологическое кресло, шейка матки обнажается зеркалами и после теплой ванночки из отвара трав (шалфей, календула, зверобой) слизистая осушается ватным шариком, обрабаты­вается антисептиком; в подслизистую бокового свода влагалища ближе к шейке на глубину 0,5 - 0,7 см шприцем вводится лекарственный коктейль.

Манипуляция выполняется через день, на курс -10 процедур.

19. Цистэктомия

Цистэктомия - операция, при которой удаляется кмстома яичника, имеющая jraxcKyj.. показана операция при доброкачественных опухолях яичника, перекруте ножки опухоли.

"Выполняется операция^ несколькоэтапов: 1) послойное вскрытие передней брюшной стенки нижним.срединным разрезом или надлобко­вым по Пфаненщтиллю; 2) ревизия органов малого таза; 3) выведение опухоли в рану; 4)наложение зажимов Кохера на хирургическую ножку ки-стомы (собственная связка яичника, воронкотазоаая связка, часть .широ­кой маточной связки, маточная труба);5)^пересечение хирургической нож-ки между зажимами и последующая замена их на кетгутовые лигатуры; 6) осмотр придатков другой стороны; 7) перитонизация культи круглой ма­точной связкой; 8) резизия_ итуалет брюшной полости, подсчет инстру­ментов и материала; 9) послойное восстановление передней брюшной стенки; 16) асептическая наклейка. ' —*-------*-

Образец описания операции. Дата_часы_

Операция: Лапаротомия. Правосторонняя цистэктомия. Показания: Киста правого яичника.

Обезболивание: Интубационный закисно-кислородный наркоз.

В асептических условиях передняя брюшная стенка вскрыта по­слойно срединным разрезом между лоном и пупком длиной около

13

10 см. По вскрытии брюшной полости произведена ревизия орга­нов малого таза. Матка нормальных размеров, брюшинный покров ее блестящий. Слева яичник 3x2,5 см, здоровый. Левая маточная труба извитая, длиной около 10 см, фимбриальный конец свобо­ден. Справа от матки определяется опухоль размером 12x10 см, тонкостенная, заполнена жидким содержимым, на ножке. По пе­редне-верхней поверхности опухоли распластана маточная труба. На ножку опухоли, состоящую из собственной связки яичника, тру­бы и воронкотазовой связки, наложены 2 зажима Кохера. Между зажимами ножка опухоли пересечена, опухоль удалена. Зажимы на культе заменены лигатурами из кетгута. Перитонизация культи ки­сетным швом. Удалены салфетки, туалет брюшной полости, под­счет материала и инструментов - все в наличии. Передняя брюш­ная стенка послойно восстановлена. На рану наложена полуспир­товая повязка.

Моча выведена катетером - светлая.

Хирург

Ассистент

Операционная сестра

Анестезиолог

Описание удаленного препарата. Опухоль представляет собой однокамерную тонкостенную кисту, с жидким содержимым. По­верхность ее гладкая. Препарат отправлен на гистологическое ис­следование.

20. Тубэктомия

Цель - удаление беременной трубы. Обезболивание - интубацион-ный наркоз. Операция выполняется в несколько этапов: 1) послойное вскрытие передней брюшной стенки нижним срединным разрезом; 2) ре­визия органов малого таза; 3) фиксирование матки окончатым зажимом и выведение ее в рану; 4) наложение зажимов на брыжейку беременной трубы; 5) отсечение беременной трубы между зажимами; 6) замена зажи­мов на кетгутовые лигатуры; 7) осмотр придатков другой стороны; 8) пе­ритонизация культи круглой маточной связкой; 9) туалет брюшной полос­ти, подсчет инструментов и материала; 10) послойное восстановление передней брюшной стенки, асептическая наклейка.

Образец описания операции.

13

Дата_часы_

Операция: Лапаротомия. Правосторонняя тубэктомия. Показания: Нарушенная трубная беременность. Обезболивание: Закисно-кислородный интубационный наркоз.

