Течение беременности.

Беременные с гломерулонефритом составляют группу риска по развитию осложнений.

Осложненя: гестоз; преждевременные роды; фетоплацентарная недостаточность, приводящая к развитию гипоксии и гипотрофии плода; уве­личение перинатальной смертности.

Степень риска развития осложнений беременности зависит от формы гломерулонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Выде­ляют три степени риска:

I степень (минимальная) - латентная форма гломерулонефрита;

II степень (выраженная) - типичное течение гипертонической формы хро­нического гломерулонефрита;

III степень (максимальная) - смешанная форма хронического гломеруло­нефрита, острый гломерулонефрит и любая форма заболевания, протекающая с азотемией и почечной недостаточностью.

Ведение беременности и родов.

Больным с гломерулонефритом показана плановая госпитализация в сроки:

1) До 12 недель беременности.

Цель: обследование, решение во­проса о пролонгировании беременности.

Противопоказания к беременности при гломерулонефрите: хронический гломерулонефрит, осложненный ХПН, гипертоническая и нефропатическая формы, острый гломерулонефрит, гломерулонефрит единственной почки.

2) В 36-37 недель - дородовая.

Цель: обследование, выбор метода родоразрешения.

Госпитализация в стационар показана при обострении гломерулонефрнта и присоединении гестоза, а также при наруше­нии состояния плода.

Лечение больных гломерулонефритом при беременности:

1. Диетический режим: при нефротической форме количество белка со­ставляет 2 г/кг массы тела беременной (до 160 г/сут), поваренной соли - до 5 г/сут, жидкости - 800 мл/сут; при смешанной и гипертонической формах при­ем белка ограничивают до 1 г/кг массы тела беременной, соли - до 5 г/сут, жидкости - до 1000 мл/сут; при латентной форме ограничений в диете не тре­буется.

2. Салуретические мочегонные при отеках: дихлотиазид по 0,025-0,075 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или через день; фуросемид по 0,04-0,08 г перорально или 1-2 мл в/в; спиронолактон по 0,025 г 6-8 раз в сутки, постепенно уменьшая дозу до 0,025 г. Вместе с мочегонными применяют хлорид калия по 1 г 3-4 раза в сутки.

3. Гипотензивная терапия.

4. Восполнение белкового дефицита введением сухой или нативной плаз­мы, альбумина, протеина, других белковых препаратов.

5. Десенсибилизирующая терапия.

6. Седативная терапия.

7. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода.

8. Кардиотоническая терапия.

9. Ультразвук на область почек, гальванизация "воротниковой" зоны.

Родоразрешение.

1. Преимущественно через естественные родовые пути.

2. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям.

3. Показания для досрочного родоразрешения: обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся на­рушением функции почек; нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии; повышение АД, присоединение позднего гестоза; ухудшение состояния плода.

Реабилитация после родов - 3-5 лет совместно у терапевта и нефролога.

35. Беременность и роды у женщин с ожирением и дефицитом массы тела.

Помните, нормальная прибавка за все 9 месяцев – 9-14 кг, если малыш один; 16-21 кг при двойне. Недобор веса при этом несет не меньшую опасность, ведь беременность и роды у женщин с ожирением и дефицитом массы тела имеют сходные опасности:

• Токсикоз.

• Гестоз (белок в моче) и преэклампсия – крайняя стадия гестоза.

• Нарушения артериального давления: гипертония или гипотония.

• Инфекции и другие заболевания мочевыделительной системы.

• Проблемы с кровью. При недостатке веса – железодефицитная анемия.

• Роды не в срок: перенашивание и недонашивание.

• Слабая родовая деятельность и, как следствие, кесарево сечение.

• Дети с выходящим за норму весом (малая масса или слишком крупный новорожденный) и связанные с этим проблемы

• Недостаток веса часто сопровождается низким уровнем витаминов и микроэлементов. Именно это и становится причиной многих осложнений при беременности и родах женщин с дефицитом массы тела – организм просто не может покрыть возросшие потребности.

