12. Прицельная биопсия шейки матки

Прицельная биопсия шейки матки - иссечение кусочка ткани из па­тологически измененного участка после предварительного кольпоскопи-ческого исследования.

Инструменты: скальпель, иглодержатель с иглой, кетгут, зеркало, пулевые щипцы.

В асептических условиях зеркалами обнажают шейку матки, фикси­руют пулевыми щипцами. Скальпелем производят клиновидное иссече­ние ткани с обязательным захватом микроскопически неизмененных уча­стков. На дефект ткани накладывают 1-2 кетгутовых шва, при небольшой раневой поверхности прибегают к гемостатической губке.

Образец записи

Операция: Биопсия шейки матки. Показания: Дисплазия? Подпись врача.

В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах, фик­сирована пулевыми щипцами. Из участка, выявленного при коль-поскопии, произведено иссечение ткани в виде клина. Гемостати-ческие кетгутовые швы. Материал отправлен на патогистологичес-кое исследование.

13. Пункция заднего свода влагалища

Цель - подтверждение наличия патологического экссудата. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища является наиболее удобным доступом в полость малого таза.

9

Шейка матки конической формы, покрыта многослойным плоским

эпителием. На передней и задней губе выявлены Наботовы яички.

Проба Шиллера положительная.

Диагноз: Наботовы яички.

Рекомендована скарификация Наботовых яичек.

Подпись врача

Противопоказания - опухоль придатков матки. Перед пункцией мо­чевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены.

Инструменты: ложкообразное зеркало с подъемником, пулевые щипцы, пункционная игла, длиной 10-12 см среднего диаметра (слишком тонкая может оказаться непроходимой для свернувшейся крави, а слиш­ком толстая - груба и чрезмерно травмирует ткань), шприц емкостью 10 мл, корнцанги.

Обезболивание: закисно-кислородный и внутривенный наркоз (сом-бревин, калипсол и др.).

После обработки наружных половых органов 2% настойкой йода при помощи зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки матки. Заднюю губу шейки захватывают пулевыми щипцами, оттягивают кпереди и кверху, после чего подъемник удаляют. В растянутую заднюю часть свода влагалища после обработки настойкой йода строго по сред­ней линии в месте перехода заднего свода на шейку матки делают вкол. Иглу, предварительно надетую на шприц, вводят на глубину 1-2 см па­раллельно задней поверхности матки, чтобы не попасть в прямую кишку. Для этого необходимо опустить шприц кзади. Если позади матки есть осумкованное скопление жидкости, хирург ощущает чувство "пустоты" -игла, пройдя через свод, попадает как бы в пустое пространство. В это время нужно потянуть поршень шприца к себе, придерживая пальцами канюлю иглы.

Если в дугласовом пространстве имеется жидкость, она насасыва­ется в шприц. Однако жидкость не всегда насасывается сразу. В этих случаях нужно "поискать" иглой, то есть продвинуть ее дальше или не­сколько в стороны, все время потягивая к себе поршень шприца. Если поршень вытянут до отказа, нужно шприц с иглы снять, вдвинуть поршень и шприц снова надеть на иглу.

Нередко кровь свертывается и не попадает в шприц. Тогда нужно выдуть содержимое из ее просвета на марлю или в стакан с чистой водой: сгустки крови становятся видимыми. Иногда в шприц насасывается неко­торое количество свежей крови из места прокола, которую легко отличить при пробе с марлей или водой.

После извлечения иглы место укола обрабатывают йодной настой­кой Пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, прозрачность, производят при необходимости бактериоскопическое, бактериологическое или биохимическое исследование.

9

Образец записи:

14. Гистерография и гистеросальпингография

Цель - определение состояния рельефа эндометрия, полости мат­ки, деформации ее синехиями, субмукозным узлом, полипами; диагности­ка аномалий развития, гипоплазии матки; определение проходимости ма­точных труб и особенностей их развития, истмико-цервикальной недоста­точности и деформаций цервикального канала.

Гистерография (ГГ) и гистеросальпингография (ГСГ) - рентгеноло­гическое исследование матки и маточных труб после введения в полость матки контрастного вещества.

