Неправильные положения половых органов.

В норме у здоровой женщины в репродуктивном периоде, не беременной и не кормящей, при нахождении ее в вертикальном положении при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке матка располагается в центре полости малого таза, на одинаковом удалении от крестца, симфиза и боковых стенок малого таза. Матка находится в положении антеверзио-антефлексио - дно матки не выступает выше входа в малый таз и обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки - кзади и книзу, между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди.

Неправильные положения половых органов - стойкие отклонения от их нормального расположения.

1. Гиперантефлексия (патологическая антефлексия матки). При этом состоянии отмечается ненормальный перегиб матки кпереди, вследствие чего между телом матки и шейкой матки образуется острый угол (менее 70º). Основными причинами возникновения этого состояния являются воспалительные процессы половых органов и других органов малого таза, половой инфантилизм. Основными проявлениями этого состояния являются нарушения менструального цикла (олигоменорея, гипоменорея, опсоменорея, альгодисменорея), бесплодие.

Диагноз ставится на основании гинекологического осмотра - определяются резко отклоненная кпереди, нормальных размеров матка, уплощение влагалищных сводов.

Лечение этой патологии заключается в устранении причины, ее вызвавшей. При выраженных болевых ощущениях во время менструации назначаются ненаркотические анальгетики, спазмолитики, противовоспалительные препараты.

2. Ретрофлексия матки - отклонение тела матки кзади от срединной оси тела. При этом между телом матки и шейкой матки образуется угол, открытый кзади. Выделяют фиксированную и подвижную ретрофлексию. Причиной фиксированной ретрофлексии является спаечный процесс в малом тазу, возникающий в результате воспалительного процесса или эндометриоза. Подвижная ретрофлексия наблюдается при снижении тонуса поддерживающего, подвешивающего и закрепляющего аппарата матки при астеническом телосложении женщины (тонком костном скелете, удлиненной грудной клетке, возбудимости, раздражительности, энтероптозе), инфантилизме, после родов, как следствие резкого похудения женщины (при тяжелых заболеваниях, нерациональном питании). Наличие подвижной ретрофлексии протекает без клинических проявлений. Фиксированная ретрофлексия не имеет патогномоничных клинических проявлений. Больную беспокоят жалобы, характерные для заболевания, являющегося причиной возникновения неправильного положения матки (воспалительного процесса или эндометриоза). Длительно существующая ретрофлексия нередко приводит к опущению половых органов (вследствие постоянного давления петель кишечника на переднюю поверхность матки). При вагинальном осмотре отмечается отклонение тела матки кзади, шейка матки расположена кпереди. При подвижной ретрофлексии матка легко приводится в нормальное положение при бимануальном исследовании. Попытки вернуть в нормальное положение матку, находящуюся в фиксированной ретрофлексии, проводят к возникновению резких болей и нередко - к нарушению функций тазовых органов.

Лечение проводится при наличии у больной жалоб на нарушения менструального цикла, болей в крестце и нижних отделах живота, болей при половом сношении. Если причиной ретрофлексии стал воспалительный процесс в малом тазу, то проводится терапия, направленная на устранение его последствий. Применяются гинекологический массаж, физиотерапия, гимнастика, витаминотерапия, санаторно-курортное лечение.

143. Пролапс тазовых органов. Классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Опущение и выпадение половых органов - такое положение матки, при котором шейка матки располагается ниже спинальной линии. Выпадение половых органов - матка выходит из половой щели частично - только шейка матки (частичное выпадение) или полностью (полное выпадение).

Классификация по Малиновскому:

I степень выпадения половых органов - опущение половых органов - отмечается опущение матки, наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости, стенки влагалища доходят до входа во влагалище.

II степень - неполное выпадение половых органов - шейка матки выходит за пределы половой щели, а тело располагается выше ее.

III степень - полное выпадение половых органов - вся матка располагается ниже половой щели.