• Недостаток йода может привести к патологиям головного мозга и нервной системы малыша, кальция – к недоразвитости опорно-двигательного аппарата, нехватка магния провоцирует преждевременные роды, а калия – утомляемость и головные боли у беременной. Поэтому гинекологи для женщин с малой массой тела рекомендуют не только сбалансированное питание, но и прием поддерживающего витаминно-минерального комплекса.

• В каждом случае могут возникать свои особенности прохождения родов при ожирении. Практически у всех прослеживается несовершенство развития родовой системы. Родовая доминанта практически отсутствует у большинства женщин с ожирением, причем, чем выше степень болезни, тем выше процент ее отсутствия. Очаг возбуждения в мозге не зарождается, как это происходит при нормальном весе и родовая деятельность не наступает естественным путем.

• При первой степени ожирения часто все решается при помощи использования медикаментов. В любом случае, на последнем месяце требуется полный присмотр врачей, так как зачастую приходится прибегать к оперативному родоразрешению. Помимо кесарева сечения применяются также щипцы, но чаще всего используется медикаментозная коррекция, своевременно примененная для начала родов естественным путем. Все это помогает избежать риска кислородного голодания.

• Еще одной особенностью может стать вполне естественная опасность рождения массивного плода. Если ребенок переношен, то он увеличивается в размерах, что осложняет рождения естественным путем. В каждой ситуации требуется правильное решение специалиста, чтобы не было осложнений.

36. Аппендицит и беременность. Особенности диагностики. Врачебная тактика.

Но при воспалении аппендикса операция по его удалению — обязательна, в том числе и при беременности, ведь без хирургического вмешательства произойдёт разрыв отростка и воспаление брюшной полости, что приведёт к гибели плода.

Первая стадия в медицине зовётся катаральной. Она характеризуется воспалением отростка, болями в животе (чаще в области пупка), иногда тошнотой и рвотой. Её длительность от 6 до 12 часов.

Если в это время операция не проведена, то дальше появляются осложнения в виде второй (флегмонозной) стадии, во время которой происходит разрушение тканей придатка, появление язв и скопление гноя. Постоянная ноющая боль перемещается в правый бок, температура тела может повышаться до 38°C*. Длиться эта стадия острого аппендицита около 12-24 часов.

Далее происходит некроз стенок аппендикса и его разрыв — третья (гангренозная) стадия. Неприятные ощущения могут на время стихнуть, но тогда при покашливании будет возникать сильная боль в животе. Продолжительность третьей стадии аппендицита — 24-48 часов.

Последний этап представляет собой разрыв аппендикса и воспаление брюшины (перитонит) из-за попадания содержимого отростка в брюшную полость. Далее без хирургического вмешательства ситуация заканчивается летальным исходом для обоих.

Во время беременности аппендицит протекает нетипично. Могут отсутствовать рвота и тошнота.

Главный симптом аппендицита во время беременности – это боль в правом боку. Место локализации боли (см. рисунок 2) и её интенсивность меняется в зависимости от срока: чем больше срок беременности, тем ярче выражены болевые ощущения.

На ранних сроках (первый триместр) из-за отсутствия живота боль ощущается около пупка, потом смещается в правую подвздошную область. При покашливании и напряжении она становится более выраженной.

Во втором триместре увеличившаяся в размерах матка смещает аппендикс назад и вверх, поэтому боль ощущается около печени (в правом боку где-то на уровне пупка).

На последних сроках беременности болит сразу под рёбрами, по ощущениям где-то за маткой. Также боль может отдавать в поясницу с правой стороны.

Рентген нельзя .Что касается ультразвукового исследования (УЗИ), то его применяют, лишь чтобы исключить заболевания внутренних половых органов женщины, ведь нередко болевые ощущения при воспалении матки и придатков путают с болями при аппендиците. Ну а в целях диагностики аппендицита УЗИ малоинформативно, так как во время беременности матка оттесняет придаток слепой кишки вглубь, и отросток не поддаётся визуализации.