Противопоказано исследование при общих и местных воспалитель­ных процессах, тяжелых заболеваниях паренхиматозных органов, сер­дечно-сосудистой недостаточности, повышенной чувствительности к йо-ДУ-

ГСГ может быть осуществлена при удовлетворительном состоянии больной, нормальных данных клинического анализа крови и мочи, I и II степени чистоты влагалищного содержимого. Накануне вечером и утром в день процедуры больной ставят очистительную клизму, непосредственно перед процедурой освобождают мочевой пузырь. Обязательна проба на переносимость контрастного вещества.

Инструменты: ложкообразное зеркало с подъемником^ корнцанга, пулевые щипцы, металличесшГ^аконеч^^ утолщением,

шприц емкостью 10 мл,~^нтрастноё~ вещество (липоидол, йодолипол, кардиотраст, урографин, верогрНфйн), спирт, марлевые шарики и др.

■

Операция: Пункция заднего свода.

Показания: Подозрение на прервавшуюся внематочную беремен­ность.

Обезболивание: Закисно-кислородный наркоз. В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах, зад­няя губа фиксирована пулевыми щипцами. В области заднего сво­да по средней линии произведена пункция. Добыто 5 мл жидкой несворачивающейся крови. Игла извлечена. Место укола обрабо­тано 2% настойкой йода. Подпись врача

Больную укладывают на спину на рентгеновском столе так, чтобы таз ее находился на самом краю стола. После оЩр^огки^]наружнь1х поло­вых органов.40%...атилшым_спир_том во влагалище вводят ложкообразное зеркало и подъемник, стенки влагалища обрабатывают cyj<№vrraMnoHOM, а_ затем марлевым_шавшр", г-мпуи»ннн* ³т^поЩ¥ qniymu. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами, которые лучше наклады­вать в тангенциальном направлении, не травмируя слизистую оболочку канала шейки матки. 8 шеечный канал вводят металлический наконечник с тнт^стм утолщением. Зе^ркало ^дашют. Р^тгеновская трубка цент-рирует по средней линии живота на 3-4 поперечных пальца выше симфи­за. У полных женщин применяется компрессия. На наконечник конюли надевается шприц емкостью 10 мл с, подогретым контрастным вещест­вом, которое вводится в матки в количестве 1,5-2 мл. Необходимо соблю­дать, следующие правила: не заводить наконечник прибора за внутренний зев, плотно закрывать маточным зев, вводить достаточное количество контрастного вещества. Зондирование матки не рекомендуется во избе­жание травм и последующего попадания контрастного вещества в сосу­ды.

Первый снимок производят сразу после введения контрастного ве­щества, затем дополнительно вводят еще 2-3 мл контрастного вещества и делают второй снимок, при необходимости делают и третий снимок.

Для контроля проходимое™ и состояния маточных труб применяют водные растворы йода, исследования проводят на 19-22 дни менструаль­ного цикла. .

В целях диагностики состояния эндометрия,.объемных,состояний полости матки гистерография проводится на 5-7 день цикла. Для диагнос­тики эндометриоза ГСГ выполняют на 5-7 день цикла. В случае внутрен­него эндометриоза диагностические возможности ГСГ возрастают после предварительного диагностического выскабливания слизистой оболочки.

Возможные варианты интерпретации гистеросальпингоцервико-грамм:

в при туберкулезном поражении полость матки вследствие фибро­за значительно деформирована, маточные трубы ригидны, четко-образно изменены, контуры их ровные, отмечается окклюзия ам-пулярных или истмических отделов;

■ хронический сальпингит нетуберкулезной этиологии характеризу­ется непроходимостью^аточных труб в интерстициальных отде­лах, наличием сактосальлинксов;

10

■ при инфантилизме полость матки значительно уменьшена в раз­мерах, отношение длины полости матки к длине шеечного канала равно 1:2 (в норме 2:1), в шеечном канале видны пальмовидные складки;

■ субмукозная миома матки характеризуется большими округлыми дефектами наполнения на фоне деформированной поддстй^мап^ ки; тени имеют четкие контуры, не исчезают при тугом заполне-нии1то7юсти матки;

■ гиперплазия эндометрия представлена дефектами наполнения или появлением зазубренности контуров полости матки:

