3. Автоімунні ураження:

• клітин крові;

• нервової системи;

• серцево-судинної системи;

• ендокринної.

Враховуючи те, що одним з ключових імунологічних проявів СНІДу

є зниження вмісту Т-хелперів, важливо знати причини, які обумовлю-

ють цей процес:

1) Пряма цитопатична дія вірусу. Вона підтверджується тим, що три-

валість життя інфікованої клітини співпадає з тривалістю повно-

го вірусного циклу. Як віріони, так і їх структурні компоненти

взаємодіють з елементами клітинної мембрани, зумовлюючи їх

функціональну недостатність і руйнування;

2) Пригнічення продукції іл-2 — основного фактора росту і актива-

ції для Т-хелперів І типу;

3) Поверхневий глікопротеїд віЛу др120, одночасно зв'язуючись з

рецепторами декількох Т-хелперів, утворює своєрідні конгломе-

рати. Таким чином не тільки пришвидшується поширення вірусу

і блокується функція Т-хелперів, але й самі конгломерати мо-

жуть руйнуватися кілерами;

4) Вірусні антигени та імунні комплекси активують так званий пе-

редчасний апоптоз Т-хелперів (запрограмовану смерть клітини —

своєрідне клітинне "самогубство"). Апоптоз відіграє важливу роль

переважно на пізніх стадіях СНІДу, коли тривалість життя CD4-

клітин різко зменшується, навіть якщо вони не інфіковані віру-

сом;

5) Можливе також ураження вірусом клітин-попередників т-лімфо-

цитів у тимусі і кістковому мозку. Інфіковані ВІЛом лімфоцити

самі стають жертвами клітин-кілерів або антитіл;

6) Віруси цитомегалії та мікобактерії туберкульозу, які часто акти-

вуються на тлі СНІДу, теж пригнічують активність С04-клітин

та пришвидшують їх апоптоз.

У зв'язку з впливом віріонів на хемокіновий рецептор CCR5 Т-хел-

перів, навіть неушкоджені клітини перестають мігрувати у вогнище

запалення, бо переходять із крові та тканин у кістковий мозок. За ра-

хунок такого патологічного перерозподілу число CD4-KAITHH у крові

починає знижуватися ще до їх руйнування.

Практично відразу після першого контакту з вірусом в організмі

формується противірусний імунітет, провідна роль у ньому належить

цитотоксичним лімфоцитам. Проте з часом їх число та активність сут-

тєво знижуються, що обумовлено:

• зниженням активності Т-хелперів;

• перемиканням функціонування імунітету з домінування Т-хелпе-

рів-1 на 2-й тип;

• ушкодженням вірусом цитотоксичних лімфоцитів;

• ВІЛ-індукованим апоптозом;

• порушенням презентації антигену внаслідок мутацій в імунодомі-

нантних пептидах.

Перемикання активності Т-хелперів на 2-й тип зумовлює тагож зміну

цитокінового профілю. Зокрема, зростає продукція ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-10,

знижується — ІЛ-2 та у-іФН. За рахунок цього пригнічуються клітинні

механізми імунного захисту, а стимулюються гуморальні.

Гуморальна противірусна відповідь — утворення антитіл до окре-

мих структурних компонентів вірусу — практично не захищає орга-

нізм. Деякі з цих імуноглобулінів мають слабку віруснейтралізуючу дію

(антитіла до Gag-білків ВІЛу). Під їх впливом відбувається безперервна

індукована мутація вірусу із селекцією нових штамів в організмі. Про-

вірус, який перебуває в клітині, залишається недоступним для антитіл.

У хворих зі сформованою клінічною картиною СНІДу переважно про-

дукуються лише анти-ENV-імун о глобуліни (до поверхневих глікопро-

теїнів вірусу), які взагалі не мають протективного впливу. На виявлен-

ні цих антитіл ґрунтується серологічна діагностика ВІЛ-інфекції.

Формування стійкого глибокого імунодефіциту зумовлює розвиток

генералізованих інфекцій, спричинених низькопатогенними збудника-

ми (опортуністичних інфекцій), які у звичайних умовах вважаються без-

печними. Крім того, утворюються злоякісні пухлини, які швидко дають

метастази у різні органи (саркома Калоші). У людей без вираженого

імунодефіциту вони проявляють себе як доброякісні й не метастазують.

Лікування ВІЛ-інфекції, на сьогодні, ще далеке від вирішення. Про-

те застосування нових противірусних засобів дає можливість значно

продовжити тривалість життя хворих на СНІД.