Обязательно при подозрении на аппендицит врачи берут анализы крови и мочи: любой воспалительный процесс повышает содержание лимфоцитов в этих субстанциях до высоких значений.

Ну и основной метод диагностики аппендицита — это осмотр беременной хирургом, который пропальпирует (ощупает) живот и опросит больную:

Оперируют больного под общим наркозом, чтобы будущая мама не волновалась. На поздних сроках могут провести экстренное кесарево сечение.

После операции беременную регулярно осматривает врач-гинеколог. Прописывают постельный режим. Вставать можно лишь на 4-5 день.

После операции необходимо соблюдать диету, составленную врачом. Первые двое суток можно перетёртые каши, пюре, куриный бульон, молочные продукты. Дальше постепенно вводят в рацион измельчённые блендером супы, омлет без масла, паровые котлеты, но свежие фрукты включают только на четвёртый день. Через три месяца разрешены сладости, жареная пища, при желании напитки с газами.

На седьмой день безболезненно снимают швы (при лапаротомии). Беременным на живот не кладут лёд, грелки и прочие грузы.

Медицинский персонал проводит профилактику осложнений и нарушений перистальтики пищеварительного тракта, назначая:

• токолитики – препараты, расслабляющие мышцы матки и препятствующие преждевременным родам;

• укрепляющие иммунитет и необходимые для защиты плода витамины (токоферол, аскорбиновая кислота);

• антибактериальную терапию (длительность 5–7 дней);

• успокоительные средства;

• физиотерапию.

После выписки женщину включают в группу риска по невынашиванию и досрочных родов. Проводят профилактику фетоплацентарной недостаточности.

Если роды произойдут вскоре после удаления аппендикса, то врачи проводят полную анестезию и накладывают бинт на швы, делая все предельно осторожно и бережно.

37. Тромбоэмболические осложнения и беременность. Профилактика после операции кесарево сечение.

К венозным тромбоэмболическим осложнениям (ВТЭО) относятся варикозное расширение вен (ВРВ) и тромбофлебит,  тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Тромбоэмболические осложнения в акушерстве – встречается примерно у 1 из 1000 беременных женщин. Она может развиться на любом сроке беременности, но наиболее высокий риск отмечается в течение первых 6 недель после родов, когда он увеличивается в 20 раз. Факторы риска ВТЭО включают наличие ВТЭО в анамнезе, тромбофилию, ожирение, немолодой возраст матери, малоподвижность, дальние поездки, госпитализацию во время беременности, кесерево сечение, и другие сопутствующие заболевания, в том числе болезни сердца, воспалительные заболевания кишечника и преэклампсия [12]. Риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА, ассоциируемый с беременностью, примерно в 5-10 раз выше, чем вне беременности, однако максимум этого риска приходится на послеродовой период, когда тромбоэмболии случаются в 4-5 раз чаще. Так, если распространенность ТГВ при беременности составляет 3:1000, то после родов – 12-15:1000 [1]. ТЭЛА – наиболее тяжелое осложнение ВРВ и ТГВ, проявляются закупоркой лёгочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия). Источником тромбов при ТЭЛА чаще служат вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), намного реже – вены верхних конечностей и правые отделы сердца.

38. Аномалии родовой деятельности. Факторы риска, причины, классификация. Аномалии родовой деятельности

Аномалии родовой деятельности возникают при расстройстве синхронной работы целого ряда механизмов, регулирующих процесс родов. Развитию таких аномалий способствует ряд факторов, которые можно разделить на три группы: общие нарушения, определенные состояния репродуктивной системы и проблемы, возникшие в период беременности и родов. К группе общих нарушений относят эндокринные и соматические заболевания, курение, наркоманию, алкоголизм и некоторые особенности характера (повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность и низкую устойчивость к стрессам).

