лекции по периодонтологии / Лекция. Профилактика бол. период

Лекция на тему:

«Профилактика болезней периодонта»

Подготовила лекцию

к.м.н. Шебеко Л.В.

Ключевые вопросы:

• Почему так важна профилактика болезней периодонта

• Принципы организации профилактики болезней периодонта

• Методы и средства профилактики болезней периодонта

• Критерии эффективности профилактики болезней периодонта

Цель лекции - определить значение профилактики болезней периодонта.

Не сомневаюсь, что вам хорошо известно значение слова «профилактика» и понятен принцип – предупредить болезнь гораздо легче, чем потом её лечить.

Профилактика болезней периодонта – это комплекс общегосударственных, социальных, медицинских и индивидуальных мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, развития болезней периодонта и сохранение здоровья человека.

Актуальность профилактики болезней периодонта:

• именно с болезнями периодонта связана множественная потеря зубов, что, в свою очередь, приводит к нарушению жевания, речи, эстетики зубного ряда, психоэмоционального состояния человека;

• хронические воспалительные процессы в тканях периодонта способствуют образованию периодонтальных очагов инфекции, сенсибилизации организма, снижению специфической и неспецифический защиты;

• и последнее, но, вероятно, наиболее важное – это значительная распространенность болезней периодонта среди населения.

Данные болезни распространены во многих странах мира, особенно в меньшей степени экономически развитых странах Европы, но я хочу обратить ваше внимание на ситуацию в РБ.

Проведенные в 1996 году эпидемиологические исследования свидетельствуют, что почти у каждого взрослого человека имеется то или иное заболевание и уже в 15-летнем возрасте здоровым является один или менее сектантов. Если ещё добавить значительную распространенность кариеса, можно свидетельствовать, что уровень стоматологического здоровья населения РБ очень низкий.

Накопленный к этому времени международный опыт свидетельствует, что лучшим способом повышения стоматологического здоровья является профилактика.

Нельзя думать, что о значении профилактики не знали раньше. На различных этапах развития общества и науки проводилась в той или иной форме профилактика стоматологических заболеваний и, в частности, болезней периодонта.

Если вернуться в историю стоматологии, то можно проследить, что большое значение в этом направлении придавалось санации полости рта или использованию различных лекарственных средств, но результаты оказались не очень эффективными.

В 1978 году известным стоматологом академиком Рыбаковым была предложена комплексная программа профилактики стоматологических заболеваний, но и она не дала желаемых результатов, о чём свидетельствуют исследования последующих лет, которые указывают на тенденцию усиления распространенности и интенсивности болезней периодонта и даже их омоложения. Возможно, это связано с трудностями, которые возникают на пути внедрения, что, в свою очередь, определяется экономическими условиями.

Организация

Благодаря накопленным знаниям ученые и практики пришли к выводу, что для организации эффективной профилактики необходимо три условия:

• научно-обоснованные подходы к болезням периодонта;

• ситуационный анализ состояния стоматологического здоровья населения района;

• программа профилактики, реализация которой возможна в реальных экономических условиях.

Современная концепция исходит из представления о болезнях периодонта как группе заболеваний с не до конца изученной этиологией, характеризующихся прогрессированием процесса от воспаления десны до полной потери структур, удерживающих зуб, пусковым механизмом которых являются микроорганизмы зубного налета. У 20% имеют место и другие, общие и местные факторы, связанные с системными заболеваниями, зубочелюстными аномалиями и ятрогенными воздействиями, однако, в этих случаях присутствие микробного фактора тоже не исключается.

Основываясь на эту концепцию и данные ситуационного анализа в РБ, группа специалистов во главе с профессором П.Л. Леусом разработала национальную программу профилактики кариеса и болезней периодонта среди населения РБ, адаптированную к реальным условиям, в которой отражены научно-методические подходы, рекомендованные ВОЗ, определены ближайшие и долгосрочные цели, участники реализации программы.

Не буду подробно останавливаться на положениях программы в связи с тем, что каждый из вас должен эту программу проработать самостоятельно и руководствоваться ею в своей практической деятельности.

Они общепризнанны и отражены в программе - три организационные формы профилактических мероприятий: индивидуальная, групповая, массовая (слайд).