Незважаючи на те, що основу лікування таких пацієнтів складають

противірусні препарати (азидотимідин, індинавір, ламівудин тощо), пе-

вну надію покладають і на імунотропні засоби.

З імуностимуляторів, які застосовуються у лікуванні ВІЛ-інфекції,

слід назвати тимоміметики, рекомбінантний інтерлейкін-2, колонієсти-

мулювальні фактори. Серед останніх — рекомбінантний гранулоцита-

рний колонієстимулювальний фактор (нейпоген, філграстим). Його

призначення компенсує нейтропенію, зумовлену як самим ВІЛом, так і

збудниками опортуністичних інфекцій, ВІЛ-асоційованими пухлинами,

ятрогенними факторами (зидовудин, бісептол, ганцикловір, амфотери-

цин, препарати інтерферону, хіміотерапія пухлин). На відміну від гра-

нулоцитарно-макрофагального колонієстимулювального фактора, ней-

поген не стимулює розмноження ВІЛу після відміни антиретровірусної

терапії. Нейпоген дає змогу тривало лікувати противірусними та про-

тибактерійними засобами, яким властивий виражений мієлосупресив-

ний ефект. Частота тяжких бактерійних інфекцій при цьому знижу-

ється у 3-5 разів.

ТУБЕРКУЛЬОЗ

Туберкульоз — класичний приклад хронічної бактерійної інфекції,

викликаної внутрішньоклітинним збудником. Належить до найпоши-

реніших і, в той же час, найтяжче лікованих хвороб. Це пояснюється

декількома причинами:

1. Здатність мікобактерій до внутрішньоклітинного розмноження,

що дозволяє уникати впливу гуморальних факторів імунітету.

2. Виражена імуносупресивна дія мікобактерій туберкульозу, у пе-

ршу чергу, — на клітинні механізми, що значною мірою блокує

їх вплив на мікроорганізми.

3. Хронічний перебіг інфекції та нестерильний імунітет, що унемо-

жливлює повне вилікування.

4. Реальна небезпека, особливо в останні десятиліття, з боку атипо-

вих мікобактерій — бичачого і пташиного типу.

Удосконалення методів протибактерійної терапії не вирішує про-

блему розповсюдження туберкульозу. Таким чином, завдання імуноло-

гії у фтизіатрії обмежуються такими напрямками:

• діагностика туберкульозу, особливо при його атиповому перебізі

чи нашаруванні на інші захворювання;

• прогнозування перебігу захворювання;

* моніторинг ефективності туберкулостатичної терапії;

• визначення необхідності імунокорекції, вибір необхідного імуно-

коригувального лікування і контроль за його ефективністю.

Отже, клінічний перебіг туберкульозу залежить від напруженості

імунної відповіді, передусім її клітинної ланки. Остання, у свою чергу,

визначається не лише впливом факторів довкілля, але й імуногенетич-

ними особливостями організму. Спектр розладів імунної відповіді при

туберкульозі дивовижно широкий та значною мірою відображає кліні-

ко-морфологічні зміни.

Неадекватність клітинного протитуберкульозного імунітету асоці-

юється з несприятливими формами процесу, формуванням каверн,

частими післяопераційними ускладненнями. Різке пригнічення імунної

відповіді (стрес, опромінення), а передусім клітинної ланки (стан після

тимектомії, посттрансплантаційна імуносупресія), зумовлюють прогре-

сування хвороби. Висока активність клітинного протитуберкульозного

імунітету поєднується зі сприятливим перебігом захворювання, обме-

женими формами та успішним лікуванням.

Вміст Т-суперсорів, як правило, не змінюється при туберкульозі, а

інколи, навіть зростає. Рівень Т-хелперів, особливо при несприятливо-

му перебізі хвороби, значно знижується. Внаслідок цього різко змен-

шується показник CD4/CD8 (іноді нижче 1). Ці зміни пояснюють іму-

носупресивним впливом мікобактерій та інтоксикації. Мікобактерії

можуть безпосередньо стимулювати активність Т-супресорі^ і макро-

фагів-супресорів. Саме з впливом останніх пов'язують значне пригні-

чення активності деяких інтерлейкінів у хворих на туберкульоз (вміст

ІЛ-2 знижується в 4-5 разів, порівняно зі здоровими).

