Симптомы акушерского кровотечения

• Кровянистые выделения из половых путей различного объема. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения.

• Боли в области беременной матки и в нижних отделах живота.

• Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, обморок.

• Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.

• Изменение показателей сердечного ритма плода: ускорение (более 160 уд/мин) или замедление (менее 120 уд/мин).

Формы

Выделяют 4 степени тяжести состояния матери и плода:

• легкая степень (объем кровопотери до 15% от общего объема циркулирующей крови) — наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;

• средняя степень (объем кровопотери 20-25%) – артериальное давление снижено, пульс частый. Возникает головокружение, холодный пот;

• тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;

• крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание.

Причины

Среди причин выделения крови из половых путей выделяют несколько.

• Во время беременности.

  • В первом триместре:

    • самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш);

    • внематочная беременность (зародыш находится вне полости матки);

    • пузырный занос (опухолеподобное разрастание, продукт неправильного соединения мужской и женской половых клеток);

    • эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки);

    • истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);

    • плацентарный полип шейки матки (доброкачественное образование шейки матки);

    • рак шейки матки (злокачественное новообразование шейки матки).

  • Во втором и третьем триместрах:

    • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (детского места) – плацента отделяется от стенки матки до рождения плода;

    • предлежание плаценты – плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);

    • эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки);

    • истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);

    • плацентарный полип шейки матки;

    • рак шейки матки.

• Во время родов.

  • В первом и втором периодах родов:

    • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

    • предлежание плаценты — плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);

    • предлежание пуповины (петля пуповины пересекает внутреннее отверстие шейки матки);

    • разрыв матки (нарушение целостности стенки матки);

    • травмы шейки матки (разрыв шейки матки).

  • В третьем периоде родов:

    • травмы родовых путей (шейки матки, влагалища, промежности (тканей между входом во влагалище и задним проходом));

    • нарушение отделения плаценты (патологическое прикрепление плаценты (плотное прикрепление плаценты, приращение плаценты, врастание плаценты, прорастание плаценты));

    • гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения и выделению плаценты).

• В послеродовом периоде:

  • травмы родовых путей;

  • гипотония или атония (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);

  • задержка частей плаценты (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);

  • синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений).

Факторов, приводящих к возникновению вышеописанных осложнений беременности, может быть несколько.

• До беременности:

  • наличие хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (эндометрита, воспаления придатков и пр.);

  • инфицированность матери вирусом папилломы человека (вирус папилломы человека может приводить к развитию эктопии шейки матки, а в последующем к   нарушению правильного строения слизистой оболочки и раку шейки матки).

• Во время беременности:

  • артериальная гипертензия (регулярное и стойкое повышение артериального давления выше 130/90 мм рт.ст.);

  • хронические заболевания мелких ветвей сосудистого русла (например, васкулиты и гломерулонерфиты);

  • нарушение свертывающей системы крови (склонность к чрезмерному свертыванию крови) — вязкая, склонная к свертыванию кровь медленно циркулирует в сосудах системы « матка-плаценты-плод», что может приводить к возникновению тромбов (сгустков крови) в сосудах, приводящих к невынашиванию беременности (выкидышу) и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;

  • тяжелый гестоз (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);

  • плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);

  • крупный плод (масса плода более 4000 граммов);

  • непосредственная механическая травма (удар в область матки, врачебные манипуляции (амниоцентез (забор на исследование околоплодной жидкости через прокол в передней брюшной стенке), наружный поворот плода (изменение положения плода с тазового (головкой вверх) на головное (головкой вниз)).

• Во время родов:

  • резкое уменьшение объема матки (при быстром излитии увеличенного объема околоплодных вод);

  • короткая пуповина плода (плод, еще не полностью родившись, тянет за собой плаценту, способствуя ее досрочному отделению от матки);

  • неадекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки). 

52. Предлежание плаценты. Причины, классификация, клиника, диагностика, ведение беременности и родов.