На каждом из этих уровней решаются свои задачи, но во всех трёх случаях должна реализовываться главная цель – обеспечить высокий уровень гигиены полости рта, улучшить состояние здоровья, т.е. добиться хорошо функционирующих зубов в здоровом апикальном окружении.

В то же время сложность патогенетического механизма болезней периодонта обусловливает как бы деление профилактики болезней периодонта на первичную, вторичную, третичную.

На каждом уровне свои цели и задачи. Цель первичной профилактики – предупредить возникновение болезни, в связи с чем важным является выявление всех факторов риска заболеваний периодонта и гигиеническое воспитание населения.

Цель вторичной профилактики – предупредить развитие возникшего заболевания. С этой целью необходимо поддержание хорошего уровня гигиены и устранение всех травмирующих факторов.

Цель третичной профилактики – максимально снизить возможность последствий уже возникших болезней и состояний на общее здоровье пациента, т.е. устранение очагов инфекции, периодонтальных карманов хирургическим методом, реабилитация удерживающей и жевательной функции периодонта.

Основные положения реализации программы в существующей системе стоматологической помощи и обязанности стоматологического персонала:

• регулярное (не реже 1 раза в год) посещение стоматолога или проф. осмотра;

• определение стоматологического статуса и фактора риска болезней периодонта;

• повышение знаний по профилактике заболеваний периодонта населения;

• повышение уровня навыков по уходу за полостью рта;

• регулярный контроль уровня гигиены;

• своевременное устранение факторов риска;

• ежегодный мониторинг результатов лечебно-профилактической работы;

• использование научно-обоснованных методов.

Поскольку микробный фактор является основным в инициировании и прогрессировании патологических процессов в периодонте, устранение этого фактора будет являться ведущим в предупреждении болезни периодонта, а основным способом достижения будет гигиена полости рта (слайд – гигиенич. анамнез). Поэтому так важно выяснить информированность пациента по вопросу гигиены.

Многочисленные исследования и практика убеждают, что уровень гигиены и гигиенической образованности населения достаточно низкий (слайд).

Поэтому к этому вопросу надо подходить с китайской мудростью, которая гласит: «Давайте всё делать правильно с самого начала».

(слайд) Уже нет сомнений, что начинать надо со стоматологического просвещения, поставив конкретную цель – повысить стоматологическое сознание и образованность в вопросах причин развития болезней полости рта, роли гигиены в поддержании здоровья полости рта (расшифровать слайд).

Очень важно так организовать стоматологическое просвещение, чтобы планируемые активности были адресованы непосредственно заинтересованным возрастным группам населения, т.к. задачи стоматологического просвещения могут быть различными для:

• беременных женщин и молодых людей;

• подростков;

• населения зрелого возраста;

• пожилых.

Кроме того, для этих групп и населения могут быть специфические задачи стоматологического просвещения в зависимости от факторов окружающей среды, условий труда и быта, социально-экономических условий.

В зависимости от того, кому просвещение адресовано, применяются различные средства массовой информации, методы индивидуального обучения.

(слайд) Общие сведения о стоматологических заболеваниях, их причинах и способах профилактики, адресованные всему населению РБ, могут быть доведены до населения с использованием таких средств массовой информации, как радио, телевидения, газеты, журналы, популярные брошюры.

Посредством просвещения обсуждаются и вопросы питания, здорового образа жизни, роли общих заболеваний в болезнях периодонта.

Планы по стоматологическому просвещению должны включать обеспечение индивидуальными пособиями и др. материалами в необходимом количестве и адекватного качества.

Несомненно, профилактика стоматологических заболеваний и, в частности, болезней периодонта, возможна лишь при условии, что население информировано и желает предупредить болезнь, а система здравоохранения наряду с представлением информации осуществляет медико-социальные мероприятия по обеспечению здоровья, то есть полноценного питания, качественной воды, нормальных условий труда и отдыха, а также своевременной адекватной лечебной стоматологической помощи, необходимыми средствами индивидуальной гигиены полости рта.