Гуморальний імунітет відіграє другорядну роль у захисті організму

від мікобактерій. Протибактерійні антитіла не пригнічують ріст збуд-

ників безпосередньо і суттєво не посилюють бактеріостатичну актив-

ність макрофагів. Навпаки, синтез значної кількості антимікобактерій-

них антитіл супроводжує несприятливий перебіг туберкульозу. Тут, оче-

видно, спостерігається прояв неповної імунологічної толерантності —

феномен розщеплення клітинної та гуморальної відповіді (відсутність

координації між роботою цих двох ланок). Причиною такого явища

найчастіше є надмірна стимуляція Т-хелперів 2-го типу на тлі пригні-

чення функції Т-хелперів 1-го типу.

Висока активність Т-хелперів 2-го типу веде також до стимуляції Т-

ефекторів гіперчутливості (ГЧСТ). Виражена гіперергія при шкірних

пробах свідчить про розщеплення імунної відповіді на користь Т-хел-

перів 2-го типу і несприятливий клінічний перебіг туберкульозу.

Надзвичайно важливим компонентом протитуберкульозного імуні-

тету є макрофаги. їх функціональна активність і взаємодія з Т-лімфо-

цитами зрештою визначає перебіг захворювання. Недостатня актив-

ність лізосомальних ферментів призводить до тривалого внутрішньо-

клітинного паразитування мікобактерій в макрофагах, руйнування

макрофагів і затяжного несприятливого перебігу хвороби.

Місцеві гуморальні фактори, зокрема секреторний ІдА, теж не ма-

ють серйозного значення у захисті від мікобактерій.

Важливу роль у захворюваності на туберкульоз відіграє спадковість.

Імуногенетичні фактори впливають як на сам факт інфікування, так і

на активацію вторинної інфекції та клінічні особливості перебігу тубер-

кульозу. Зокрема, виявлено високу схильність до активного патологіч-

ного процесу у носіїв HLA-DR2 антигену.

Щодо антигенів HLA І класу, то імуногенетична обумовленість зна-

чною мірою залежить від національності.

ВПЛИВ ІМУНОГЕНЕТИЧНИХ ФАКТОРІВ НА ІНФІКОВАНІСТЬ ТУБЕРКУЛЬОЗОМ

Національність	HLA-антиген, який пов'язаний з високим ризиком інфікованості
Вірмени	В5
Єгиптяни	В5
Китайці	В8, В35
Молдавани	В5, В38
Негри США	В15
Росіяни	В5,В14,В17
Туркмени	В12
Узбеки	В12
Українці	В38

Наявність "генів ризику" тісно корелює не стільки з кілерною ак-

тивністю Т-лімфоцитів, скільки з фагоцитарною недостатністю. У носі-

їв цих генів, як правило, різко знижена ферментативна, "перетравлю-

вальна" активність макрофагів. Виявлений також переважний розви-

ток туберкулінової анергії після ревакцинації БЦЖ.

З'явилися результати досліджень, які свідчать про локалізацію ге-

нів резистентності до туберкульозу в HLA-регіоні. У той же час, гени,

асоційовані з несприятливим перебігом інфекції, не зчеплен, з HLA.

Про генетичну схильність до туберкульозу також свідчать:

• спадкова схильність;

• вищий ризик захворювання серед однояйцевих близнюків, ніж

серед різнояйцевих;

• високий ризик захворювання у сім'ях з родинними шлюбами при

наявності спадкової схильності.

Таким чином, можна умовно виділити 4 варіанти імунологічного

перебігу туберкульозу:

/. Гіперергічяий — у цьому випадку відбувається практично повне "пе-

ремикання" імунної відповіді на Т-хелпери 2-го типу. У результаті на

тлі пригнічення Т-кілерної відповіді активується гуморальна ланка і

Т-ефектори гіперчутливості сповільненого типу. У результаті вини-

кає гіперергічна реакція на введення туберкуліну і неадекватно ви-

сока та спотворена реакція імунної системи. На клінічному рівні це

зумовлює високий ризик розвитку туберкульозного сепсису, дисе-

мінованого туберкульозу.

2. Нормергічний — спостерігається рівновага між Т-хелперами двох

типів і, як результат, — клітинною і гуморальною ланками. Збалансо-

ваність імунної відповіді зумовлює нормергічну реакцію імунної си-

стеми за домінування Т-хелперів 1-го типу. Висока активність Т-кі-

лерів при збереженій функції лізосомальних ферментів у макрофа-

гах асоціюється із сприятливим клінічним перебігом туберкульозу;

3. Гіпоергічний — характерний для осіб з ураженням клітинної ланки

імунної відповіді, частіше похилого віку (вікова Т-супресія). Причи-

ною імунодефіциту можуть бути тяжкі запальні чи обмінні захворю-

вання, вплив екологічних або медикаментозних факторів. У такому

випадку спостерігають не спотворення чи "перемикання" імунної

відповіді, а її пригнічення. Клінічно це проявляється схильністю до

деструктивного процесу в легеневій тканині, низькою ефективніс-

тю етіотропної терапії.