В число состояний репродуктивной системы, провоцирующих аномалии родовой деятельности, включают возраст до 18 и после 30 лет, аборты, послеоперационные рубцы на матке, аномалии женских половых органов и хронические гинекологические заболевания. К факторам риска, возникшим в период гестации и родов, принадлежат гестозы, врожденные дефекты развития плода, нарушения положения плода, перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия и крупного плода, перенашивание, проблемы расположения и отделения плаценты, раннее излитие вод, затянувшийся подготовительный период и незрелость шейки матки. Все перечисленные факторы могут усугубляться необоснованным или чрезмерным назначением лекарственных препаратов

Аномалии родовой деятельности - это нарушения сократительной активности матки, которые приводят к патологическому течению родового акта, увеличению числа оперативных вмешательств, возникновению осложнений у матери и новорождённого.

Классификация:

• Патологический прелиминарный период.

• Слабость родовой деятельности:

а) первичную;

б)вторичную;

в)слабость потуг.

• Чрезмерная родовая деятельность.

• Дискоординированная родовая деятельность. (спастическая, тоническая, тотальная дистония)

Патологический прелиминарный период - это нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы. Они продолжаются более 6 часов, нарушается ритм сна и бодрствования (за счёт болей), что ведёт к утомлению женщины, отсутствует готовность организма к родам.

Слабость родовой деятельности- это родовая деятельность с регулярными схватками, но они короткие, редкие, слабые, без тенденции к учащению, усилению и удлинению и неэффективны (т.е. не приводят к открытию шейки матки

Вторичная слабость родовой деятельности : сначала была нормальная родовая деятельность, затем на 1 этапе схватки стали короче, реже, уменьшилась их интенсивность. Слабость потуг - это неэффективные (не приводящие к продвижению предлежащей части) потуги, которые приводят к удлинению 2 периода родов. Развивается отёк наружных половых органов, нарушение венозного оттока и сдавление тканей в месте соприкосновения, в результате - гипоксия и ЧМТ у плода, кишечно-половые свищи у матери.

Чрезмерно сильная родовая деятельность ставится по факту родоразрешения : 6 часов и меньше - быстрые роды, 2 часа и меньше - стремительные роды.

Дискоординированная родовая деятельность - нарушение координации сокращений между различными отделами матки.

Осложнения аномалий родовой деятельности:

• Затяжные роды (более 18 часов).

• Инфицирование в родах.

• Гнойно-септические послеродовые заболевания.

• Метроэндометрит.

• Ранее излитие околоплодных вод..

• Гипоксия и внутриутробное инфицирование плода.

• Аспирация околоплодных водаспирационная гнойная пневмония.

• Травматизм матери и плода.

• Высокий % оперативных вмешательств (щипцы, КС).

• Мочеполовые и кишечно-половые свищи (мягкие ткани сдавливаются костями черепа плода и костями таза женщины).

• Кровотечение (т.е. такие женщины угрожаемые по кровотечению).

Профилактика аномалий родовой деятельности:

Задолго до родов:

а) в семье;

б) в женской консультации - выделение групп риска по аномалиям родовой деятельности:

• частые острые инфекционные заболевания в детстве и юношестве;

• хронические инфекционно-аллергические заболевания (тонзиллит, пиелонефрит и др);

• раннее и позднее наступление менархе;

• нарушение менструальной функции;

• общий и генитальный инфантилизм;

• бесплодие в анамнезе;

• аборты в анамнезе;

• воспалительные заболевания женских половых органов (хронический эндометрит и др);

• эндокринопатия, ожирение;

• осложнённое течение предыдущих родов;

• осложнённое течение настоящей беременности (угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, гестоз, экстрагенитальные заболевания);

• донное расположение плаценты;

• юные и возрастные первородящие;

• отсутствие готовности организма к родам;

• аномалии развития и опухоли матки;

• наличие механических препятствий для продвижения плода (узкий таз, опухоль, экзостозы и др);

• многоводие, маловодие, многоплодие.

• чрезмерное нервно-психическое напряжение и отрицательные эмоции.

