- •Министерство образования и науки российской федерации
- •Обнинск 2018 г.
- •I. Общие сведения о больном
- •П. Жалобы
- •III. История настоящего заболевания (anamnezis morbi)
- •IV. История жизни (anamnesis vitae)
- •V. Настоящее состояние больного (status praesens)
- •1. Общее исследование
- •2. Система органов дыхания
- •3. Сердечно-сосудистая система
- •4. Система органов пищеварения
- •5. Система органов мочевыделения
- •VI. Местный статус (status localis)
- •1. Осмотр
- •2. Пальпация
- •4. Исследование функций опорно-двигательного аппарата
- •5. Измерения Измерение длин окружностей
- •Измерение абсолютных и относительных длин конечностей
- •6. Определение мышечной силы
- •VII. Предварительный диагноз
- •VIII. План обследования
- •IX. Результаты лабораторных и специальных методов исследования, их оценка
- •X. Клинический диагноз и его обоснование
- •XI. Дифференциальный диагноз
- •XII. Лечение
- •XIII. Дневник наблюдения за больным
- •XIV. Выписной эпикриз
- •XV. Литература
5. Система органов мочевыделения
Осмотр поясничной области:
Гиперемия кожи, припухлость, сглаженность контуров поясничной области не наблюдается.
Пальпация:
Почки и мочевой пузырь не пальпируются, болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников отсутствует.
Поколачивание:
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание:
Свободное, безболезненное, с частотой до 5-6 раз в день, суточный объем диуреза около 1,5 литров.
VI. Местный статус (status localis)
В палате: деформации, дефигурации суставов и искривлений костей нет. Слева, в области ключицы состоятельный шов длинной 10 см, без признаков воспаления, отделяемого нет. Асептическая повязка чистая, сухая. Пальцы правой кисти теплые, чувствительность в них сохранена.
1. Осмотр
Кожные покровы локально не изменены, в области шва признаков воспаления не отмечается, тургор удовлетворительный, не отличается от кожи на здоровой стороне.
2. Пальпация
Пульсация, болевая, тактильная, температурная чувствительность на периферических частях левой верхней конечности сохранены. Местная температура пальцев левой руки в норме, не отличается от здоровой стороны, кожа одинаково смещаема на обеих конечностях. Симптом Александрова (толщина кожи на здоровой и больной сторонах) отрицательный. При надавливании на ногтевое ложе пальцев левой руки признаков нарушения кровообращения не выявлено.
4. Исследование функций опорно-двигательного аппарата
Пациент в состоянии самостоятельно передвигаться.
Телосложение и осанка правильные. Половины тела симметричны. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме, кроме левого плечевого сустава. Переразгибания или избыточной подвижности в суставах не наблюдается.
Сустав |
Движение |
Справа |
Слева |
Плечевой |
сгибание вперед |
100о |
0 о |
Отведение |
110 о |
0 о |
|
Разгибание |
50 о |
0 о |
|
Вращение |
90 о |
0 о |
|
|
|||
Локтевой |
сгибание |
40 о |
0 о |
разгибание |
180 о |
0 о |
|
|
|||
Лучезапястный |
сгибание |
80 о |
80o |
разгибание |
60 о |
60o |
|
отведение радиальное |
30 о |
30o |
|
отведение ульнарное |
40 о |
40o |
|
|
|||
Тазобедренный |
сгибание с разгибанием в коленном суставе |
90 о |
90 о |
сгибание со сгибанием в коленном суставе |
60 о |
60 о |
|
разгибание |
40 о |
40 о |
|
отведение |
50 о |
50 о |
|
ротация внутренняя |
35 о |
35 о |
|
ротация наружная |
45 о |
45 о |
|
|
|||
Коленный |
сгибание |
50 о |
50 о |
разгибание |
180 о |
180 о |
|
|
|||
Голеностопный |
подошвенное сгибание |
90 о |
90 о |
|
разгибание |
40 о |
40 о |
|
супинация |
30 о |
30 о |
|
пронация |
20 о |
20 о |