■ при эндометриозе видны "законтурные" тени различной длины и Формы; в случае локализации очага в цервикальном отделе "законтурные" тени начинаются от края полости, постепенно рас­ширяется и заканчивается округлой тенью; при локализации в дне матки направление теней вертикальное, они имеют вид ровных полосок и треугольников с основанием, обращенным к полости матки; при локализации очагов в яйцеводах "законтурные" тени имеют вид точек, располагающихся за просветом маточной тру­бы, неровность внутреннего контура полости матки, расширение перешейка, закругленность трубных углов;

■ при раке тела матки находят множественные дефекты наполне­ний РАЗЛИЧНОЙ УСШИЧИНЫ и формы, вследствие чего контуры по­лости матки выглядяТ как бы изъеденными;

■ картина внутриматочных сращений (синехий) представлена не­многочисленными дефектами наполнения неправильной формы с четкими контурами, не исчезающими при тугом заполнении поло­сти матки;

■ при трубной беременности видно расширение какого-либо отдела трубы с дефектами наполнения в этом расширении, иногда за­метны контуры плодного яйца;

■ для истмико-цервикальной недостаточности типично расширение истмического отдела матки, причем диаметр внутреннего зева имеет более 0,8 см при исследовании во II фазу менструального цикла;

■ неполноценный рубец на матке проявляется на профильном снимке зазубренностью контуров в области рубца, наличием ни-шеподобных и мешотчатых углублений, а также дефектами на­полнения.

11

15. Введение внутримзточных контрацептивов (ВМК)

16. Диатермокоагуляция шейки матки

Цель - лечение фоновых процессов шейки матки. Подготовка боль­ной состоит из выполнения следующих мероприятий: 1) анализа крови, мочи; 2) бактериоскопического исследования мазков из уретры, влагали­ща, цервикального канала; 3) цитологического исследования поверхност­ного соскоба с шейки матки; 4) расширенной кольпоскопии и прицельной биопсии измененного участка шейки и выскабливания слизистой канала шейки матки.

Манипуляцию выполняют в конце второй фазы менструального цикла или сразу после менструации.

Больную укладывают на гинекологическое кресло. Шейка матки об­нажается в зеркалах, обрабатывается раствором спирта, а затем пуговча-

ВМК вводятся с целью предупреждения беременности. Противопо­казана внутриматочная контрацепция при острых и подострых воспали­тельных заболеваниях любой локализации, беременности, новообразо­ваниях любой локализации, в том числе придатков,, тела и шейки матки; при гиперлолименореи, дисфункциональных маточных кровотечениях.

ВМК вводят на 2-й день менструации и не позднее 6-го дня цикла. Накануне введения рекомендуется прием седативных препаратов.

Женщину укладывают на гинекологическое кресло, обрабатывают наружные половые органы антисептиком, во влагалище вводят ложкооб­разное зеркало и подъемник. Шейка матки обрабатывается спиртом. Пе­редняя губа шейки захватывается пулевыми щипцами, маточным зондом определяют длину полости матки и шейки. Размер. ВМК определяется длиной матки по зонду. В шприц - проводник помещают ВМК соответст­вующего размера, при этом контрольная длинная нить располагается вне проводника, затем шприц вводится в шеечный канал за внутренний зев до упора. Движением поршня проводника ВМК медленно продвигается в полость матки и должна располагаться в ней во фронтальной плоскости. Шприц-проводник медленно извлекается, свисающая из цервикального канала нить отрезается на уровне 2-3 см от наружного зева.

Удаляется ВМК во время менструации потягиванием за нить или специальным крючком.

тый электрод прикладывается к пораженной поверхности. Сначала коагу­лируют переднюю губу, затем - заднюю, в конце процедуры коагулируют­ся края струпа. Сила тока - 0,2 ампера.

В случае появления после диатермокоагуляции серозно-кровянистых выделений, необходима ежедневная обработка струпа 7%-ным раствором перманганата калия 3-4 дня. Для ускорения процесса от­торжения струпа с 5-го дня после коагуляции следует применять тампоны с 10%-ной метилурациловой мазью, которые вводят на 8-10 часов.

После отторжения струпа шейку матки однократно ежедневно сма­зывают синтомициновой эмульсией. Для ускорения эпителизации можно пользоваться лококортеном в виде мази, эмульсии, крема, обрабатывая шейку 2 раза в день, комбинируя с десенсибилизирующей терапией.