5. Ректальное и ректовагинальное исследование

Цель - исследовать органы малого таза у девственниц, женщин с атрезией и стенозом влагалища.

Положение больной и положение рук исследующего такое же, как при двуручном вагинальном исследовании. Указательный палец правой руки обильно смазывается вазелином, больную просят несколько поту-житься, после чего в прямую кишку осторожно вводят указательный па­лец.

Исследующий указательный палец производит экскурсии в малом тазу, обнаруживает шейку и тело матки, слева и справа от них - придатки матки. Для оценки их размеров, положения, консистенции пальцы левой руки через переднюю брюшную стенку направляются навстречу указа­тельному пальцу правой руки.

Нередко для определения источника опухоли, направления опухо­левого роста, наличия и распространения инфильтрата в малом тазу возникает необходимость в прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании. При этом наружная левая рука нахо­дится в том же положении, как и при влагалищном исследовании, указа­тельный палец правой руки вводится во влагалище, средний палец этой же руки - в прямую кишку. Иногда это исследование выполняется путем введения большого пальца во влагалище, а указательного - в прямую кишку. Одновременная пальпация наружной и внутренней рукой позволя­ет достичь цели исследования.

6. Приготовления мазков отделяемого из уретры, цервикального канала и влагалища для проведения бактериоскопического исследования

Цель - подготовка материала для бактериоскопического исследова­ния.

Необходим инструментарий: влагалищные зеркала, корнцанг, шпа­тель или ложечки Фолькмана, ватные шарики, чистое предметное стекло.

Предметное стекло следует стеклографом разделить на три участ­ка, каждый пометить латинскими буквами - u, v, с (уретра, вагина, цер-викс).

Больную укладывают на гинекологическое кресло, пальцами левой руки разводят половые губы, указательным пальцем правой руки масси­руют уретру, стерильным ватным тампоном осушают наружное отверстие уретры, после чего ложечку Фолькмана вводят в уретру, забирают отде­ляемое из уретры и наносят на предметное стекло под знаком "и". Затем

5

во влагалище вводят зеркала и другой чистой ложечкой берут влагалищ­ное содержимое из заднего свода и наносят его на стекло под знаком " v". После этого шейку матки протирают сухим ватным шариком, чистую ло­жечку Фолькмана или браншу корнцанга вводят в цервикальный канал на глубину около 0,5 см, забирают содержимое и наносят его на предметное стекло под знаком "с". Мазки высушивают на воздухе и с направлением отправляют в лабораторию.

Для исследования нативного препаратора каплю отделяемого из влагалища смешивают с физиологическим раствором и стеклянной пи­петкой наносят на предметное стекло, покрывают покровным стеклом и немедленно микроскопируют.

На основании бастериоскопического исследования судят о характе­ре влагалищных выделений. Принято различать чистоту мазка по степе­ням: 1-11 степени чистоты свидетельствуют об отсутствии воспалительного процесса в половой системе, мазки 'II-1V степени чистоты указывают на воспалительные поражения и характер возбудителя:

I степень - влагалищная среда кислая, много палочек Дедерлейна, эпителиальные клетки.

II степень - среда слабокислая, умеренное количество палочек Де­дерлейна, эпителиальные клетки и единичные лейкоциты.

III степень - среда слабощелочная, мало палочек Дедерлейна, кок­ковая флора, лейкоциты до 30 в поле зрения.

IV степень - среда щелочная, нет палочек Дедерлейна, обильная кокковая флора, споры грибов, трихоманады, много лейкоцитов (более 30).

7. Интерпретация тестов диагностики функции яичников

Цель - косвенное определение гормональной активности яичников, а также времени и наличия овуляции. Кольпоцитологический тест.

Состоит в подсчете процентного соотношения клеток влагалищного эпителия различной степени зрелости (базальные, парабазальные, про­межуточные, поверхностные). При достаточной эстрогенной насыщеннос­ти организма женщины в поле зрения микроскопа обнаруживают преиму­щественно поверхностные клетки влагалищного эпителия полигональной

5

формы с маленьким сморщенным (пикнотичное) ядром и относительно большой цитоплазмой розового цвета.

При нормальном менструальном цикле кариопикнотический индекс (КПИ) составляет в начале фолликулярной фазы 20 - 40%, в периовуля-торные дни - 65-80%, в фазу секреции - 25-30%.

Для приготовления мазка для подсчета КПИ стеклянной пипеткой с резиновой грушей или ложечкой Фолькмана набирают из заднебокового отдела влагалища свободно располагающееся содержимое и тонким сло­ем наносят на предметное стекло в каплю физиологического раствора. Высушенный на воздухе мазок окрашивают гемотоксилин-эозином или используют полихромное окрашивание и микроскопируют.

Не рекомендуется проводить кольпоцитологическое исследование после влагалищных манипуляций, а также после полового сношения.