Следует отметить, что даже при очень хорошо организованном просвещении с целью массовой профилактики болезней периодонта эффективность, как правило, невысока, потому что поведении человека не контролируемо так, как это достигается на индивидуальном уровне.

Индивидуальная профилактика болезней периодонта отличается высокой эффективностью, однако требует много времени и больших затрат, хотя здоровье человека – это главная ценность. Проводя индивидуальные беседы с пациентами, мы хотим убедить их в необходимости поддерживать полость рта в здоровом состоянии, активно сотрудничать с врачом. Мы делаем свое дело в клинике, а пациент – дома. И самой эффективной формой профилактики является диспансеризация.

Правильный уход за полостью рта является одним из ведущих показателей профилактики. Однако исследования показали, что половина всего человечества осуществляет уход за полостью рта неправильно, нерегулярно или вообще не чистит зубы.

Даже у врачей и воспитателей уровень гигиенических знаний невысокий. Но всегда знания отражают истинное поведение по гигиеническому уходу, поэтому требуется регулярное убеждение и обучение приемам гигиенического навыка. Нужно помнить, что словесный метод не всегда эффективен, более убедительна демонстрация факторов самого заболевания, техники чистки зубов, средств ухода за полостью рта.

Что понимаем под гигиеной полости рта?

Это удаление зубного налета с помощью специальных средств (слайд). Рациональная гигиена полости рта с использованием зубной щетки и пасты является неотъемлемой частью общей гигиены человека. Эффективность её во многом зависит от методов чистки зубов и десен. Существует много методов удаления зубных отложений, однако большинство людей недостаточно ознакомлены с рациональными методами чистки зубов, а иногда и врачи-стоматологи не могут дать грамотных рекомендаций. Специальными клиническими наблюдениями установлено, что большинство лиц чистят зубы горизонтальными возвратно-поступательными движениями, при этом налет удаляется лишь с вестибулярных поверхностей зубов. Такой способ чистки зубов приводит к тому, что мягкий налет переносится с поверхности зубов в межзубные промежутки. Кроме того, возникает опасность появления клиновидных дефектов, особенно на выступающих зубах, могут повреждаться десневые сосочки. Учитывая индивидуальные особенности полости рта, целесообразно рекомендовать комбинацию отдельных приемов различных методов. Так, стандартный метод чистки зубов, которому мы обучаем пациентов, сочетает горизонтальные, вертикальные и круговые движения. При этом подчеркиваем, что система, точность и тщательность выполнения процедуры чистки зубов являются определяющими факторами эффективности гигиены полости рта. Сама методика заключается в том, что зубной ряд условно делят на несколько сегментов.

Начинать чистку зубов лучше с верхних больших коренных зубов и постепенно перемещать щётку вдоль зубного ряда в противоположном направлении, очищая поверхности зубов с наружной, затем с внутренней стороны, переходя последовательно на нижнюю челюсть, при этом щетинки щетки направлены под острым углом к поверхности зуба, выполняя подметающие движения (рис.). Иногда более целесообразно использование метода Баса (рис.).

Щетинки щетки должны находиться под углом 45 градусов к оси зубов, при этом концы щетки частично проникают в десневую борозду и межзубные пространства.

При чистке производят вибрирующие движения вперед-назад без перемещения концов щетины. Здесь возможен ряд ошибок: неправильная постановка головки зубной щетки к поверхности зуба и десне, неправильные движения при чистке, т.е. переход к горизонтальным движениям.

Метод Чартера – предназначен не столько для очищения зубов, сколько для массажа десен (рис.). Метод показан как мера профилактики рецидивов после проведенного курса лечения. Для общей гигиены полости рта данный метод не рекомендуется.

Метод Фонеса – предполагает круговые движения при сомкнутых челюстях, очищая при этом вестибулярные поверхности зубов верхней и нижней челюсти, при открытом рта поочередно очищаются язычки поверхности зубов верхней и нижней челюсти. Этот метод рекомендуется лицам, не имеющим патологии периодонта.

Разнообразие методов гигиены полости рта позволяет подобрать индивидуально наиболее рациональный подход в зависимости от ситуации. Однако даже тщательное соблюдение правил гигиены полости рта с использованием лишь зубной щетки не позволяет добиться хорошего очищения от налета боковых поверхностей зубов и межзубных промежутков. Вследствие этого крайне необходимо в личной гигиене использовать кроме зубной щетки другие средства, например, зубные нити (слайд).

