лекции по периодонтологии / Лекция.Поддерживающая терапия

Лекция на тему:

«Поддерживающая терапия»

Подготовила лекцию

к.м.н. Шебеко Л.В.

Пациенты с болезнями периодонта требуют особого подхода в их обслуживании, а проблемы организации периодонтической помощи становятся все более значимыми.

Это связано с тем, что болезни периодонта значительно распространены и наблюдаются во всех возрастных группах населения, клинические проявления их очень вариабельны, а в течение болезней периодонта часто наблюдаются рецидивы. Хроническое воспаление в периодонте приводит к образованию очагов хронической инфекции, что обуславливает сенсибилизацию и аллергизацию организма. Конечным итогом является потеря зубов, что безусловно сказывается на психоэмациональном состоянии пациента.

Исходя их этого, пришли к выводу, что больные с патологией периодонта нуждаются в систематическом наблюдении. Это положение вошло в концепцию диспансеризации – направления в медицине и в частности стоматологии, основной целью которой было выявление начальных ранних форм проявления болезни, постановка таких пациентов на учет и динамическое за ними наблюдение.

Конечной целью диспансеризации периодонтологических больных ставилось снижение осложненных форм заболеваний периодонта, максимальное сохранение функции зубочелюстной системы, а также профилактики соматических заболеваний у этой группы больных (заболеваний ЖКТ, ССС, эндокринной и нервной системы). Периодичность лечения, динамичность наблюдения и контроль за осуществлением лечебно-профилактических мероприятий является основным принципом диспансерного обслуживания.

Для более эффективного оказания помощи периодонтологическим больным в крупных поликлиниках выделен специальный кабинет, где работают врачи-периодонтологи и подготовленные медицинские сестры.

В задачи врача-периодонтолога входит:

- диагностика болезней периодонта;

- планирование лечения;

- выполнение лечебно-профилактических мероприятий;

- определение пациентов в группу для динамичного наблюдения;

- проведение поддерживающей терапии;

- оценка эффективности проводимых мероприятий.

Задачи медицинской сестры:

- вести контроль повторных посещений больных;

- оказывать помощь врачу при приеме больных;

- заполнять медицинскую документацию.

Для установления конкретного диагноза болезни периодонта больные тщательно обследуются врачом-периодонтологом с использованием основных и объективных дополнительных методов обследования, а также учитываются консультации других специалистов.

Разработаны специальные контрольные карты диспансерного наблюдения форма 030/У, с помощью которой ведется контроль за развитием болезни и эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Организация системы диспансерного наблюдения включает ряд организационных схем программ.

В них представлена ориентировочная кратность посещений и сроки явки на очередной осмотр, методы обследования, необходимые консультации специалистов, лечебные и гигиенические рекомендации.

Программы служат ориентиром для врачей в составлении индивидуальных планов лечебных и профилактических мероприятий, а также оценка эффективности диспансерного наблюдения.

Занимаясь проблемой диспансеризации периодонтологических больных, Л.Н. Дедова, принимая во внимание контингент больных, количество посещений их в год и время, затрачиваемое врачом в период диспансеризации, сделала заключение, что врач общего лечебного приема может в рамках диспансерного наблюдения обслужить в течение года 50-70 больных, а врач периодонтолог при наличии одной медицинской сестры от 150 до 180 больных.

Однако, последние данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что поражаемость населения болезнями периодонта возрастает и составляет от 80 до 98 %. Кроме того, многочисленными клиническим наблюдениями установлено, что даже после проведенного комплексного лечения не исключена вероятность рецидива (слайд).

Мотивация пациента к поддержанию здоровья начинается с его первого посещения стоматолога, но проводится она не всегда адекватно без учета основных принципов которыми являются:

- научность;

- правдивость и объективность;

- дифференцированность и направленность;

- систематичность и последовательность;

- комплексность;

- связь с жизнью общества.

При проведении мотивации следует учитывать чувство собственного достоинства каждого пациента, его социальный уровень, степень знаний, возраст.

В каждые возрастные периоды происходит смещение и изменение взглядов на себя и окружающий мир, на отношение к здоровью и болезням. Не существует жестких границ начала и завершения каждой стадии развития человека, но все-таки целесообразно выделять следующие возрастные группы:

- молодежь (от 18 до 24);

- взрослые (от 25 до 34 лет);

- раннюю зрелость (от 35 до 44 лет);

- позднюю зрелость (старше 45 лет).

Определенную роль играет психологическое состояние пациента, его реагирование на болезнь.