4. Різко гіпоергічний — виявляється рідко, переважно на тлі вираженої

імуносупресії, найчастіше обумовленої наркоманією, токсикомані-

єю або СНІДом. Для цього типу характерна наявність змін, викладе-

них у пункті 3, але значно глибших. У пацієнтів виявляють схиль-

ність до інфікування атиповими мікобактеріями — бичачого або пта-

шиного типу. При цьому як "класичний" туберкульоз, так і зоонозні

мікобактеріози мають схильність до невпинно прогресуючого пере-

бігу, рефрактерності до етіотропної терапії, швидкого відновлення

деструктивного процесу відразу ж після відміни туберкулостатиків.

Медикаментозне лікування грунтується на застосуванні туберку-

лостатиків. Хоч гіперергічний і гіпоергічний варіанти перебігу є пока-

заннями для імунотерапії, проте дуже часто застосування імунотроп-

них засобів при туберкульозі потяжчує клінічного перебігу захворю-

вання. На сьогодні імунотерапія туберкульозу вважається недостатньо

опрацьованою, а показання для неї — остаточно не встановленими.

Виняток складають в'яло перебігаючі випадки хвороби в осіб похи-

лого і старечого віку і наявності вираженої імуносупресії (гіпоергічний

і різкогіпоергічний варіанти перебігу). Ефективними у таких пацієнтів

є тимоміметики у низьких дозах (1/3-2/3 від середньотерапевтичних)

протягом 2-3 тижнів з поступовим зниженням дози. Очевидно, доціль-

ним є застосування рекомбінантних лімфокінів, зокрема колонієсти-

мулювальних факторів, при туберкульозі, зумовленому атиповими мі-

кобактеріями.

ЦИТОМЕГАЛОВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ

Цитомегаловірусна інфекція (цитомегалія) належить до інфекцій-

них процесів з унікальними особливостями взаємодії на рівні "вірус —

інфікована клітина" і "вірус — імунна система". Незважаючи на май-

же загальне інфікування вірусом цитомегалії (як і іншими герпесвіру-

сами), клінічні прояви інфекції з'являються досить рідко — майже ви-

ключно при наявності глибокого імунодефіциту. У переважній більшо-

сті випадків спостерігається лише безсимптомне вірусоносійство. Проте

в останні роки повсюдно у світі виявляють не лише зростання захво-

рюваності, але і тяжчий клінічний перебіг, збільшення показників ле-

тальності. У 14 % пацієнтів, яким проводили гемотрансфузію, виявля-

ють інфікування вірусом цитомегалії, а у 4 % з них, згодом з'являються

клінічні прояви інфекції.

Небезпечною є вроджена цитомегалія, яка формується внаслідок

внутрішньоутробної передачі вірусу — так інфікується 1-1,5 % плодів.

При цьому в 10 % інфікованих новонароджених виявляють ураження

нервової системи (мікроцефалія, затримка розумового розвитку, кор-

чі), органів зору (хореоретиніт), печінки і селезінки (гепатоспленоме-

галія, жовтяниця, тромбоцитопенія). Найчастіше вроджена цитомега-

лія пов'яза з первинним інфікуванням жінки у першому та другому

триместрах вагітності (ризик інфікування плода — до 30-40 %, клінічно

маніфестованої цитомегалії у новонародженого — 10-15 %). Якщо ци-

томегаловірус виявлявся у жінки до вагітності, то ризик інфікування

плода зменшується до 0,5-1 %.

Цитомегалію розглядають як класичну "опортуністичну" інфекцію.

Ця патологія є не лише СНІД-маркерною (в усіх хворих на СНІД вияв-

ляють наростання титру антитіл до вірусу цитомегалії). Цитомегалія є

також свідченням глибоких імунодефіцитів — як первинних, так і вто-

ринних (променева хвороба, злоякісні пухлини, особливо на тлі хіміо-

чи променевої терапії).

Причиною активації цитомегаловірусу можуть ■ бути також різкі

гормональні зміни — вагітність, оваріектомія. Імунний або ендокрин-

ний дисбаланс веде до активації головних генів вірусу і швидкої проду-

кції вірусних білків. У безсимптомних вірусоносіїв виявляють транс-

крипцію лише так званий ранній ген (ІЕ1), решта вірусних генів вклю-

чаються до геному клітини і залишаються неактивними протягом

тривалого часу.

