Аускультация

• Применяется для выявления стеноза почечных артерий, проводят спереди в положении больного на спине.

• Стетоскоп прижимают к брюшной стенке на 2-3 см выше пупка и на 2-3 см в сторону от него.

• Сзади аускультацию проводят в положении сидя.

• Стетоскоп устанавливают в поясничной области в реберно-позвоночном углу слева и справа.

• Выявление систолического шума в указанных точках свидетельствует о стенозе почечных артерий.

Основные клинические синдромы при заболеваниях мочевыделительной системы:

Синдром почечной колики

Чаще всего развивается при мочекаменной болезни, реже при перегибе мочеточника, нефроптозе, опухоли почки.

Патогенез: рефлекторный спазм мочеточника за счет раздражения его стенки камнем и растяжение почечной лоханки, которое обуславливается нарушением оттока из нее мочи.

Клиническая картина

Внезапно, обычно после ходьбы, тряской езды появляются сильные, схваткообразные боли, локализующиеся в той половине поясничной области, где располагается камень.

Боли распространяются вниз по ходу мочеточника, в область паха, в половые органы. Они носят острый характер.

Больной во время приступа крайне беспокоен, кричит, стонет, не находит себе места.

Почечная колика сопровождается тошнотой, неоднократной рвотой, не приносящей облегчения, чувством распирания в животе, вздутием, симптомами функциональной непроходимости кишечника.

Одновременно с болями развиваются дизурические явления: учащенное мочеиспускание, болезненность и затруднения при мочеиспускании. Количество выделяемой мочи уменьшено, а в конце приступа – увеличено.

Обнаруживаются изменения в моче: единичные свежие эритроциты, а иногда и выраженная гематурия. В моче можно обнаружить «мочевой песок» и мелкие конкременты. Но во время приступа она может не содержать патологических примесей, если произошла полная закупорка мочеточника. Продолжительность приступа от нескольких минут до 2-3 и более часов.

При обследовании больного температура тела нормальная, определяется резкая болезненность при ощупывании поясничной области и положительный симптом Пастернацкого. Подтверждением диагноза почечной колики при мочекаменной болезни обычно служат типичная клиника заболевания, изменение мочевого осадка и данные рентгенографии, ультразвукового исследования.

Мочевой синдром

- совокупность изменений органолептических, физико-химических свойств мочи и мочевого осадка в зависимости от характера патологического процесса у больного. Например, протеинурия характерна для многих заболеваний, но ее происхождение и степень выраженности разная. Известно, что для гломерулонефритов патогномоничным признаком является гематурия, тогда как для пиелонефритов – лейкоцитурия. В таблице представлен мочевой синдром при наиболее распространенных заболеваниях мочевыделительной системы.

Таблица 22. Мочевой синдром при наиболее распространенных заболеваниях мочевыделительной системы

Диагностические признаки	Острый гломерулонефрит	Хронический гломерулонефрит	Хронический пиелонефрит	Амилоидоз почек	Приступ почечной колики
Суточный диурез	↓ или N	в зависимости от стадии ХПН	в зависимости от стадии ХПН	↓	↓ или N
Цвет мочи	«мясные помои»	с/ж	с/ж	с/ж	может быть красным
Плотность мочи	N или ↑	↓	↓	↑	N
Протеинурия	++ или++++ (нефротическая форма)	++ или++++ (нефротическая форма)	+ или ++за счет элементов крови	++++ (канальцевая)	± (за счет эритроцитов)
Эритроциты	+++ или ++++ (свежие и выщ.)	+++ преимущ. выщелоч.	±	±	++++ (свежие)
Лейкоциты	±	±	+++	±	±
Почечный эпителий	++	++	–	+	–
Цилиндры	+ (гиалиновые эритроцитарные)	++ (гиалиновые, зернистые, эритроцит.	при вовлечении канальцев много, разные	(++++)	± (эритроцитарные)
Бактерии	–	–	+++	–	–

Примечания: N, ↑, ↓ – нормальный, сниженный, повышенный показатель.

(±, -) умеренное, (++) – среднее, (+++), (++++) – выраженное проявление признака; с/ж – соломенно-желтый.

Характер мочевого синдрома может меняться в зависимости от формы заболевания, особенно это касается различных морфологических форм гломерулонефритов. Тем не менее, ориентировочные составляющие мочевых синдромов можно прокомментировать следующим образом:

1. При гломерулонефритах классической триадой является протеинурия, гематурия, цилиндрурия. Протеинурия чаще умеренная, не превышает 1-1,5 г/л, при нефротической форме – ›3-4г/л. Суточный диурез при остром гломерулонефрите чаще снижен за счет отеков и нарушения клубочковой фильтрации, в то же время удельный вес может быть повышен, т.к. концентрационная функция почки еще не нарушена. При хроническом гломерулонефрите суточный диурез зависит от стадии ХПН: во второй стадии характерна полиурия, в ІІІ и IVст. – прогрессирующая олигурия, плотность мочи, начиная со ІІ ст. ХПН, прогрессивно падает. Эритроциты при остром гломерулонефрите свежие и выщелоченные, особенно много их при гематурической форме; при хроническом гломерулонефрите – преимущественно выщелоченные. Цилиндры при остром гломерулонефрите преимущественно гиалиновые, при хроническом даже зернистые и восковидные.

2. При хроническом пиелонефрите в мочевом осадке преобладает лейкоцитурия и бактериурия; содержание белка не превышает 1г/л, плотность мочи, так же, как и при хроническом гломерулонефрите, вследствие развивающейся ХПН, снижается, а суточный диурез тоже зависит от стадии ХПН.

3. При амилоидозе (нефротическом синдроме), как указывалось в соответствующем разделе, в моче наиболее характерна выраженная протеинурия и за счет этого высокая плотность, а также большое количество разных цилиндров при относительно скудном клеточном составе осадка. Суточный диурез снижен.

4. Во время приступа почечной колики при неосложненной мочекаменной болезни наиболее характерным является выявление большого количества свежих эритроцитов. Содержание белка незначительное за счет эритроцитов. Суточный диурез нормальный или несколько снижен из-за выраженного болевого синдрома.