Причинами возникновения этих состояний являются следующие факторы:

1) травматизация мышц промежности и тазовой диафрагмы в родах (особенно если промежность не ушивают или она заживает вторичным натяжением), частые роды;

2) слабость мышц промежности, не связанная с родами, возникающая у женщин с астеническим телосложением, пониженным питанием, занимающихся тяжелым физическим трудом, при упорных хронических запорах, при половом инфантилизме, резком похудении;

3) атрофия тканей в пожилом и старческом возрасте. Часто опущение и выпадение матки возникают у женщин с ретрофлексией матки. При опущении матки происходит опущение стенок влагалища, при ее выпадении - их выворот. Опущение и выворот стенок влагалища приводят к опущению и выпадению тесно связанных с ними мочевого пузыря (цистоцеле) и прямой кишки (ректоцеле).

Клинические проявления: беспокоят болевые ощущения, чувство тяжести внизу живота, ощущение инородного тела во влагалище, нарушение дефекации и мочеиспускания, недержание мочи и газов, усиливающиеся при кашле, чиханье, подъеме тяжестей. При выпадении половых органов на их слизистой оболочке появляются пролежни, трещины, трофические язвы, присоединяется инфекция, которая может распространяться на мочевыводящую систему. Выпавшая матка имеет синюшный цвет, она отечна (из-за нарушения крово- и лимфообращения, легко вправляется при положении больной в горизонтальном положении.

Виды хирургических вмешательств при опущении и выпадении половых органов.

При опущении и выпадении стенок влагалища применяют следующие операции:

а) передняя кольпоррафия

Показания: выпадение передней стенки влагалища, опущение и выпадение передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря.

Техника операции:

б) задняя кольпоррафия

Показания: опущение и выпадение задней стенки влагалища вследствие старых разрывов промежности или снижения тонуса тканей.

в) срединная кольпоррафия (операция Лефора-Нейгебауэра) - удаление лоскутов одинаковых размеров из передней и задней стенок влагалища и сшивание между собой освеженных поверхностей.

Показания: полное выпадение матки в старческом возрасте, когда нет подозрения на рак шейки и тела матки.

Недостатками этой операции является то, что исключается возможность половой жизни, шейка матки становиться недоступной для осмотра и местного лечения.

144. Причины женского и мужского бесплодия. Организация обследования бесплодной супружеской пары.

Причины женского бесплодия многообразны. К числу важнейших причин относятся следующие: 1. Трубный фактор — преобладает, по данным литературы, среди причин, приводящих к бесплодию (выявляется в 35–40 % случаев). Поражение маточных труб, как правило, обусловлено перенесенными острыми и хроническими заболеваниями придатков матки. 2. Заболевания желез внутренней секреции. 3. Недоразвитие половых органов. 4. Неправильное положение половых органов. 5. Эндометриоз (внутренний и наружный). 6. Опухоли половых органов. 7. Экстрагенитальные заболевания (ревматизм, туберкулез и др.). 8. Иммунологические факторы. 9. Неполноценное питание.

Основные причины мужского бесплодия: – инфекционно-воспалительные заболевания половых органов (орхит, эпидидимит, простатит, везикулит); – варикоцеле; – патозооспермия неустановленной этиологии; – изолированные патологические изменения семенной жидкости (вискозипатия); – иммунологические нарушения; – врожденные аномалии (крипторхизм, монорхизм, гипоспадия, эписпадия); – системные заболевания (туберкулез, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, хронические заболевания органов дыхания, цирроз печени, эпидемический паротит, осложненный орхитом и др.); – оперативные вмешательства по поводу паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, операции на мочевом пузыре; – лучевая, гормональная терапия, химиотерапия, применение некоторых психотропных, гипотензивных средств, антибиотиков, препаратов нитрофуранового ряда; – нарушения эякуляции (ретроградная эякуляция, нарушение эмиссии); – обструктивная азооспермия; – эндокринные нарушения (гипогонадизм, гиперпролактинемия); – генетические заболевания.

Дополнительные причины мужского бесплодия: – злоупотребление алкоголем и никотином; – ионизирующее излучение, контакт с органическими и неорганическими токсинами; – температурный фактор (длительный период лихорадки с повышением температуры тела выше 38 °С, работа в условиях высоких и низких температур); – травма мошонки; – психологические травмы; – алиментарный фактор (нерациональное питание, авитаминоз)

Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно.