Основная цель применения нитей – тщательное удаление налета с труднодоступных проксимальных поверхностей, а также удаление остатков пищи, застревающих между зубами. Необходимо лишь правильно соблюдать технику применения, чтобы не травмировать периодонт. Для многих людей очищение зубными нитями является сравнительно трудной процедурой. Для облегчения пользования зубными нитями существует специальный держатель.

После соответствующей предварительной инструкции и практической демонстрации зубную нить следует настоятельно рекомендовать пациенту как прекрасное средство для чистки боковых поверхностей зубов и межзубных промежутков.

Фактически полностью удалить зубной налет чисткой зубов невозможно и биологически неоправданно. Важно только учесть, что время созревания микробного налета, т.е. приобретения патогенных свойств, исчисляется от 24 до 48 часов, поэтому определили наиболее оптимальную кратность чистки зубов 2 раза в день после еды. Можно встретить рекомендации чистить зубы каждый раз после еды, но это вряд ли оправдано с точки зрения возможностей, и частая чистка зубов может привести к повышенному стиранию твердых тканей зуба.

Для удаления минерализованных зубных отложений предусмотрена профессиональная гигиена. Она проводится соответствующими специалистами с помощью инструментов, аппаратов, приспособлений и медикаментов, предназначенных дл этих целей. Профессиональную гигиену целесообразней проводить в специально оборудованном кабинете. Для ручного и механического способа удаления зубных отложений необходим набор инструментов для удаления зубных отложений с коронки зуба Scailing и с корня зуба Rut plaining. Подробно на инструментах и технике останавливаться не буду, эти вопросы вы должны разобрать на практических занятиях, хочу только подчеркнуть, что инструмент для механического удаления обязательно должен быть острым, чтобы не вызвать травматического повреждения тканей. Выпускаются специально абразивные камни для заточки инструмента (слайд).

Для удаления зубных отложений с помощью ультразвука выпускаются специальные аппараты, с водяной струей и пескоструйные. Этот метод имеет как положительные, так и отрицательные стороны, т.к. при этом способе частицы воды или песка, летящие с ультразвуковой скоростью, могут распыляться в пространстве, способствуя обсеменению микроорганизмами. Вот почему важно этот метод использовать в специальном кабинете при наличии хорошей вытяжки. В настоящее время разработан новый ультразвуковой аппарат “Vector”, при использовании которого значительно снижается порог болевой чувствительности.

Для удаления зубного налета иногда используют и химиотерапевтические средства, но их практическое значение минимально, а, поскольку для этих целей используются главным образом кислоты, то даже возможно и повреждение десны.

Ведутся поиски биологических средств борьбы с зубным налетом. Как правило, профессиональное удаление зубных отложений проводится в несколько посещений, при этом в каждое посещение необходимо проводить контроль прироста зубного налета.

Для индикации зубного налета хорошо использовать красители. Наиболее безвредными считаются эритрозии, водный фуксин, но иногда в качестве красителя используют и раствор Люголя (слайд).

Для достижения наилучшей эффективности при проведении гигиенических мероприятий используются разнообразные средства и предметы по уходу за полостью рта. В то же время широкий ассортимент стоматологических средств, предлагаемых рынком, затрудняет выбор, требует особого внимания и проведения индивидуального отбора. Зубная щетка остается основным инструментом для удаления микробного налета с поверхности зубов и десен.

После долгих дискуссий, а теперь уже научных исследований пришли к выводу, что целесообразно использовать щетку из синтетической щетины, т.к. она более гладкая, имеет закругленные концы, т.е. менее травмирующий эффект. Значение имеет и степень жесткости. Всего 5 степеней жесткости: очень мягкие, мягкие, средней жесткости, жесткие, очень жесткие.

Щетки средней жесткости и мягкие наиболее эффективны, так как их щетина более гибкая, очищает десневую бороздку и лучше проникает в межзубные промежутки. В настоящее время выпускаются щетки с разным качеством щетины на различных участках головки: в центре она более жесткая, по краям мягче. Такие щетки хорошо очищают зубы и десневой край, не повреждая его.