Важливу роль у інфікуванні та активації вірусу відіграють умови

життя і харчування. В економічно розвинутих країнах половина жінок

залишається серонегативними у дітородному віці, тоді як у регіонах,

що розвиваються — лише 10 %.

Цитомегаловірус може уражати практично всі типи клітин людсь-

кого організму, внаслідок чого утворюються специфічні гігантські клі-

тини діаметром до 30-40 мкм із внутрішньоклітинними включеннями —

так зване "совине око". Цей вірус знайдено в 90 % біоптатів атероскле-

ротичних бляшок. Взаємодія вірусу з клітиною формує складний ком-

плекс морфологічних і патофізіологічних змін, які властиві тільки цій

патології. Часто вони призводять до ізоляції вірусу, часткової його ін-

активації і пригнічення реплікації. Створюється своєрідний противіру-

сний "імунітет" на рівні інфікованої клітини.

Цитомегаловірусна інфекція не тільки проявляється на тлі імуноде-

фіциту, але і сама поглиблює вже наявні імунологічні розлади. Доведе-

но спорідненість збудника до лімфоцитів людини, передусім — Т-клі-

тин. За руйнівним впливом на імуноцити цитомегаловірус уступає тіль-

ки вірусу імунодефіциту людини. Як і для ВІЛ-інфекції та туберкульозу,

для цитомегалії характерне передусім різке пригнічення функції Т-хе-

лперів при збереженні або наростанні активності Т-супресорів. При

цьому виявляють різке зниження або навіть інверсію співвідношення

CD4/CD8. На відміну від вірусу Епштейна-Барр, цитомегаловірус ніко-

ли не розмножується у В-лімфоцитах. Основу противірусного захисту

складають Т-кілери і NK-клітини.

Нейтралізуючі противірусні антитіла неспроможні захистити орга-

нізм, їх визначення застосовується для підтвердження факту інфіку-

вання вірусом і загрози розвитку цитомегалії. Вірусоспецифічні ІдМ

з'являються майже відразу після інфікування і виявляються ще протя-

гом 3-4 місяців після цього, IgG зберігаються все наступне життя. При

реактивації цитомегалії знову починають виявлятися ІдМ, а співвідно-

шення CD4/CD8 знижується.

При безсимптомному носійстві реплікація вірусу найчастіше відбу-

вається у клітинах екзокринних залоз, лімфоцитах і мононуклеарах. У

цих клітинах вірус може зберігатися пожиттєво, про що свідчить по-

стійне виділення його із сечею. Внутрішньоклітинне паразитування

збудника захищає його від впливу антитіл, а ті віруси, які персистують

всередині лімфоцитів, стають взагалі практично невразливими для імун-

ної системи.

Періодично спостерігають реактивацію інфекційного процесу. Як

правило, це обумовлюється зниженням кілерної функції лімфоцитів.

При різкому пригніченні активності NK-клітин можливе швидке по-

ширення вірусів з кров'ю і лімфою у різні органи і тканини, генералі-

зація інфекції і навіть розвиток септичних станів. Характерно, що вза-

ємне поєднання інфекцій, зв'язаних з ураженням вірусом CD4-KAITHH

(цитомегалія, СНІД, туберкульоз), веде до потяжчання перебігу кожної

з них і поглиблення імуносупресії.

Особливим перебігом характеризується цитомегалія у реципієнтів

трансплантованих органів. У таких випадках можливе як первинне ін-

фікування реципієнта вірусом з донорським органом чи кров'ю, так і

реактивація персистентної інфекції внаслідок імуносупресії. Застосу-

вання циклоспорину і глкжокортикоїдів різко пригнічує клітинну від-

повідь — це знижує якість імунного нагляду за цитомегаловірусами і

сприяє активації вже існуючої інфекції. Проте найнебезпечнішим є

первинне інфікування, оскільки саме воно є частою причиною відтор-

гнення трансплантата або вірус-індукованого гломерулонефриту після

трансплантації нирки.

Ефективне лікування можливе лише за умови одночасного засто-

сування ефективних противірусних засобів (цимевен [ганцикловір] по

5-10 мг/кг/добу внутрішньовенно, вальтрекс [валацикловір] по 1-3 г/

добу) і корекції клітинної ланки імунної відповіді. З імуностимулюваль-

ною метою доцільно застосовувати тимоміметики, ізопринозин, індук-

тори інтерфероногенезу (аміксин, неовір, циклоферон).