а) обследование мужчины - начинают с анализа спермы. Если пато­логии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчи­н не проводят.

б) посткоитальный тест - применяют для подтверждения/исключе­ния иммунологического бесплодия, связанного с антиспермальными антителами у женщины, а также при подозрении на половую дисфункцию. Посткоитальный тест позволяет оценить качество шеечной слизи и количество подвижных сперматозоидов в ней после полового акта. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест нужно провести повторно. При повторном получении отрицательных или сомнительных результа­тов используют дополнительные диагностические методы для подтверждения/исключения иммунологического бесплодия.

в) обследование женщины - осуществляют в два этапа. На первом этапе используют стандартные методы обследования, позволяющие предварительно диагностировать 3 наиболее распространенные при­чины женского бесплодия: расстройства овуляции (эндокринное бесплодие) (35-40%); трубные и перитонеальные факторы (20-30%); различные гинекологические заболевания, негативно отражающи­еся на фертильности (15-25%).

Объективное обследование.

1. Определяют рост, массу тела и индекс массы тела (ИМТ). В норме ИМТ составляет 20-26 кг/м². При ожирении (ИМТ >30 кг/м²) необходимо установить время его начала, возможные причи­ны и быстроту нарастания массы тела.

2. Оценивают состояние кожных покровов (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), оволосение, гипертрихоз и его выраженность (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избы­точном оволосении уточняют время его появления.

3. Изучают состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, объемные образования).

4. Проводят бимануальное гинекологическое исследование и осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопию, цитологическое исследование мазков.

5. Проводят УЗИ матки и яичников. При клинических призна­ках гиперандрогенемии дополнительно назначают УЗИ надпочечников. Целесообразно также использовать УЗИ молочных желез для уточнения их состояния и исключения опухолевых образова­ний.

Стандартное обследование первого этапа включает также кон­сультацию терапевта для выявления противопоказаний к беремен­ности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля - эндокринологов, пси­хиатров, генетиков.

Исследования второго этапа всегда индивидуальны, причем на­бор и порядок использования диагностических процедур всегда определяются результатами обследования, проведенного на первом этапе. На втором этапе уточняют предварительное заключение (ха­рактер и выраженность имеющейся патологии).

У 48% бесплодных женщин выявляют один фактор бесплодия, у остальных 52% — два и более

145. Основные принципы лечения женского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии.

Принципы лечения женского бесплодия.

1. Лечение бесплодия проводится после установления его формы, исключения или подтверждения сочетанных причин, а также уверенности в благополучном здоровье мужа.

2. При определении бесплодия эндокринного генеза лечение назначает­ся с учетом причины и характера нарушений, осуществляется поэтапно:

а) устранение обменных нарушений (ожире­ния), терапия экстрагенитальных заболеваний, коррекция воз­можных нарушений щитовидной железы и надпочечников. Это может спо­собствовать нормализации менструальной функции и наступлению бере­менности.

б) дифференцированная терапия - проводится в зависимости от формы нарушения (гипофункция, гиперфункция яичников и других желез), используется гормональное (см. соответствующие вопросы) или хирургическое лечение. После курса лечения - тщательное обследование.

3. Лечение трубного и перитонеального генеза: консервативное при отсутствии анатомических изменений, эндокрин­ных заболеваний и патологии у мужа, когда устанавливается идиопатическая форма бесплодия (спазмолитики, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы простагландинов, проводится циклическая гормональная терапия эстрогенами и гестагенами, психотерапия, физиоте­рапевтические процедуры - ультразвук, амплипульстерапия, УЗИ, водоле­чение), хирургическое в остальных случаях (сальпинголизис, фимбриолизис и фимбриопластика, сальпингопластика или сальпингостомия, анастамоз трубы, имплантация трубы в матку)

4. Лечение иммунологического бесплодия - используется ГКС, циклическая гормо­нальная терапия эстрогенами, антигистаминные средства, анаболические гормоны. Рекомендуется использование презерватива в течение 5-7 меся­цев с целью ликвидации поступления в организм женщины антигенов и уменьшения сенсибилизации. Наибольшие успехи в лечении иммунологического бесплодия достиг­нуты при внутриматочной инсеминации спермой мужа.