Различают нормальное или адекватное реагирование, пренебрежительное и тревожное.

В каждом случае необходим индивидуальный подход и выбор текстов и дополнительных средств для проведения мотивации.

Поскольку не всегда эти моменты учитываются, уровень мотивации, а связанный и ней и уход за полостью рта снижается, что ведет к накоплению микробного налета.

Но даже и при тщательной гигиене с использованием дополнительных средств пациент не сможет полностью удалить зубной налет и микробный фактор будет оказывать свое действие.

Чаще сохраняется кратность чистки, но продолжительность процедуры сохраняется. В результате эффект очищения зубных поверхностей снижается. Результаты длительных исследований позволяют рекомендовать повторные беседы и контрольные чистки до тех пор, пока не сформируются устойчивые гигиенические навыки у пациента. Но даже и при тщательной гигиене с использованием дополнительных средств пациент не сможет удалить зубной налет и микробный фактор будет оказывать свое действие.

К накоплению микробного налета, а значит, и рецидиву болезни приводят и другие факторы (неадекватные пломбы, протезы и т.д.). Существует динамическая система взаимосвязи полости рта и организма в целом. С накоплением микроорганизмов в полости рта наблюдается переход количественных изменений в качественные.

Значительная распространенность и характер течения предусматривает поиск более рациональных и экономичных способов наблюдения за больными с патологией периодонта. Именно поэтому при планировании лечения пациент с болезнью периодонта выделяется этап поддерживающей терапии (ПТ), которые собственно копируют концепцию диспансеризации.

Целью ПТ является достижение стабилизации процесса в периодонте как можно на более длительный срок. Ученые, и практики приходят к выводу, что этот этап является едва ли не самым важным, но для его осуществления необходимо:

- мотивированность пациента на поддержание здоровья полости рта;

- регулярное посещение стоматолога .

А основными принципами ПТ является:

- динамический контроль клинико-лабораторных показателей состояния тканей периодонта;

- своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий;

- оценка эффективности проведенных мероприятий (слайд).

Поддерживающая терапия реализуется через систему повторных визитов. При каждом очередном визите к стоматологу устанавливается динамика процессов в периодонте с использованием объективных методов обследования.

Из совокупности методов обследования больных для динамики процесса наиболее важными являются:

- уровень гигиены и степень воспаления;

- количественный и качественный состав микроорганизмов;

- уровень микроциркуляции и состояния периферического кровобращения;

- данные R-о исследования.

При повторном обследовании, для определения уровня гигиены целесообразно проводить индикаторную пробу с помощью красителей (слайд), а для подтверждения динамики использовать математическое выражение с помощью индекса (например, OHI-S). Для выявления наличия и степени воспаления можно провести пробу Шиллера – Писарева, а также определить десневой индекс. Очень информативным является индекс Мюлемана, который учитывает степень кровоточивости, ибо кровоточивость относится к основным признаком воспаления.

Очень важно определить уровень микроциркуляции и периферического кровообращения, так как известно, что состояние микроциркуляции является основным показателем гомеостаза тканей и может быть нарушено даже при видимо неизмененной десне.

Данные R-о исследования могут также указывать на активность или стабилизацию процесса. Первые рентгенологические исследования проводят через 6-12 месяцев и через 3 года, если достигается стабилизация. Определение глубины карманов не всегда является достоверным, так как при этом трудно повторить условия первоначального обследования. Более информативно определение глубины десневого прикрепления. Вновь полученные данные сравнивают с результатами предыдущих обследований.

Данные проведенного исследования будут определять объем необходимых мероприятий на этапе поддерживающей терапии.

Несомненно, важным является правильная организация наблюдения больных с болезнями периодонта (слайд). Клинически установлено, что в первый год следует наблюдать каждые 3 месяца, чтобы проследить динамику развития и течения болезни. Затем, по рекомендации Л.Н. Дедовой, с целью дифференцированного подхода больных целесообразно определить в группы по характеру течения процесса в периодонте:

- группа А – больные в стадии стойкой компенсации процесса в периодонте;

- группа Б – больные с компенсированным течением и редкими обострениями;

- группа В – больные с субкомпенсированным течением и обострениями 3-4 раза в году.

Соответственно течению заболевания регламентируют сроки наблюдения (слайд).