Специфічні протицитомегаловірусні імуноглобуліни, як правило,

використовують рідко — при вкрай глибоких імунодефіцитах (у ВІЛ-

інфікованих) чи при неможливості етіотропної та імуностимулюваль-

ної терапії (у вагітних).

ІНФЕКЦІЙНИЙ МОНОНУКЛЕОЗ І СИНДРОМ

ХРОНІЧНОЇ втоми

Інфекційний мононуклеоз — інфекційна хвороба, зумовлена віру-

сом Епштейна-Барр.

Основним парадоксом цієї інфекції є відсутність пошкодження віру-

сом клітин-мішеней (В-лімфоцитів) — навпаки, збудник стимулює їх

розмноження. Вірус-індукований лімфопроліферативний синдром може

бути як доброякісним (інфекційний мононуклеоз), так і злоякісним. Вва-

жається, що вірус спроможний зумовлювати також розвиток лімфоми

Беркіта, назофарингеальної карциноми і синдрому Дункана (лімфопро-

ліферативне захворювання, що успадковується через Х-хромосому).

У поєднанні з іншими збудниками (частіше аденовірусами), вірус

Епштейна-Барр призводить до розвитку лімфоцитарної інтерстиційної

пневмонії.

В останні роки з цим вірусом пов'язують так званий синдром хроні-

чної втоми (СХВ). Вважається, що резервуаром збудника в організмі є

В-лімфоцити, але він також здатний розмножуватися в клітинах лімфо-

їдних фолікулів і лімфатичних вузлів. Вірус уражає лімфоцити, фіксу-

ючись до CD21 рецепторів В-лімфоцитів. В нормі до нього приєднуєть-

ся компонент комплементу C3d. Приєднання вірусу до цього рецепто-

pa стимулює експресію на мембрані В-лімфоцита так званого лімфо-

цит-детермінованого мембранного антигену. Внаслідок цього пришви-

дшується проліферація В-лімфоцитів, що веде до наростання їх числа

із зниженою функцією. З іншого боку, цей антиген може розпізнава-

тися Т-лімфоцитами як чужий — тоді В-клітини стають мішенями для

атаки власною імунною системою.

Таким чином, персистенція вірусу веде до формування імунодефі-

циту з переважним ураженням гуморальної ланки з елементами авто-

агресії. Це проявляється такими гематологічними та імунологічними

змінами:

• моноцитоз;

• лімфоцитоз;

• поява атипових лімфоцитів (бластоподібні форми) і моноцитів (ати-

пові мононуклеари);

• бласттрансформація В-лімфоцитів;

• можливий Т-лімфоцитоз на тлі зниження вмісту низькодиферен-

ційованих клітин;

• поява антитіл до вірусу Епштейна-Барр.

Клінічно інфекційний мононуклеоз проявляється гарячкою і лім-

фопроліферативним синдромом у формі:

• полілімфаденопатії;

• гепатоспленомегалії;

• тонзиліту.

На тлі поліклональної активації лімфоцитів значно зростає ймовір-

ність алергічних і псевдоалергічних реакцій на медикаменти, у першу

чергу — на антипіретики і напівсинтетичні антибіотики пеніциліново-

го ряду.

Лікування інфекційного мононуклеозу здійснюється здебільшого

засобами патогенетичного впливу, оскільки противірусні середники

недостатньо ефективні. Серед імунотропних препаратів — великі дози

антигістамінових препаратів, а також глюкокортикоїди — при тяжко-

му перебігу захворювання. Проте навіть після зникнення клінічних сим-

птомів інфекційного мононуклеозу залишаються виражені прояви іму-

нодефіциту у більшості пацієнтів. Це є підставою для проведення іму-

нокорекції та імуномоніторингу.

Пацієнти з синдромом хронічної втоми, як правило, потребують не

імунотерапії, а адекватної імуноадаптації. Найчастіше застосовують

адаптогени рослинного походження, антидепресанти, високі дози де-

яких вітамінів (наприклад, С і Е) і мікроелементів (селен, цинк, магній),

а також дозовані фізичні навантаження, загартування.

ВІТРЯНА ВІСПА І ОПЕРІЗУВАЛЬНИЙ ГЕРПЕС

Вірус герпесу 3-го типу (Varicella-Zoster) є збудником різних за

клінічними проявами захворювань — вітряної віспи та оперізувально-

го герпесу. Сприйнятливість до інфекції висока, тому спілкування в

дитячому віці з хворим на вітрянку, як правило, веде до захворювання.

Розповсюдженню збудника серед людей сприяє крапельний механізм

передачі, який є найлегшим у порівнянні з іншими.

