- •Министерство образования и науки российской федерации
- •Обнинск 2018 г.
- •I. Общие сведения о больном
- •П. Жалобы
- •III. История настоящего заболевания (anamnezis morbi)
- •IV. История жизни (anamnesis vitae)
- •V. Настоящее состояние больного (status praesens)
- •1. Общее исследование
- •2. Система органов дыхания
- •3. Сердечно-сосудистая система
- •4. Система органов пищеварения
- •5. Система органов мочевыделения
- •VI. Местный статус (status localis)
- •1. Осмотр
- •2. Пальпация
- •4. Исследование функций опорно-двигательного аппарата
- •5. Измерения Измерение длин окружностей
- •Измерение абсолютных и относительных длин конечностей
- •6. Определение мышечной силы
- •VII. Предварительный диагноз
- •VIII. План обследования
- •IX. Результаты лабораторных и специальных методов исследования, их оценка
- •X. Клинический диагноз и его обоснование
- •XI. Дифференциальный диагноз
- •XII. Лечение
- •XIII. Дневник наблюдения за больным
- •XIV. Выписной эпикриз
- •XV. Литература
5. Измерения Измерение длин окружностей
Конечность |
Сегмент |
Справа |
Слева |
Верхняя конечность |
Плечо |
22 см |
|
Локтевой сустав |
28 см |
|
|
Предплечье |
35 см |
|
|
Лучезапястный сустав |
26 см |
|
|
Кисть на уровне головок пястных костей |
28 см |
|
|
|
|||
Нижняя конечность |
Бедро |
70,7 см |
70,2 см |
|
Коленный сустав |
42 см |
442 см |
|
Голень |
41,5 см |
41 см |
|
Голеностопный сустав |
25 см |
29 см |
|
Стопа на уровне головок плюсневых костей |
28 см |
30 см |
Измерение абсолютных и относительных длин конечностей
Сегмент |
Относительная длина |
Абсолютная длина |
||
|
Справа |
Слева |
Справа |
Слева |
Верхняя конечность |
||||
Плечо |
|
|
35 см |
35 см |
Предплечье |
|
|
30 см |
30 см |
Кисть |
|
|
24 см |
24 см |
Вся конечность |
94 см |
94 см |
89 см |
89 см |
Нижняя конечность |
||||
Бедро |
|
|
50 см |
50 см |
Голень |
|
|
46 см |
46 см |
Стопа |
|
|
29 см |
29 см |
Вся конечность |
129 см |
129 см |
125 см |
125 см |
6. Определение мышечной силы
При измерении все мышцы имеют нормальную силу в пять баллов.
VII. Предварительный диагноз
Предварительный диагноз: закрытый перелом левой ключицы.
Обоснование диагноза:
Предварительный диагноз заболевания выставлен на основании:
1. Жалоб больного – на боли в области левой ключицы.
2. Анамнеза заболевания – упала на вокзале на правое плечо.
3. Объективных данных – в области левого плеча деформация, умеренный отек, подкожная гематома, боль при пальпации. Пальцы правой кисти теплые, чувствительность в них сохранена.
Исходя из имеющихся данных, невозможно достоверно установить вид перелома и наличие осложнений, поэтому необходимо провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.
VIII. План обследования
-
Общий анализ крови
-
Биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, холестерин, креатинин, мочевина)
-
Общий анализ мочи
-
Анализ крови на групповую принадлежность по системе АВО и Rh-фактору
-
Определение антител к Hbs, HcV антигенам
-
Определение антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 антигенам
-
Серологическая реакция на сифилис
-
Коагулограмма
-
ЭКГ
10)Рентгенография левой ключицы в 2х (прямой и аксиальной) проекциях.