Симптом "зрачка", тест Голубевой. Под воздействием возрастаю­щей эстрогенной активности яичников циркулярная мышца шейки матки расслабляется, наружный зев расширяется, зндоцервикальныв жеяззы секретируют слизь, заполняющую цервикальный канал. Ко времени ову­ляции диаметр наружного зева увеличивается до 0,4 см, заполняется прозрачной слизью и визуально напоминает зрачок. Появление симптома "зрачка" оценивается знаком "+", обычно это приходится на 5-7 дни цикла; накопление слизи в цервикальном канале приводит к увеличению степени выраженности симптома. К моменту овуляции он может быть оценен на "++++". После овуляции за 2-3 дня симптом "зрачка" исчезает. Отсутствие симптома зрачка свидетельствует о минимальной эстрогенной активности яичников. Персистирующий во второй половине цикла симптом указывает на продолжающуюся эстрогенную стимуляцию и, следовательно, на ано-вуляцию.

Симптом "папоротника" (феномен арборизации шеечной слизи, симптом кристаллизации шеечной слизи). Ко времени овуляции и наи­большей насыщенности организма женщины эстрогенами слизь из церви-кального канала, нанесенная на предметное стекло и высушенная на воздухе, образует причудливые картины, напоминающие лист папоротни­ка, хорошо' видимые под микроскопом при небольшом увеличении. Этот феномен принято объяснять способностью солей и муцина из слизи крис­таллизоваться в присутствии достаточных количеств эстрогенов.

Наиболее выражен рисунок листа папоротника в периовуляторные дни. Выраженность симптома "папоротника" оценивается знаком "+", по­является симптом почти параллельно симптому "зрачка". Максимальная выраженность его соответствует "+++". В случае персистирования симп­тома во вторую фазу цикла следует предположить ановуляцию.

Симптом натяжения шеечной слизи. После обнажения шейки матки зеркалами корнцангом или пинцетом из цервикального канала захваты­вают слизь, которую затем, разводя бранши инструмента, пытаются мак­симально растянуть в нить. Ко времени наибольшего насыщения орга­низма эстрогенами (периовуляторные дни) слизь удается вытянуть в нить длиной около 10-12 см.

Во вторую фазу менструального цикла шейка сухая, симптом натяже­ния воспроизвести невозможно (прогестероновое влияние). В случае выра­женности теста во вторую фазу цикла следует предположить ановуляцию.

Базальная (ректальная) температура. Измеряется утром сразу по­сле пробуждения от не менее чем 6 часового сна, ежедневно одним и тем же термометром в течение 10 минут. Необходимо измерять ректальную температуру в течение трех менструальных циклов, в том числе и в дни менструации.

Показания термометра наносятся на систему координат, причем по оси абсцисс отмечаются дни менструального цикла, по оси ординат - чис­ло градусов температуры с десятыми долями.

В первую фазу нормального менструального цикла, когда имеет место эстрогенное воздействие, график температуры имеет вид монотон­ной кривой с показателями температуры в пределах 36,5 - 36,8°С, в день предполагаемой овуляции (12-14 дни цикла) в кривой образуется "западение" - зубец, обращенный вниз, температура снижается на 0,3 -0,5°С по сравнению с предыдущими днями. Во второй половине цикла вследствие прогестеронового влияния желтого тела ректальная темпера­тура повышается до 37,0 - 37,5°С и сохраняется на этих цифрах в течение 12 дней. За 1-2 дня до очередной менструации температура снижается до исходных показателей.

Таким образом, при овуляторном цикле график базальной темпера­туры имеет вид двухфазной кривой, причем разница температур в первой и во второй фазе цикла составляет 0,5°С; при ановуляторном - однофаз­ной.

7

8. Биопсия эндометрия

9. Зондирование полости матки

Цель - определение проходимости и длины цервикального канала, длины полости матки для выявления аномалий (атрезия, стеноз, перего­родка, двойная матка и др.) и деформаций полости матки.

Зондирование матки является небольшим вмешательством, однако следует выполнять его с большой осторожностью, с соблюдением правил асептики и антисептики.

Противопоказано зондирование матки при воспалительных процес­сах любой локализации и при беременности.

Необходимые инструменты: ложкообразные зеркала, корнцанг, пуле­вые щипцы, маточный зонд. Маточный зонд изготовлен из гнущегося матери­ала. Длина его 25 см, диаметр 3 мм, на поверхности имеются деления в см.

Женщину укладывают на гинекологическое кресло. Зеркалами об­нажают шейку матки и фиксируют ее пулевыми щипцами, захватив за пе­реднюю губу. При помощи плейферовского зонда цервикальный канал протирают спиртом. После чего вводят маточный зонд. Зонд следует держать большим, указательным и средним пальцами и вводить в церви­кальный канал легко, без насилия, допускаются осторожные движения зондом. Сначала зонд вводится до уровня внутреннего зева, где иссле­дующий испытывает небольшое сопротивление. Затем, вводя зонд за внутренний зев, то есть в матку, приступают к выполнению цели (измере­ние длины матки, определение деформации и т.д.).

7

Если менструальный цикл был овуляторным, сформировалось и функционировало желтое тело, под действием прогестерона эндометрий претерпевает секреторную трансформацию, которая имеет специфичес­кие гистологические проявления (клубки спиральных сосудов, пилообраз­ная форма желез, децидуаподобная трансформация стромы). За 2 дня до менструации кюреткой №1 с передней стенки матки получают полоску слизистой, (так называемый цуг), которую помещают в 10% раствор фор­малина и направляют на исследование в патогистологическую лаборато­рию, заполнив специальный бланк-направление. Расширение цервикаль-ного канала и обезболивание при биопсии эндометрия обычно не требу­ются, его можно выполнить в женской консультации.