Після потрапляння в організм сприйнятливої людини вірус споча-

тку фіксується на клітинах слизових оболонок верхніх дихальних шля-

хів, занурюється в епітелій і розмножується протягом інкубаційного

періоду, а далі розноситься з кров'ю. Маючи ектодермотропні власти-

вості, вірус Varicella-Zoster уражає слизові оболонки та шкіру, форму-

ючи везикульозну висипку. Рідше вражаються легені, мозкові оболон-

ки, центральна та периферична нервова системи.

У патогенезі вітряної віспи важливу роль відіграє Т-система імуні-

тету, оскільки вірус розмножується внутрішньоклітинно. Тому у випа-

дку ослаблення цієї системи захворювання набирає тяжкого перебігу з

ураженням внутрішніх органів і центральної нервової системи. Свід-

ченням цього служить розвиток тяжкої форми вітрянки в дітей, які

хворі на гострий лейкоз або лімфосаркому та отримували імунодепре-

санти, а отже мають виражений імунодефіцит. Процес видужання су-

проводжується появою специфічних до вірусу Varicella-Zoster антитіл і

швидким збільшенням їх концентрації у крові.

Після перенесеної вітряної віспи збудник залишається в організмі

в дрімотному стані. Найбільш вірогідним місцем персистенції вірусу є

міжхребцеві ганглії та ганглії черепно-мозкових нервів. Вбудувавшись

у геном клітини, вірус не експресує на її мембрані власні антигени.

Внаслідок цього він не розпізнається Т-клітинами. У разі ослаблення

імунітету (з віком, під впливом сильного переохолодження, грипу, тра-

вми, тяжкого стресу тощо) відбувається активізація вірусу, який почи-

нає виявляти свої патогенні властивості та спричиняти ураження шкі-

ри. З'являються ті ж, що при вітряній віспі, пухирці. Але вони розміщу-

ються за ходом чутливих нервів, що зв'язані з гангліями, в яких

активізувався вірус. Очевидно, вірус розповсюджується вздовж чутли-

вих нервових волокон.

Реактивації вірусу передує різке зниження співвідношення лімфо-

цитів CD4/CD8, що вказує на поглиблення імунодефіцитного стану.

Разом з тим під час захворювання на оперізувальний герпес титр про-

тивірусних антитіл зростає більше, ніж при вітрянці, що, вірогідно,

протидіє вірусемії та генералізації інфекційного процесу. Така захисна

реакція організму менш ефективна, ніж клітинний імунітет. Але вона

частково компенсує його недостатню реакцію на розмноження вірусу.

Як відомо, мобілізація імунної відповіді з переважною активацією Т-

хелперів-1. має місце в молодому віці та супроводжується стимуляцією

клітинної ланки захисту, яка ефективна проти вірусів. У похилому і

старечому віці відбувається активація Т-хелперів-2, що забезпечує до-

мінування гуморального імунітету.

Аналізуючи наведені в таблиці дані, можна дійти висновку, що на-

явність оперізувального герпесу у хворого є індикатором імунодефіци-

тного стану його організму, у першу чергу — слабкості клітинної лан-

ки. Так, наявність цієї хвороби в анамнезі значно збільшує ризик роз-

витку неоплазій, а рецидивний оперізувальний герпес є важливою

ознакою СНІДу.

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

Вірусні гепатити належать до найрозповсюдженіших інфекційних

хвороб. Так, вірусами гепатитів В (HBV) і С (HCV) у світі інфіковано

майже І млрд. людей.

Для цих вірусів характерна здатність викликати запальні ураження

печінки з частою хронізацією процесу, розвитком цирозу і гепатоце-

люлярної карциноми. Клініко-лабораторні особливості гепатитів В і С

багато в чому подібні, проте принципово різний патогенез обумовлює

наявність багатьох відмінностей.

Імунопатогенез гепатиту В характеризується такими особливостя-

ми:

• противірусна відповідь з домінуванням Т-хелперів-1;

• основною причиною цитолізу гепатоцитів є автоагресія клітинних

факторів імунного захисту. На сьогодні доведена відсутність ци-

толітичного впливу HBV;

• сильно виражений апоптоз гепатоцитів за рахунок CD95 і перфо-

ринів. Апоптоз інфікованих клітин відіграє значну роль в еліміна-

ції вірусу (морфологічно проявляється сходинчастими некроза-

ми);

• виражені реакції ГСТ як на антигени вірусу, так і на печінковий

ліпопротеїн;

• важлива роль імунних комплексів у патогенезі гепатиту і позапе-

чінкових проявів;

• можливість істинного носійства вірусу (інтегративна форма HBV-

інфекції) за рахунок "вбудовування" геному вірусу в геном гепа-

тоциту;

• основною причиною хронізації гепатиту В є недостатня функція

С04-лімфоцитів і печінкових макрофагів, що зумовлює порушен-

ня утворення цитотоксичних клітин з попередників.