Вспомогательная терапия : суррогатное материнство или Эко

146. Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Показания. Противопоказания. Осложнения.

• Как указывалось выше, действие эстрогенов зависит от избранной дозы: малые и средние дозы стимулируют функцию яичников, а большие ее подавляют. Следует учитывать также влияние эстрогенов на гипофиз — в больших дозах, особенно при длительных курсах терапии они тормозят гонадотропную функцию гипофиза. При этом угнетается также продукция всех остальных гормонов передней доли, наблюдается так называемая гормональная гипофизэктомня. Имеется ряд противопоказаний для лечения эстрогенами. Так, их не назначают при подозрении на злокачественные новообразования, при фибромиомах, кнстомах яичника. В настоящее время не имеется прямых доказательств канцерогенных свойств эстрогенов, однако не получены и данные, категорически отрицающие это (В. Н. Серов, В. А. Голубев, 1974; В. М. Дильман, 1983). Так, участие печени в обмене эстрогенов не позволяет их назначать при заболеваниях этого органа. Эстрогены являются антагонистами соматотропного гормона, поэтому следует учитывать их воздействие на организм подростка и применять эстрогенные препараты в пубертатный период с большой осторожностью (Н. В. Кобозева и соавт., 1981). Хотя направленность действия, соответствующая эстрогенная активность и дозировка одинаковы для натуральных и синтетических гормонов, при назначении препаратов необходимо исходить и из их отличий. Синтетические эстрогены по сравнению с натуральными оказывают более слабое стимулирующее действие на гипофиз н более сильное токсическое влияние на организм, они не инактивируются печенью. Побочные действия (тошнота, рвота и др.) более выражены при применении синтетических эстрогенов. Поэтому курс лечения стильбенами целесообразно назначать после выяснения их переносимости больной. Гестагены имеют меньшее количество противопоказаний для применения. Ограничениями в их использовании служит следующее. Большие дозы прогестерона угнетают гонадотропную функцию гипофиза, вызывают расстройства водно-солевого обмена. Это необходимо учитывать при лечении женщин с нарушениями обмена веществ. Важным является то обстоятельство, что гестагены оказывают выраженное действие на свертывающую систему крови. Поэтому женщинам с тромбоэмболи чески ми заболеваниями в анамнезе, повышенной свертываемостью крови и обширной варикозностью вен данные препараты не назначают. То же относится и к применению гормональных контрацептивных средств, в состав которых входит как обязательный компонент гестагенный препарат. Применение андрогенов у женщин также требует большой осторожности. Так, андрогенные препараты, особенно примененные в сочетании с эстрогенами, успешно устраняют нейровегетативные проявления климактерического невроза и невротических симптомов, но повышают артериальное давление, по-видимому, вследствие задержки жидкости. Кроме того, андрогенные препараты оказывают анаболическое действие, вызывая увеличение массы тела. Значительные количества андрогенных гормонов обусловливают вирилизацию женского организма. После прекращения лечения, несмотря на то, что гипертрихоз, пигментация области промежности, изменения поверхности кожи (акнэ, гиперпродукция сальных и потовых желез) подвергаются обратному развитию, увеличение хрящей гортани, клитора, огрубение голоса носят необратимый характер. Гонадотропные гормоны, будучи белковыми веществами, могут обусловливать различные аллергические реакции и образование антител к гонадотропнну, снижающих эффективность соответствующей терапии. Длительное введение хорионического гонадотропнна может вызывать возникновение лютеиновых кист яичника.

•  

Показания и противопоказания к применению гормональной терапии в гинекологии. Гормональная терапия, назначенная без должного обоснования и необходимого контроля, может привести к нежелательным последствиям, поэтому гормональное лечение следует проводить лишь при четких клинических показаниях для его назначения. Показания для применения гормональной терапии следующие: 1. Гипофункция и выпадение функции яичников (необходима заместительная терапия половыми стероидными гормонами или их аналогами). 2. Необходимость нормализации нарушенных нейрогормональных взаимоотношений, лежащих в основе регуляции деятельности яичников (стимулирующая терапия). 3. Торможение овуляции в целях контрацепции, при эндометриозе. 4. Изменение срока наступления менструации — антепонация и постпонацня месячных (чаще всего перед оперативными вмешательствами). 5. Подавление пролиферативных процессов в матке н молочных железах. 6. Дисфункциональные маточные кровотечения (для лечения восстановления нормального менструального цикла). 7. Климактерический невроз (для терапии). 8. Трофические нарушения в половых органах.