В асептических условиях передняя брюшная стенка послойно вскрыта срединным разрезом от лона до пупка. По вскрытии в брюшной полости около 500 мл жидкой крови. Брюшная полость осушена марлевыми тампонами. Правая маточная труба реторто-образно расширена, размерами 10x3,5 см. В истмическом отделе имеется отверстие в месте разрыва стенки плодовместилища. На мезосальпинкс наложены зажимы. Беременная маточная труба ис­сечена на уровне угла матки между зажимсми. На угол матки и брыжейку трубы наложены узловые кетгутовые лигатуры. Культя перитонизирована крутой связкой. Правый яичник не изменен. jjoguiM шдии^!/ мэлкокистозяс перерожден размерами 3 5x2 5 Мелкие кисты проколоты иглой. Левая труба не изменена. Сероз­ный покров матки блестящий.

Произведен туалет брюшной полости, подсчет инструментов и ма­териала, все в наличии.

Передняя брюшная стенка послойно восстановлена. Моча выведена катетором -150,0, светлая.

Хирург Ассистенты Операционная сестра Анестезиолог

Описание макропрепарата. Удаленный препарат представляет собой беременную маточную трубу размерами 12x5 см; ближе к истмическому отделу - разрыв 0,3x0,2 см. Подпись хирурга

Препарат отправлен на гистологическое исследование.

21. Надвлагалищная ампутация матки без придатков

Операция удаления тела матки на уровне внутреннего зева, после которой остается только шейка. Обычно эта операция показана при мио­ме метки с расположением узлов опухоли в теле матки при неизмененных придатков и здоровой шейке.

14

Обезболивание - интубационный наркоз.

Выполняется операция этапов с соблюдением правил асептики и антисептики; 1) нижний срединный разрез брюшной стенки, вскрытие брюшной полости; 2) введение брюшных зеркал и изучение особенностей случая; 3) выведение матки (опухоли) в рану; 4) защита кишечника мар­левыми салфетками; 5) перерезка и перевязка собственной связки яич­ника, трубы и круглой связки; 6) рассечение заднего и переднего листков широкой связки вдоль ребра матки (опухоли) до уровня внутреннего зева; 7) этапы 5 и 6 выполняют на другой стороне; 8) рассечение пузырно - ма­точной складки брюшины и отодвигание мочевого пузыря от шейки книзу; 9) перерезка сосудистого пучка на уровне внутреннего зева с обеих сто­рон; 10) ампутация (отсечение) тела матки; 11) швы на культю шейки; 12) перитонизация; 13) туалет брюшной полости, подсчет материала и инст­рументов; 14) послойное зашивание передней стенки; 15) асептическая наклейка.

Техника операции. После введения ранорасширителя тщательно изучают топографию органов, особенности данного случая. Уточняют ди­агноз и объем операции. Матки захватывают крепкими двузубцами и вы­водят из брюшной полости. Если матка увеличена значительно, то ее на­до повернуть таким образом, чтобы она выводилась из брюшной полости наименьшим своим размером. Одновременно хирург и его помощники нажимают на края раны, как бы выдавливая опухоль из брюшной полости. Если матка сращена с соседними органами, необходимо разъединить опухоль от сращений, после чего вывести ее в брюшную рану. Отгородив марлевыми салфетками кишечник от органов малого таза, необходимо четко сориентироваться в создавшихся топографических взаимоотноше­ниях.

Собственно операцию надвлагалищной ампутации матки без при­датков начинают с наложения зажимов на круглую связку вблизи ее при­крепления к матке. Затем зажимы по одному накладывают на собствен­ную связку яичника и трубу вблизи правого и затем левого ребра матки. Указанные образования пересекают ножницами между зажимами и культи прошивают, перевязывают. Сначала все это проделывают с правой сто­роны, затем с левой. При перевязке необходимо оставлять полоску ткани над зажимом не менее 0,5 см. Разрезать ткань нужно до конца зажима, а у самого конца рекомендуется надсекать ткань перпендикулярно зажиму на расстоянии 0,5 см, чтобы лигатура лучше ложилась при перевязке культи. Участок брюшины между культями круглых связок и придатков с

14

обеих сторон пересекают, отрывая доступ в параметральные пространст­ва для подхода к сосудистому пучку.