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ВІДМІННОСТІ ГЕПАТИТІВ В І С

Характеристики	Гепатит В	Гепатит С
Перебіг гострого гепатиту	переважно тяжкий	переважно легкий
Частота хронізації (без етіотропного лікування)	До 8 %	Більше 80 %
Ризик розвитку цирозу печінки у хворих на хронічний гепатит	8-12%	Більше 80 %
Ризик розвитку раку печінки у хворих на хронічний гепатит	До 1 %	До 10 %
Частота позапечінкових проявів у хворих на хронічний гепатит	До 20 %	До 80 %
Стійка відповідь на монс терапію препаратами ІФН	До 80 %	До 30 %

Дуже важливе значення в елімінації HBV відіграють нецитолітичні

механізми (без руйнування гепатоцитів), за рахунок впливу на інфіко-

вані клітини печінки ІФН і ФНП-а. Ці цитокіни блокують реплікацію

вірусу за рахунок дестабілізації вірусної РНК.

Введення рекомбінантного ІЛ-12 інфікованим мишам повністю зу-

пиняє відтворення вірусу і веде до зникнення віремії. Попереднє вве-

дення моноклонових антитіл до ІФН і ФНП-α відміняє ці ефекти. За

рахунок цього ко- чи суперінфекція іншими вірусами гепатитів (А, С),

збільшуючи продукцію ΐΦΗ-γ і ФНП-α, веде до припинення реплікації

HBV.

Таким чином, процес ефективного захисту від HBV може бути:

1) цитотолітичним (з некрозом гепатоцитів):

— за рахунок прямого впливу цитотоксичних лімфоцитів;

— завдяки впливу печінкових макрофагів;

2) нецитолітичним (без некрозу гепатоцитів):

— за рахунок блокування реплікацію вірусу ΙΦΗ-γ і ФНП-α;

— завдяки апоптозу (оскільки мембрани апоптотичних тілець зали-

шаються неушкодженими аж до їх фагоцитозу, це унеможливлює

поширення вірусу).

Імунопатогенез гепатиту С характеризується такими особливостями:

• противірусна відповідь з домінуванням Т-хелперів-2;

• реплікація HCV в імунопривілейованих місцях (клітини мікроглії

центральної нервової системи, лімфоцити), що створює резерву-

ар збудника, невразливий для імунного контролю;

• безпосереднє пригнічення активації Т-хелперів-1, у тому числі, за

рахунок процесингу не імуногенних фрагментів соге-протеїну;

• надшвидка мутація HCV з утворенням так званих квазіштамів —

мутантів, генетична інформація яких змінюється в наступному ж

поколінні. Імунна система не встигає розвинути ефективну клі-

тинну відповідь;

• більшість позапечінкових проявів реалізується за рахунок синте-

зу в організмі хворих патологічних білків — кріопротеїнів. Оскі-

льки ці молекули виявляються у переважної більшості хворих на

гепатит С, то позапечінкові прояви, відповідно, реєструються у

70-80 % пацієнтів. Крім того, у складі кріопреципітатів вірус стає

невразливим до імунної відповіді;

• останні дослідження свідчать, що HCV не стільки сам руйнує ге-

патоцити, скільки розвиток жирової дистрофії цих клітин і пролі-

ферацію фібробластів;

• високий рівень автоімунізації, оскільки у третини хворих виявля-

ють неорганоспецифічні автоантитіла;

• на відміну від HBV-інфекції, не спостерігається проективного

захисту за рахунок антитіл. Людина, яка хворіла на гепатит С,

може бути повторно інфікована гомологічним типом вірусу. На-

звана особливість значно сповільнює синтез ефективної вакцини.

У біоптатах печінки хворих на хронічний гепатит С виявляють ви-

сокий вміст Т-клітин з експресією активізаційного маркера CD69.

Встановлена залежність активності морфологічних змін у печінці від

концентрації CD4- і CD69-KAITHH і відсутність такої кореляції з рівнем

віремії і активністю трансаміназ.

Ключовим фактором імунопатогенезу гострої HCV-інфекції зали-

шається баланс цитокінів, які виробляються хелперами 1-го і 2-го ти-