Предлежание плаценты – аномалия периода беременности, характеризующаяся прикреплением плаценты к нижнему сегменту матки с частичным или полным перекрытием внутреннего маточного зева. Клинически предлежание плаценты проявляется повторяющимися кровотечениями из половых путей, анемией беременной, угрозой выкидыша, плодово-плацентарной недостаточностью. Предлежание плаценты диагностируется при проведении влагалищного исследования, УЗИ. Выявление предлежания плаценты требует профилактики самопроизвольного прерывания беременности, коррекции анемии и гипоксии плода, выбора оптимальной тактики родоразрешения (чаще – кесарева сечения). Предлежание плаценты чаще бывает обусловлено патологическими изменениями эндометрия, нарушающими течение децидуальной реакции стромы. Такие изменения могут вызываться воспалениями (цервицитами, эндометритами), оперативными вмешательствами (диагностическим выскабливанием, хирургическим прерыванием беременности, консервативной миомэктомией, кесаревым сечением, перфорацией матки), многократными осложненными родами.

К числу этиологических факторов предлежания плаценты причисляются эндометриоз, миома матки, аномалии матки (гипоплазия, двурогость), многоплодная беременность, полипы цервикального канала. В связи с названными факторами нарушается своевременность имплантации плодного яйца в верхних отделах полости матки, и его прикрепление происходит в нижних сегментах. Предлежание плаценты чаще развивается у повторно беременных (75 %), чем у первородящих женщин.

Во время беременности различают:

• полное предлежание плаценты, когда она полностью перекрывает внутренний зев (

• неполное (частичное) предлежание, когда внутренний зев перекрыт частично или плацента доходит до него нижним краем

• низкое предлежание плаценты, когда она располагается на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева

. Степень предлежания плаценты по данным УЗИ (схема) объяснения в тексте.

I степень - плацента расположена в нижнем сегменте, ее край не достигает внутреннего зева, но располагается на расстоянии не менее 3 см от него;

II степень - нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;

III степень - нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, ее расположение на передней и задней стенках матки ассиметрично;

IV степень - плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывая внутренний зев своей центральной частью.

Длительное время классификация степени предлежания плаценты предусматривала ее локализацию в процессе родов при раскрытии шейки матки на 4 см и более. При этом выделяли:

- центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) - внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются

- боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) - часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые

- краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) - нижний край плаценты расположен у краев внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки

в  клинике предлежания плаценты ведущими проявлениями служат повторные маточные кровотечения различной степени выраженности. Во время беременности кровотечения, обусловленные предлежанием плаценты, фиксируются у 34 % женщин, в процессе родов - у 66 %. Кровотечение может развиваться в разные сроки беременности - от I триместра до самых родов, но чаще – после 30 недели гестации. Накануне родов в связи с периодическими сокращениями матки кровотечение обычно усиливается.

Интенсивность и характер кровотечения обычно обусловлены степенью предлежания плаценты Патология расположения плаценты самым неблагоприятным образом отражается на развитии плода: вызывает плодово-плацентарную недостаточность, гипоксию и задержку созревания плода. При предлежании плаценты часто наблюдается тазовое, косое либо поперечное положение плода. Во II-III триместрах беременности локализация плаценты может меняться за счет трансформации нижнего маточного сегмента и изменения роста плаценты в направлении лучше кровоснабжаемых областей миометрия. Этот процесс в акушерстве именуется «миграцией плаценты» и завершается к 34-35 неделе беременности.

Диагностика

Наружное акушерское исследование

Гинекологический осмтр в зеркала Наиболее безопасным объективным методом выявления предлежания плаценты, который широко использует акушерство и гинекология, является УЗИ. В ходе эхографии устанавливается вариант (неполный, полный) предлежания плаценты, размер, структура и площадь предлежащей поверхности, степень отслойки при кровотечении, наличие ретроплацентарных гематом, угроза прерывания беременности, определяется «миграция плаценты» в процессе динамических исследований.