Затем вскрывают пузырно - маточную складку брюшины. Для этого надо пинцетом приподнять брюшину, переходящую с матки на мочевой пузырь в том месте, где она рыхло соединяется с шейкой, и вскрыть ее ножницами. Приподняв культи круглых связок, продолжают разрез брю­шины до культей с обеих сторон. Перерезанный пузырный край брюшины с мочевым пузырем тупфером отодвигают от шейки матки на расстоянии 2 см и отгораживают надлобковым зеркалом.

Далее приступают к пересечению и перевязыванию сосудистых пуч­ков. Начинают с правой стороны. Матку энергично отводят в левую сторо­ну и осматривают сосудистый пучок. Если он еще остался прикрытым клетчаткой, то последнюю тупфером осторожно отодвигают вниз. На мес­те перехода тела матки в шейку (внутренний зев шейки) под контролем

«--,,_} . . , ,„,.. .......„_r..~.,„..._v

лярно ребру матки, как бы скользя концами зажима по наружной поверх-

ИССТИ ИЮИКИ. Н a Pi G/Kvl 3 КОНТрКЛбММУ МЗ 1,5-2 СМ BbiLLiS ССНО ВпСГС ЗЗЖИМЗ)

рассекают между зажимами сосудистый пучок ножницами до шейки мат­ки. Если сосудистый пучок захвачен правильно, то на разрезе хорошо видны срезы сосудов. То же самое проделывают с левой стороны. Пере­вязывать культи сосудистых пучков рекомендуется после отсечения тела матки от шейки.

Далее приступают к отсечению тела матки от шейки. Под матку под­гладывают марлевую салфетку, чтобы содержимое ее не попало в брюш­ную полость. Матку отводят к лону. Разрез задней стенки делают скаль­пелем в поперечном направлении с некоторым наклоном скальпеля вниз. После этого матку оттягивают кзади и рассекают переднюю стенку в сто­рону шеечного канала. Культю шейки матки захватывают пулевыми щип­цами и обрабатывают 5% настойкой йода. Затем на культю шейки накла­дывают 3-4 отдельных кетгутовых шва, концы лигатур захватывают зажи­мом и ииспользуют как держалку.

Далее приступают к перитонизации за счет листков широких связок и брюшины пузырно-маточной складки. Непрерывный шов начинают с заднего листка правой широкой связки, проводят через культи придатков, круглой связки и край переднего листка широкой связки. При затягивании этого кисетного шва культи легко погружаются внутрь. Этой же лигатурой сшивают оставшиеся части переднего и заднего листков широкой связки и над культей шейки соединяют край пузырно-маточной складки с задней

15

стенкой шейки. То же самое делают с левой стороны. После перитониза-ции осушают органы малого таза, особенно прямокишечно-маточное уг­лубление. Из брюшной полости удаляют все салфетки и зеркала и, по­слойно зашивая рану, восстанавливают брюшную стенку.

Образец описания операции. Дата_часы_

Операция: Лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки без придатков.

Показания: Миома матки, быстрый рост опухоли. Обезболивание: Интубационный закисно-кислородный наркоз.

В асептических условиях продольным разрезом между лоном и пу­пом послойно вскрыта брюшная полость. Оказалось, что опухоль представляет собой миому матки, состоящую из трех больших суб­серозных узлов. Опухоль подвижна. Придатки с обеих сторон нор­мальны. В яичниках много мелких кистозных образований. Матка захвачена щипцами Мюзо. выведена в рану. Между зажимами пе­ререзаны справа, затем слева круглые маточные связки, собст­венно яичниковые связки и трубы; инструменты заменены кетгуто-выми лигатурами. Задний листок брюшины рассечен по ребру опу­холи до нижнего ее полюса. Перерезана пузырно-маточная склад­ка и передний листок широкой связки от одной круглой связки до другой, а мочевой пузырь сантиметра на два отсепарован книзу от шейки. Перерезаны и перевязаны приблизительно на уровне внут­реннего зева маточные артерии с венами, после чего опухоль не­сколько выше культей маточных сосудов отсечена. На культю шей­ки наложены три кетгутовых шва. Произведена тщательная пери-тонизация с погружением культей. Придатки оставлены. Мелкие кистозные образования (величиной с горошину) в яичниках проко-| лоты иглой. Салфетки извлечены, туалет брюшной полости. Подсчет операционного материала, инструментов - все в наличии. Передняя брюшная стенка восстановлена послойно. На кожу с подкожной клетчаткой - узловые шелковые швы. Асептическая по­вязка. Моча выведена катетором - светлая.