Профилактика в группах риска:

 в детском и школьном возрасте - рациональное питание, физкультура и другие составляющие здорового образа жизни.

• рациональное питание беременных (необходимо включать растительное масло (содержатся предшественники простагландинов), рыбу).

• Соблюдение беременными режима сна и бодрствования (должны спать не менее 8 часов в сутки), прогулки на свежем воздухе.

• “Гендевит” (поливитамины для беременных) - “с первого дня беременности”.

• С 36 нед беременности назначают галаскорбин, который повышает чувствительность матки к эндогенному окситоцину.

• Одновременно с этим применяются линетол и арахиден, электроаналгезия и рефлексотерапия.

• В 38 нед дородовая госпитализация в отделение патологии беременных для оценки готовности организма к родам, решения вопроса о сроках и методе родоразрешения. Неготовность организма к родам - относительное показание к кесареву сечению.

• Если решено роды вести через естественные родовые пути, то проводится подготовка женщины к родам:

а) немедикаментозные методы, в том числе и анодическая гальванизация головного мозга (АГГМ);

б) простагландины в виде вагинального или интрацервикального введения в целлюлозном геле (препедил-гель);

в) ГВГКФ.

Профилактика аномалий родовой деятельности в родах:

1. Физический и психический покой.

2. ГВГКФ: 40% р-р глюкозы - в/в 2 мл, Pg - 5 мг (минимум): синестрол 2%-2 мл, аскорбиновая кислота - 5%, 10%-ный р-р СаСl - 10 мл в/в.

3. АТФ, ККБ.

Первая помощь при различных степенях асфиксии н/р:

1 степень асфиксии (6-7 баллов):

• отсасывание слизи из дыхательных путей;

• вспомогательная вентиляция лёгких;

• 10% р-р глюкозы 5 мл /кг массы тела.

• ККБ (8 мг/кг массы тела).

2 степень (4-5 баллов):

• отсос слизи;

• вспомогательное дыхание;

• глюкоза 10%-5 мл/кг массы тела;

3 степень (1-3 балла):

• отсос слизи;

• ИВЛ в течение 2 мин;

• Глюкоза 10%-4 мл/кг массы тела в пуповину;

• ККБ;

• преднизолон 1 мг/кг массы тела;

• массаж;

• Глюкоза +Са;

• при остановке сердца - в вену пуповины или под язык 0,1%-0,1 мл адреналина.

Лечение хронической гипоксии :

• глюкоза + вит С + ККБ;

• глюкоза + рибоксин;

• можно одномоментно: эссенциале, курантил, ККБ, персантин, барокамера.

39. Слабость родовой деятельности. Причины, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

лабость родовой деятельности – недостаточная по силе, длительности и периодичности сократительная активность матки, обусловленная ее гипотонической дисфункцией. Слабость родовой деятельности проявляется редкими, непродолжительными и неэффективными схватками, замедлением раскрытия шейки матки и продвижения плода. Патология диагностируется с помощью наблюдения, кардиотокографии, вагинального исследования. В лечении слабости родовой деятельности применяется родостимуляция; по показаниям проводится кесарево сечение. причин, связанных с морфологической неполноценностью матки, недостаточностью гормональной регуляции родового акта, функциональной инертностью нервных структур, экстрагенитальными заболеваниями, патологией беременности и т. д. Слабость родовой деятельности может возникнуть при патологии матки (гипоплазии, миоме, хроническом эндометрите, аденомиозе, двурогой или седловидной матке), а также структурной несостоятельности миометрия, обусловленной медабортами, диагностическими выскабливаниями, консервативной миомэктомией и другими вмешательствами в прошлом. Рубцовые изменения, возникшие после радикального лечения эрозии шейки матки у нерожавших женщин, также могут способствовать слабости родовой деятельности.