Важной место в конструкции щетки имеет частота и форма кустопосадки. Считается, что чем реже кустики, тем лучше очищающие способности. Оптимальное расстояние между кустиками 2,0 – 2,5 мм.

Размер зубной щетки подбирается индивидуально. Рабочая часть должна захватывать 2,5 зуба по длине, а по ширине примерно равняется высоте коронки зуба.

Выпускаются также специальные щетки, которые используются в определенных ситуациях, например, после хирургического вмешательства. Очень важен уход за щеткой и своевременная замена по мере изнашиваемости. Исследования показали, что регулярно используемую щетку из искусственной щетины необходимо менять каждые 1-2 месяца. К настоящему времени имеются научно-обоснованные рекомендации по использованию щеток фирмы Colgate.

Вторым необходимым средством гигиены является зубная паста.

По составу они делятся на гигиенические и лечебно-профилактические.

В состав паст, предназначенных для воздействия на ткани периодонта, вводят биологически активные вещества и хлорофилсодержащие соединения, настои и экстракты лекарственных растений, ферменты, микроэлементы, минеральные соли, витамины.

Но необходимо учитывать, что во многих случаях необоснованно длительное применение паст антибактериальными средствами с хлоргексидином, триклозаном.

Длительное использование низких доз антибактериальных средств не только не способствует изменению устойчивой флоры, но и нарушает барьерную функцию эпителия.

В настоящее время рынок все больше пополняется качественно новыми дополнительными средствами ухода за полостью рта. Из жидких средств различные ополаскиватели, зубные гели, аэрозоли. Их механических – ершики, стимуляторы, массажеры, зубные нити, пропитанные фтором, ароматизаторами.

Но такое разнообразие средств не снижает значения основного подхода – это тщательного механического удаления зубного налета.

Подытожим основные принципы гигиены полости рта в профилактике болезней периодонта:

1. Для удаления зубного налета необходимо использовать специальные методы и средства, самоочищение полости рта неэффективно.

2. Более важен метод использования средств гигиены, чем их разновидность.

3. Необходим тщательный уход и своевременная замена щетки.

4. Предпочтительней использование фторсодержащих зубных паст, если программы профилактики кариеса зубов и болезней периодонта совпадают.

5. Для более эффективной гигиены полости рта желательно использование дополнительных средств (нитей, ершиков и др.)

И нужно хорошо помнить, что цель гигиены полости рта состоит в поддержании хорошей, эффективной гигиены, а не просто неконтролируемой чистке зубов.

Важным аспектом профилактики болезней периодонта является оценка её эффективности. С этой целью применяются различные индексы и критерии.

Для промежуточной оценки профилактических мероприятий можно использовать индексы гигиены. Но не всегда хороший показатель индекса, на момент обследования может быть гарантией, что этот уровень будет поддерживаться на протяжении длительного времени.

Единственным окончательным критерием эффективности профилактики болезней периодонта является здоровый периодонтит. Это состояние можно определить рядом известных вам периодонтальных индексов.

Наибольшей объективностью характеризуется индекс CPITN. Однако для его определения требуется специальный зонд.

Для этой же цели можно использовать комплексный Периодонтальный индекс.

Ключевой информацией в реализации программы профилактики являются данные о стоматологических привычках образа жизни и уровня информативности по вопросам стоматологического здоровья.

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в 2000 г. в семи регионах республики, отмечены высокие значения индексов гигиены и воспаления десны у 12-летнчх школьников, а также ещё низкий уровень информативности и отношения к вопросам стоматологического здоровья у взрослых (слайд).

Исследование показало также несоответствие между уровнем стоматологических знаний и практическим их использованием. В целом, анализ результатов анкетирования показал, что более высокий уровень знаний и позитивного отношения к вопросам стоматологического здоровья наблюдается у лиц, проживающих в городской местности. Всё это свидетельствует о том, что более эффективно должны проводиться образовательные программы здоровья. И нам с вами предстоит активно работать в этом направлении в ближайшие годы, чтобы достигнуть тех целей, которые обозначены в программе (слайд).