Хирург Ассистент Операционная сестра Анестезиолог

15:

Описание удаленного препарата. Удаленная опухоль представ­ляет собой тело матки, деформированное тремя большими фиб-роматозными узлами. Длина полости матки - 12 см. По вскрытии полости оказалось, что слизистая матки не имеет видимых изме­нений. Опухоль направлена для гистологического исследования. Подпись хирурга.

22. Кольпоперинеорафия

Кольпоперинеорафия представляет собой операцию, выполняемую при старых разрывах промежноеш^в которые вовлечены, кроме задней стёТ}ки*влагалища кожа промежности, мышцы тазового дна и сухожильное соединение; операцией устраняется опухание матки, стенок влагалища, смещение мочевого пузыря и прямой кишки.

Обезболивание операции - местная инфильтрационная анестезия новокаином, иногда - интубационный наркоз.

Техника: после тщательной обработки операционного поля (внут­ренняя поверхность бедер, промежность, вульва, влагалище) спиртом и настойкой йода его защищают стерильным бельем. Во. влагалище вводят зеркала, шейку захватывают пулевыми щипцами и подтягивают кпереди. Тремя_крепкими кохерами отмечают треугольной^ формы участок; вклю­чающий в себя рубцовую ткань в области разрыва и часть задней стенки влагалища. Основание этого равнобедренного треугольника соответству­ет границе между слизистой оболочкой задней стенки влагалища и кожей промежности, а вершина его находится на задней стенке влагалища по средней линии в пределах намеченного треугольника отсепаровывают скальпелем и тупфером слизистую оболочку задней стенки влагалища, при этом необходимо помнить, что внутренняя поверхность лоскута очень близко соприкасается с передней стенкой прямой кишки. После удаления лоскута слизистой обнажают леваторы и соединяют их друг с другом с помощью нескольких кетгутовых швов. Несколькими отдельными швами соединяют ткани над леваторами, после чего слизистую оболочку задней стенки влагалища ушивают непрерывным кетгутовым швом сверху вниз, края кожи - отдельными узловыми шелковыми швами. Линия швов обра­батывается настойкой йода.

Передняя кольпорафия.

16

Операцию выполняют при опущении передней стенки влагалища и _ стенки мочевого пузыря (цистоцеле). - -

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия новокаином. После обработки операционного "поля спиртом и йодом"его"Шищ-~— щают стё^льным бельём, влагалище раскрывают зеркалами и тщатель­но обрабатывают настойкой йода и спиртом. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами и подтягивают ко входу во влагалище й кзади! На пе- ■ редней стенке влагалища скальпелем влагалища скальпелем намечают овапьнШ*о?брмьТ'лоскут слизистой оболочки. Верхний его край должен " находиться на 1,5-2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, а нижний - на 1,5-2 см не доходить до наружного маточного зева. ""Верхний край лоскута захватывают зажимом и частично острым, ча-

готселаровывают и иссекают выкроенный • анатомической отсеПаровке лоскут удаля-

ется сравнительно легко. Проводят тщательный гемостаз.

После удаления лоскута на значительном расстоянии обнажается выпячивающаяся стенка мочевого пузыря с покрывающей ее влагалищно-пузырной перегородкой, это выпячивание следует уменьшить непрерыв­ным кетгутовым швом либо при. помощи кисетного шва. Благодаря этому мочевой _пузырь получит добавочную опору в ушитой апоневротической пластинке, после чего непрерывным., кетгутозым швом соединяют края влагалищной раны; линию шва обрабатывают настойкой йода.