Последующим в зависимости от характера течения заболевания в стадии его развития устанавливаются индивидуальные сроки наблюдения и перечень планируемых лечебных мероприятий. При планировании ПТ необходимо учесть роль участия самого пациента и его отношения к собственному здоровью. У многих пациентов изначально скептическое отношение к проведению ПТ, что зависит от следующих факторов:

- отсутствие достаточной информативности о роли гигиены полости рта в возникновении, течение и комплексной терапии заболеваний периодонта;

- неправильное использование методов и средств гигиены убеждают пациента в бесполезности поддержания адекватной гигиены полости рта.

В большинстве случаев ПТ надо начинать с мотивации, подчеркнув важную роль самого пациента в поддержании здоровья полости рта. наблюдения показывают, что уровень мотивации к поддержанию хорошего состояния гигиены полости рта снижается у пациентов уже через несколько месяцев.

Пациенты либо теряют навык ухода за полостью рта, либо сокращают кратность чистки. При этом данные микробиологических исследований свидетельствуют о реинфекции тканей периодонта.

Например, у больных с быстропрогрессирующим течением процесса в периодонте в 70% случаев через 3 месяца после проведенного активного лечения концентрация патогенных микроорганизмов достигает первоначального уровня, что требует необходимых вмешательств и корректировки состояния периодонта.

Первоочередная задача систематического лечения болезней периодонта – минимизация воспалительного процесса путем контроля над- и поддесневого налета.

Наряду с личной гигиеной пациента большое значение имеет и проведение профессиональной гигиены. Врач должен эффективно убрать налет и отложения без излишнего удаления цемента с корня, чтобы избежать развития повышенной чувствительности дентина.

В настоящее время совершенствуются методы профессиональной гигиены. Применяется множество инструментов: ручных, вращающихся, колебательных, ультразвуковых.

Наряду с ручными способами удаления зубных отложений все шире внедряются способы с применением ультразвука. Теоретически ультразвуковые установки обладают свойствами, которые идеально отвечают следующим требованиям:

- благодаря ультразвуковому эффекту посредством жидкости осуществляется бесконтактная очистка корневой поверхности без удаления твердых тканей;

- ультразвуковые волны вызывают во влажной среде антимикробный эффект, в том числе и в недоступных местах (фуркации, корневых ответвлениях);

- с помощью охлаждающего промывающего раствора из карманов удаляются микроорганизмы.

Однако к этому способу есть противопоказания, например при наличие кардиостимулятора у пациента.

В рамках поддерживающей терапии, в случае сохранения воспаления иногда целесообразно использование медикаментозных средств. К настоящему времени имеется широкий набор антимикробных средств с различными профилями антибактериальной активности.

Из неспецифических антимикробных средств наибольшее применение получил раствор хлоргексидина, биглюконата. Это антисептик бактерицидного действия против широкого круга вегетативных форм грам + и грам – микроорганизмов, а также дроже и липофильных вирусов. Основным его свойством является подавление формирования микробной пленки.

“Listerine” относится к коммерческим препаратом, содержащим смесь разных дезинфицирующих соединений в основном фенольных масел тимола, ментола, эвкалиптола метила салицилата. Он также применяется для замедления роста микробного налета. Для этих же целей применяется дезинфект из группы аммониевых соединений. Коммерческие препараты “Capacol” и “Scope” содержат цитилпиридин хлорид. Этот же компонент содержится и в ополаскивателе “Oral-B”. В качестве дезинфекта используется также триклозан.

Однако надо помнить, что длительное использование этих средств нежелательно, так как возможна выработка устойчивых штаммов микроорганизмов, достаточно их использовать в течение 7-10 дней. Для повышения эффекта действия антимикробных средств начали создавать новые фармацевтические технологии, позволяющие иммобилизовать препарат на какую-либо лучше биологическую основу, тем самым обеспечивая терапевтическую концентрацию препарата при местном применении.

В качестве основы используются желатин, липиды, полиэтилен, окисленная целлюлоза.

Высокой антибактериальной активностью обладают пленки Диплен-Дента на основе поливиниловых соединений.

Их гидрофильный слой импрегнирован активными компонентами метронидазола, линкомицина гидрохлорида, депсаметазола фосфата и хлоргексидипна биглюконата, которые выделяются по мере рассасывания пленки.

Перспективным препаратом является пленка с Lk на основе окисляемой целлюлозы. Это наша разработка, препарат изготавливается на Борисовском заводе медпрепаратов. Эффективно ее использование при абсцедировании в периодонте.

Для изготовления пролонгированных препаратов сейчас широко применяются сорбенты. Было показано повышение эффективности устранения воспаления с использованием иммобилизированных на полисорбе индометацина и календулы.