Зачастую причиной слабости родовых сил является нарушение баланса между факторами,обусловливающими активную родовую деятельность (простагландинами, эстрогенами, окситоцином, кальцием, медиаторами и др.) и тормозящими родовую деятельность (прогестероном, магнием, ферментами, разрушающими медиаторы и пр.). Слабость родовой деятельности нередко развивается у женщин с вегетативно-обменными нарушениями - ожирением, гипотиреозом, гипофункцией коры надпочечников, гипоталамическим синдромом.

Слабость родовой деятельности может быть обусловлена поздним или юным возрастом первородящей; гестозом; преждевременными родами либо переношенной беременностью; перерастяжением матки при многоплодии, крупном плоде, многоводии; диспропорцией между размерами плода и таза роженицы (узкий таз); ранним отхождением вод. К развитию слабости родовой деятельности может приводить предлежание плаценты, протекание беременности в условиях хронической фетоплацентарной недостаточности, патология плода (гипоксия, анэнцефалия и др.).

Кроме того, слабость родовой деятельности может усугубляться астенизацией женщины (переутомлением, чрезмерными психическими и физическими нагрузками, неудовлетворительным питанием, недостаточным сном); страхом роженицы, дискомфортной обстановкой, невнимательным или грубым обслуживанием. Слабость родовой деятельности нередко является прямым продолжением патологического прелиминарного периода родов. Клиническими проявлениями первичной слабости родовой деятельности служат: пониженность возбудимости и тонуса матки; частота схваток - 1-2 в течение 10 минут; продолжительность схваток не более 15-20 сек.; амплитуда (сила) сокращений миометрия - 20-25 мм рт. ст. Период сокращения матки короткий, период расслабления удлинен в 1,5-2 раза. Нарастания интенсивности, амплитуды, частоты схваток с течением времени не происходит.

Схватки при первичной слабости родовой деятельности могут быть регулярными или нерегулярными, безболезненными либо малоболезненными. Протекание структурных изменений шейки матки (укорочения, сглаживания и раскрытия шеечного канала и маточного зева) замедлено. Слабость сократительной активности матки нередко сопровождает и период изгнания, а также последовый и ранний послеродовый период, что приводит к гипотоническому кровотечению. Первичная слабость родовой деятельности приводит к затягиванию продолжительности родов, утомлению роженицы, несвоевременному излитию околоплодных вод, удлинению безводного промежутка. Для определения характера родовой деятельности проводят клиническую оценку эффективности схваток, тонуса матки, динамики родов. В процессе родов проводится мониторное наблюдение за сокращениями матки (токометрия, кардиотокография); производится анализ частоты, продолжительности, силы схваток и их сравнение с нормой. Так, в активную фазу 1-го периода слабыми считаются схватки продолжительностью менее 30 сек. и интервалами свыше 5 мин.; для 2-го периода - короче 40 сек.

При слабости родовой деятельности раскрытие шейки матки происходит менее чем на 1 см в час. Степень и скорость раскрытия оцениваются в процессе влагалищного исследования, а также косвенно – по высоте контракционного кольца и продвижению головки. О слабости родовой деятельности говорят, если 1-ый период родов продолжается у первородящих свыше 12 часов, а у повторнородящих – более 10 часов. лечение слабости родовой деятельности

Выбор схемы лечения основывается на причинах, степени слабости родовой деятельности, периоде родов, оценке состояния плода и матери. Иногда для стимуляции интенсивности схваток достаточно произвести катетеризацию мочевого пузыря. Если слабость родовой деятельности обусловлена многоводием, выполняется амниотомия. При переутомлении роженицы и отсутствии указаний на гипоксию и асфиксию плода показано назначение медикаментозного сна, при астенизации целесообразно создание эстрогенно-кальциевого фона.

Основное место в лечении слабости родовой деятельности отводится родостимулирующей терапии. С этой целью производится внутривенная инфузия окситоцина, введение простенона, динопроста. При неэффективности родостимуляции выполняется кесарево сечение. При нахождении головки плода в полости малого таза прибегают к рассечению промежности (перинеотомии, эпизиотомии) или наложению акушерских щипцов.