6. Коронарная недостаточность. Ишемическая болезнь сердца.

Коронарная недостаточность характеризуется превышением потребности миокарда в О2 и субстратах метаболизма над из притоком по коронарным артериям

Виды:

• обратимая

  • до 20 – 25 мин

    • обратимое для кардиомиоцитов

      • стенокардия стабильного течения

  • 40-060

    • Необратимое для многих

      • Стенокардия нестабильного течения

      • Вариантная стенокардия

  • 60-120

    • Необратимое для большинства

      • Состояния после реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС

• необратимая

  • инфаркт миокарда

группы причин коронарной недостаточности

• коронарные – уменьшение притока крови по коронарным артериям

• некоронарные – повышающие расход О2 миокардом иди снижающие содержание О2 в крови

факторы уменьшающие или прекращающие приток крови к миокард по кор.арт.

• атеросклероз коронарных артерий

• агрегаты форменных элементов крови и тромбы в коронарных артерий

• спазм

• низкое давление крови в аорте

относительная коронарная недостаточность

увеличение потребления миокардом О2 и субстратом обмена в-в вызывается следующими факторами:

• повышение в крови и миокарде уровня катехоламинов

  • чрезмерного повышения расхода О2 и субстратов метаболизма миокардом

  • снижения к.п.д. энергопродуцирующих процессов

• значительное возрастание работы сердца

  • чрезмерная физическая нагрузка

  • длительная тахикардия

  • острая артериальная гипертензия

  • гемоконцентрация или гиперволемия

• снижение в крови и клетках миокарда О2 и субстратов метаболизма

  • общая гипоксия

  • дефицит глюкозы в кардиоцитах

механизм повреждения миокарда при коронарной недостаточности

• расстройство процессов энергетического обеспечения кардиоцитов

• повреждение мембранного аппарата, альтерация ферментных систем клеток

• дисбаланс ионов и жидкости

• расстройство механизмов регуляции сердца

Это обусловливает снижение концентрации в кардиомиоцитах АТФ и креатинфосфата (КФ)

Нарушение аэробного синтеза АТФ обусловливает активацию гликолиза и накопление в миокарде лактата

Активация гликолитического метаболизма углеводов сопровождается развитием ацидоза

Дефицит энергии в к-ках миокарда обусловливает также развитие аритмии, что является одной из наиболее частых причин внезапной смерти пациентов с коронарной недостаточностью

Повреждение мембранного аппарата и ферментной системы

• избыточная интенсификация свободно-радикальных реакций и перекисного окисления липидов

• торможением «субстрат- и энергозависимых» процессов ресинтеза поврежденных компонентов мембран

• растяжение и микроразрывы мембран клеток миокарда

дисбаланс ионов и жидкости

дисбаланс ионов лежит в основе нарушение процессов, возбуждения, сокращения и расслабления, ритмогенеза, в их основе лежит выход К+ из ишемизированных кардиоцитов и накопление в них избытка Na+, Ca+, Н2О

изменение показателей ф-ии сердца

• снижение ударного и сердечного выброса

• возрастание конечного диастолического давления

• снижение скорости сокращения и расслабления миокарда

изменение в к-ках миокарда в зависимости от продолжительности ишемии

• несколько секунд

  • снижение уровня АТФ

• 1-2 мин

  • Прекращение сократительной ф-ии

• 10 мин

  • Снижение уровня АТФ на 50% от нормального

• 20 мин

  • Снижение уровня АТФ на 90% (?) от нормального

• 20-40 мин

  • Необратимое повреждение кардиоцитов

Ишемическая Болезнь Сердца - это группа острых и хронических заболеваний сердечной мышцы, морфологической основой которой является атеросклероз коронарных артерий. В патофизиологической основе болезни лежит несоответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и реальной доставкой крови к сердцу.

Классификация ишемической болезни сердца

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия.

   1. Стенокардия напряжения:

      1. впервые возникшая стенокардия напряжения;

      2. стабильная стенокардия напряжения;

      3. прогрессирующая стенокардия напряжения.

   2. Спонтанная, или вариантная стенокардия.

3. Инфаркт миокарда:

- крупноочаговый (трансмуральный);

- мелкоочаговый (нетрансмуральный).

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма.

6. Сердечная недостаточность.

7. «Немая» форма ИБС.

Этиология ИБС:

1. Атеросклероз Коронарных артериий (КА) – чаще поражается передняя нисходящая ветвь левой КА, реже – огибающая ветвь левой КА и правая КА.

2. Врожденные аномалии Коронарных артерий (отхождение огибающей артерии от правого коронарного синуса или правой коронарной артерии и др.)

3. Расслаивание Коронарных артерий (спонтанное или вследствие расслаивания аневризмы аорты)

4. Воспалительные поражения КА (при системных васкулитах)

5. Сифилитический аортит с распространением процесса на КА

6. Лучевой фиброз КА (после облучения средостения при лимфогранулематозе и др. опухолях)

7. Эмболия КА (чаще при ИЭ, МА, реже – при ревматических пороках)

Патогенез

ИБС является патологией, основанной на поражении миокарда, которое обусловлено коронарной недостаточностью (недостаточным кровоснабжением). Нарушение баланса между потребностями миокарда в кровоснабжении и его реальным кровоснабжением может быть вызвано рядом причин:

Внутрисосудные причины:

• Тромбоз и тромбоэмболия венечных артерий; Атеросклеротическое сужение просвета венечных артерий

• Спазм венечных артерий.

Причины вне сосуда:

• Гипертрофия миокарда;

• Тахикардия;

• Артериальная гипертензия.