На этапе поддерживающей терапии в качестве антимикробного средства широко используется метронидазол. Он обладает антипротозойным и антибактариальным действием против анаэробных бактерий и простейших.

Известны препараты с содержанием метронидазола: «Метрогил-Дента», «Метродонт», которые с успехом применяются в периодонтологической практике. Идеальным результатом использования антимикробных средств можно считать удаление патогенной микрофлоры и замещение нормальной, сопрофитной флорой.

Тотальное подавление бактериальной флоры полости рта создает предпосылки к суперинфекции и может вызвать дисбактериоз. Этого можно избежать, применяя пробиотические средства.

Таким образом, для достижения хорошего гигиенического результата необходимо сочетание индивидуальной и профессиональной гигиены, а иногда и медикаментозного лечения.

Адекватная гигиена полости рта является определяющим факторов в продолжительности стадии ремиссии заболеваний периодонта.

До тех пор, пока у пациента не выработаются стойкие правила ухода за полостью рта, посещать стоматолога нужно 3-4 раза в год.

Интервалы между визитами зависят от активности течения заболевания.

При увеличении глубины периодонтальных карманов и сохранении кровоточивости частота посещений увеличивается. Клиническими наблюдениями установлено, что при посещении стоматолога только 1 раз в год уровень десневого прикрепления снижается более значительно, чем при более частом посещении (3-4 раза в год).

При достижении стабилизации частота посещений, конечно, снижается.

Если гигиеническим мероприятиям не удается добиться улучшения состояния и сохраняются очаги воспаления, то во-первых сокращаются интервалы между повторными визитами, усиливается применение антисептических и противовоспалительных средств, а во-вторых, применяются хирургические методы устранения патологических периодонтальных карманов.

Применяемые в настоящее время хирургические методы имеют репаративную направленность, то есть способствуют регенерации костной ткани, тем самым устраняя очаги деструкции костной ткани и восстанавливая кость.

Для этих целей применяют трансплантационные и имплантационные материалы, а также композиции, включающие остеотропные средства на основе коллагена, гидрооксиапатита усиливающие физиологическую регенерацию.

В последнее десятилетие уделяется внимание не только ликвидации периодонтальных карманов, как очагов хронической инфекции в полости рта, но и реконструкции поврежденных тканей, в том числе и эпителиального прикрепления.

В периодонтальной хирургии используются принципы хирургии, адаптированные к особенностям полости рта и тканей периодонта. На этапе поддерживающего лечения большое значение придают использованию физических фактов, особенно тех, которые направлены на улучшение микроциркуляции в периодонте. Например, вакуум-дарсонвализация. Исследования показали, что применение вакуум-дарсонвализации в комплексном лечении болезней периодонта обеспечивает высокий процент стабилизации патологического процесса.

Немаловажную роль в системе лечебных и оздоровительных мероприятий имеет коррекция привычек, образа жизни имеющих отношение к стоматологии. В настоящее время активно изучается влияние вредных привычек таких как курение на ткани периодонта, а также влияние сбалансированного питания, кроме того изучается влияние стрессовых ситуаций.

Для реализации поддерживающей терапии необходимо распределение работы между специалистами. Это освобождает врача периодонтолога для наиболее ответственных манипуляций, что обеспечивает не только качество, но и экономическую эффективность его работы.

Так, пациенты в стадии ремиссии могут наблюдаться у врачей на общей приеме. Очень хорошо иметь в штате гигиениста и специально подготовленный медицинский персонал.

Существуют определенные трудности в реализации поддерживающей терапии. Многие либо её игнорируют, либо, начав, быстро бросают.

С расширением частной практики также снижается процент пациентов, проходивших поддерживающую терапию, так как многим по стоимости это недоступно.

В то же время по многочисленными исследованиями установлено, что у пациентов, которые полностью выполняли предложенную ПТ, не было удалено ни одного зуба в течение 5 лет.

Даже у больных с быстропрогрессирующим течением при регулярно проводимой ПТ можно добиться стойкой стабилизации процесса (слайд).

Основным доказательством эффективности ПТ в лечении заболеваний периодонта является долговременный положительный результат при её регулярном проведении.

После активного курса лечения ПТ необходима всем пациентам.

Планировать кратность посещений для каждого в отдельности возможно только по достижению стабильного состояния периодонта и после проведения нескольких курсов поддерживающей терапии.

Только при систематическом наблюдении за пациентом возможно своевременно корректировать состояние периодонта, не допуская прогрессирования патологического процесса и обеспечивать активное функционирование зубов в здоровом периодонтальном окружении.