147. Менопаузальная гормональная терапия: показания, принципы, противопоказания.

Показания для назначения МГТ: вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна, симптомы урогенитальной атрофии, сексуальная дисфункция, профилактика и лечение остеопороза, низкое качество жизни, связанное с климактерием.

Противопоказания для МГТ: -кровотечение из половых путей неясного генеза; -рак молочной железы и эндометрия; - острый гепатит; -острый тромбоз глубоких вен; -острая тромбоэмболия; — Если женщине больше 60 лет. В организме уже произошли такие изменения, при которых гормоны могут вызвать осложнения. — Если менопауза наступила более 10 лет назад — по этой же причине. — кровотечения, онкологические заболевания, тромбозы и заболевания печени. Обратите внимание, что в зависимости от состояния женщины, препараты принимают не более 5– 7 лет.

148. Классификация методов контрацепции. Выбор метода. Способ применения.

Классификация контрацептивов:

а) традиционные:

1. прерванное половое сношение - половое сношение прерывает­ся до момента эякуляции, которая проводится вне влагалища и наружных половых органов женщины. Достоинство метода: всеобщая доступность и легкость применения, недостатки - неполное удовлетворение во время полового сношения.

2. барьерные (ИП = 25-30 беременностей на 100 женщин/лет) - препятствуют слиянию спермато­зоида с яйцеклеткой (презерватив, диафрагмы, колпачки)

а. используемые мужчиной - презерватив -

б. используемые женщиной - влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки.

3. спермицидные (ИП = 25-30) - применяют в виде кремов, паст, таблеток, шариков, свечей, порошков, растворов, аэрозолей. Состоят из двух частей: химически активного ингредиента, обладающего спермицидным действием, и индиффе­рентного наполнителя, физически блокирующего движение сперма­тозоидов.

4. ритмические - основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни (овуляция происходит на 14-15 день до начала очередной менструации, период жизни яйцеклетки 24-48 ч после овуляции, жизнеспособность сперматозоидов в половых путях женщины - 72 ч).

а. календарный (ИП = 15-50) - основан на определении дней возможного за­чатия; начало фертильного периода определяют вычитанием 18 из самого короткого цикла, конец - вычитанием 11 из самого длинного цикла.

б. температурный метод (ИП = 5) - основан на определении базальной температуры тела в одно и то же время, одним и тем же термометром. День овуляции - максимальное падение температуры, фертильный период = ко дню овуляции отнимаем 6 - начало периода, прибавляем 3 - конец периода

в. цервикальный метод - основан на изменении характера шеечной слизи в течение цикла под влиянием эстрогенов; после менструации в период до наступления овуляции шеечная слизь отсутствует или наблюдается в незначительном количестве, по мере приближения овуляции слизь становится более светлой, обильной и эластичной, женщине необходимо научиться ощущать появление клейкости и влажности вульвы в этот период. С 6-го по 10-й день и с 18-го дня цикла до наступления менструации вульва бывает сухой - в эти дни возможна свободная половая жизнь.

г. симптотермальный метод - сочетает в себе элементы календарного, температурного и цервикального методов, а также базируется на симптомах появления болей внизу живота и скудных кровянистых выделений во время овуляции.

б) современные:

1. внутриматочная контрацепция (ИП = 2) - основана на применении внутриматочных средств, которые бывают: нейт­ральные (из полиэтилена или нейлона) и медика­ментозные (с включениями меди, серебра, золота, прогестерона). ВМС имеют различную форму: петли с несколькими S-образными изгибами, спирали, коль­ца, буквы «Т» и др., и все они заканчиваются тонкой капроновой нитью.