XIII. Дневник наблюдения за больным

31.09.18 г.

3-е сутки нахождения в стационаре.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное.

Жалобы: на боли в области операции на левой ключице, с иррадиацией на плечо.

Кожные покровы и слизистые обычной окраски, высыпаний нет. Язык влажный, не обложен. Везикулярное дыхание выслушивается с обеих сторон, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Живот мягкий , безболезненный при пальпации, перистальтика выслушивается. Стул, диурез в норме. АД 120/80, пульс 74/мин. Иммобилизация конечности косыночной повязкой.

Status localis: Асептическая повязка незначительно промокла геморрагическим отделяемым. Послеоперационные раны без признаков воспаления, швы спокойны, состоятельны, отделяемого нет. Острых нейрососудистых расстройств в дистальных отделах левой верхней конечности не выявлено. Проводится курс послеоперационного лечения: обезболивающая, гастропротекторная, симтоматическая, профилактика инфекционных осложнений.

Рентгенограмма левой ключицы в прямой проекции

Визуализируется левая ключица нормальной плотной структуры.

Состояние после металлостеосинтеза. Заключение: Положение отломков удовлетворительное.

04.09.18 г.

7-е сутки нахождения в стационаре.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное.

Жалобы: на умеренные боли в области операции на левой ключице, без иррадиации.

Кожные покровы и слизистые обычной окраски, высыпаний нет. Язык влажный, не обложен. Везикулярное дыхание выслушивается с обеих сторон, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, перистальтика выслушивается. Стул, диурез в норме. АД 120/80, пульс 76 уд/мин. Иммобилизация конечности косыночной повязкой.

Status localis: Асептическая повязка сухая, чистая. Послеоперационные раны без признаков воспаления, швы спокойны, состоятельны, отделяемого нет. Острых нейрососудистых расстройств в дистальных отделах левой верхней конечности не выявлено. Проводится курс послеоперационного лечения: обезболивающая, гастропротекторная, симтоматическая, профилактика инфекционных осложнений.

06.09.18 г.

9-е сутки нахождения в стационаре.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное.

Жалобы: на умеренные боли в области операции на левой ключице, без иррадиацией на плечо.

Кожные покровы и слизистые обычной окраски, высыпаний нет. Язык влажный, не обложен. Везикулярное дыхание выслушивается с обеих сторон, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, перистальтика выслушивается. Стул, диурез в норме. АД 120/80, пульс 76 уд/мин. Иммобилизация конечности косыночной повязкой.

Status localis: Асептическая повязка сухая, чистая. Послеоперационные раны без признаков воспаления, швы спокойны, состоятельны, отделяемого нет. Острых нейрососудистых расстройств в дистальных отделах левой верхней конечности не выявлено. Проводится курс послеоперационного лечения: обезболивающая, гастропротекторная, симтоматическая, профилактика инфекционных осложнений.

XIV. Выписной эпикриз

Бугрим Григорий Иванович находится в травматологическом отделении на лечении с 29.08.2018 г.

Доставлена СМП в экстренном порядке в приемный покой КБ№8 с жалобами на на нестерпимую боль в левой ключице, усиливающуюся при движении, с иррадиацией в плечо, локальным отеком и ограничением подвижности.

Обстоятельства получения травмы: Со слов пациента, 17.08.2018 упал с лестницы снимая с дерева яблоки. После чего почувствовал резкую боль и ограничение подвижности в области левой ключицы. Обратились в приемное отделение ФБУЗ КБ№8, осмотрен дежурным травматологом, выполнено рентгенологическое исследование, наложена косыночная повязка, госпитализации в травматологическое отделение не было, о возможных осложнения не информирован. 29.08.2018 в 6.00 стала мучать нестерпимая боль в левой ключице, усиливающаяся при движении, с иррадиацией в плечо, локальным отеком и ограничением подвижности, вызвал СМП.

Наследственность не отягощена

Перенесенные заболевания:

На данный момент: Инфекционные заболевания (вирусные гепатиты В и С, туберкулез – флюорография от 13.05.18 г., ВИЧ-инфекция, сифилис) и психические заболевания у себя отрицает.

Иммунологический и трансфузиологический анамнез:

аллергия на лекарственные препараты: не отмечалось.

аллергии на пищевые продукты в анамнезе не отмечалось. Переливания крови и ее компонентов у себя отрицает.

Были проведены исследования:

Общий анализ крови - ускорение СОЭ, повышение числа лейкоцитов и тромбоцытов.

Коагулограмма - сдвиг свертывающей системы в стороны усиления коагуляции крови .

Рентгенограмма левой ключицы в 2х (прямой и аксиальной) проекциях от 17.08.18 г.

Визуализируется левая ключица нормальной плотной структуры.

Определяется косой перелом левой ключицы со смещением костных отломков кверху на 0,5 см и кнаружи на 0,3 см.

Заключение: Закрытый косой перелом левой ключицы со смещением.

Рентгенограмма левой ключицы в 2х (прямой и аксиальной) проекциях от 29.08.18 г.

Визуализируется левая ключица нормальной плотной структуры.

По сравнению со снимком от 17. 08.18 отмечается отрицательная динамика. Определяется косой перелом левой ключицы со смещением костных отломков по ширине на 1 см.

Заключение: Закрытый косой перелом левой ключицы со смещением.

Рентгенограмма от 31.08.18 левой ключицы в прямой проекции

Визуализируется левая ключица нормальной плотной структуры.

Состояние после металлостеосинтеза.

Заключение: Положение отломков удовлетворительное.

Заключительный диагноз: Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков по ширин.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим: палатный

2. Диета: стол №15

3. Открытая резекция ключицы с применением металлостеосинтеза пластиной.

Медикаментозная терапия:

- Ненаркотические анальгетики:

Rp.: Sol. Ketoroli 3% - 1 ml

D. S.: при выраженном болевом синдроме 3 р/д ; при незначительном болевом синдроме 1 р/д на ночь.

- Гастропротекторы

Rp.: Omeprazoli 0,02

D. S.: 1таб, 1 р/д

- Антибактериальная терапия

Rp: Cefriaxoni 1,0

D. S.: В/м 2р/д

Иммобилизация конечности

Иммобилизация косыночной повязкой. Запрещаются активные движения в левом плечевом, локтевом суставах.

Срок иммобилизации - не менее 5 недель.

Прогноз

Прогноз заболевания – благоприятный.

Прогноз для жизни – благоприятный.

Прогноз для трудоспособности – благоприятный.

Рекомендации:

Дальнейшее лечение продолжить амбулаторно. Через 4 недели выполнить конрольную рентгенографию левой ключицы в прямой проекции. В дальнейшем рекомендован курс реабилитации: ЛФК, массаж верхних конечностей, санаторно-курортное лечение, диета – пища обогащенная кальцием.

Лечение: Кеторол 1 таб при сильной боли. Кальцый Д3 никомед 1 таб 3 р/д.