X. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков по ширине и длине.

Обоснование диагноза:

Клинический диагноз заболевания выставлен на основании:

1. Жалоб больного – на боли в области левой ключицы.

2. Анамнеза заболевания – упала на вокзале на правое плечо.

3. Объективных данных – в области левого плеча деформация, умеренный отек, подкожная гематома, боль при пальпации. Пальцы правой кисти теплые, чувствительность в них сохранена.

4. Данных дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови - незначительное снижение гематокрита и повышение числа моноцитов.

Коагулограмма - сдвиг свертывающей системы в стороны усиления коагуляции крови.

Рентгенограмма левой ключицы в 2х (прямой и аксиальной) проекциях от 15.11.18 г.

Остеосинтез отломков ключицы пластиной с винтами. Положение отломков правильное.

Заключительный диагноз: Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков по ширине и длине.

XI. Дифференциальный диагноз

Данную патологию необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

Вывих грудинно-ключичного сочленения: падение на плечо, боль в груди и плече, усиливающаяся при движении руки или в положении лежа и образование выступа при верхне-медиальном смещении ключицы (нетипично).

Вывих в акромиально-ключичном (АК) сочленении: при падении прямо на «вершину» плеча или прямой удар, боль при поднимании плеча кверху, болезненность в АК сочленении и вывих АК сочлене­ния на рентгенограмме.

Ложный сустав ключицы: безболезненная масса в средней части ключицы при недостаточной классификации центральной части ключицы (крайне редок).

XII. Лечение

1. Режим: палатный.

2. Диета: стол №15

3. Открытая репозиция, остеосинтез ключицы пластиной и винтами (титан).

Иммобилизация конечности

Иммобилизация косыночной повязкой. Запрещаются активные движения в левом плечевом, локтевом суставах.

Срок иммобилизации - не менее 5 недель.

Лист назначений

06.11

07.11

08.11

09.11

10.11

11.11

12.11

13.11

14.11

15.11

16.11

17.11

Sol. Ketoroli 3% - 1ml в/м при боли

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Sol. Tramadolo 2.0 в/м при боли

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Tab. Omeprazoli 0,02

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Cefriaxoni 1,0 В/м 1 гр 2 р/сут в/м

+

+

+

+

+

+

+

+

Подготовка к операции

+

Реланиум 2,0 В/м в 22:00

+

ЭКГ

+

Премедикация Sol. Promedoli 1,0 Sol. Atropini 0,01% - 1,0 Sol. Dimedroli 1% - 1,0

+

R-графия ключицы

+

+

Холод на область операции

+

+

+

Хирургическое лечение

Протокол операции №321 (плановая) от 14.11.2018 время 09:30-11:00

ФИО: Никифорова Елена Владимировна

Возраст: 50 лет

Вид оперативного вмешательства: Соединение кости титановой пластиной. Открытая репозиция, остеосинтез ключицы пластиной и винтами (титан).

Диагноз: Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков по ширине и длине.

Вид анестезии: проводниковая.

Ход операции:

Перед началом операции внутривенно введён 1 гр цефтриаксона.

Под проводниковой анестезией, после обработки операционного поля раствором Бетадина, выполнен разрез в проекции перелома левой ключицы 7,0 см, достигнуто место перелома. Выполнена открытая репозиция отломков. По кости сформирована и уложена пластина (по передней и верхней поверхностям). Фиксация кортикальными винтами. Контроль на ЭОПе – удовлетворительное положение отломков. Интраоперационно остеосинтез стабилен. Гемостаз по ходу операции. Все этапы операции контролировались с помощью ЭОПа. Послойные швы на рану, асептическая повязка.

Осмотр после операции 09.11.18

Жалобы: на боли в области операции на левой ключице

Состояние: удовлетворительное. АД 130/80, PS 78 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Асептическая повязка чистая сухая. Острых нейрососудистых расстройств в дистальных отделах левой нижней конечности не выявлено.

Продолжить курс послеоперационного лечения.

Назначено: холод на область операции, контроль.