Причины замедленного заживления раны.

1. Возраст. У молодых пациентов заживление идет быстрее, чем у пожилых. Жировая клетчатка более восприимчива к травматическому повреждению и инфекции из-за относительно слабого ее кровоснабжения.

2. Питание. Потребности организма в энергетическом и пластическом материале значительно возрастают при раневой инфекции, нарушения питания сказываются на качестве и скорости репаративных процессов в ране.

3. Обезвоживание. При недостатке жидкости в организме может развиться электролитный дисбаланс, негативно сказывающийся на функции сердца и почек, на внутриклеточном метаболизме, оксигенации крови и гормональном статусе.

4. Состояние кровоснабжения в зоне раны важно для скорости её заживления. Раны, которые находятся в областях с большим количеством сосудов (например, на лице), заживают быстрее.

5. Состояние иммунобиологических сил макроорганизма. Иммунная система защищяет пациента от инфекции, иммунодефицит любого рода ухудшает прогноз хирургического вмешательства (например, лица, зараженные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), получавшие химиотерапию или длительные курсы лечения кортикостероидами в высоких дозах). Стероиды замедляют заживление ран.

6. Хронические заболевания. Например, эндокринные нарушения и сахарный диабет всегда приводят к замедленному течению раневого процесса и часто к развитию послеоперационных осложнений.

7. Достаточное поступление кислорода в ткани - необходимое условие для заживления и уничтожения бактерий. Любой процесс, препятствующий доступу кислорода или других питательных веществ, нарушает заживление ран (например, гипоксемия, гипотензия, сосудистая недостаточность, ишемия тканей вследствие слишком сильно затянутых швов).

8. Лучевое воздействие вызывает облитерацию мелких сосудов дермы, что приводит к местной ишемии и замедляет заживление ран.

9. Вторичное инфицирование и нагноение являются одной из самых частых причин нарушения заживления ран.

Принципы активного хирургического лечения гнойных ран:

1. Хирургическая обработка гнойной раны или гнойного очага.

2. Дренирование раны перфорированным хлорвиниловым дренажем и длительное промывание антисептиками в послеоперационном периоде.

3. Возможно раннее закрытие раневой поверхности с помощью первичных, первичных отсроченных, ранних вторичных швов или аутодермопластики.

4. Общая и местная антибактериальная терапия.

5. Повышение специфической и неспецифической реактивности организма.

Хирургическая обработка гнойной раны предполагает радикальное удаление всех нежизнеспособных тканей. Однако, эта цель не всегда может быть достигнута из- за обширности повреждения, недостаточно четкого отграничения нежизнеспособных тканей, нецелесообразности сложного хирургического вмешательства в области важных анатомических образований или сложного контура раны. В таких случаях применяют поэтапное лечение, т.е. некрэктомию, которую производят на границе мертвых тканей.

Некрэктомия в чистом виде – нерадикальная операция и предполагает в последующем или местное медикаментозное лечение, или повторное оперативное вмешательство (этапные некрэктомии) для полного очищения раны от нежизнеспособных тканей.

Виды хирургической обработки ран

1. Первичная хирургическая обработка. Под первичной хирургической обработкой раны следует понимать первое по счету у данного больного вмешательство, произведенное по первичным показаниям. Первичная хирургическая обработка ран проводится в «свежей» (без признаков воспаления) ране в первые часы после возникновения, основана на опережении развития инфекции и завершается наложением швов.

2. Вторичная хирургическая обработка означает вмешательство, проводимое по вторичным показаниям, т. е. по поводу вторичных изменений в ране (например, рецидива гнойного процесса, развития затеков) или перед закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермопластики. Вторичная хирургическая обработка ран проводится если после первичной хирургической

обработки в ране развивается воспалительный процесс с образованием гнойного отделяемого и вторичных некрозов.

3. Отсроченная хирургическая обработка ран проводится в тех случаях, когда предстоящая операция проводится после определенной подготовки к операции больного (например, с целью санации раны антисептиками на протяжении 2 – 5 суток). Часто такие операции имеют цель закрытия раневой поверхности.

Показаниями к наложению швов на гнойную рану или на рану после вскрытия гнойного очага

вмягких тканях являются:

1. Полное очищение гнойной раны от некротических и нежизнеспособных тканей, достигаемое хирургической обработкой гнойного очага или протеолитическими ферментами.

2. Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей в окружности раны.

3. Возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного их натяжения.

4. Обеспечение достаточного оттока раневого отделяемого, что достигается активным дренированием и рациональной антибактериальной терапии.

Наложение швов на гнойную рану

1. Первично-отсроченный шов применяют в течение первых 3-4 суток после хирургической обработки, до появления в ране грануляций.

При помощи первично-отсроченных швов две поверхности ткани сводятся в непосредственное соприкосновение. Это наиболее безопасный способ лечения загрязнённых, а также грязных и инфицированных травматических ран с большими тканевыми дефектами и высоким риском нагноения. Необходимо освободить рану от нежизнеспособных тканей, промыть антисептиками и оставить её открытой. Заживающая в открытом состоянии рана постепенно приобретает достаточную резистентность к инфекции, что позволяет ушить её без дальнейших осложнений.

2. Ранний вторичный шов накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани. Ранний вторичный шов накладывают в течение 2-й недели после хирургической обработки.

.

3. Поздний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны возможно в этих случаях только после предварительного иссечения рубцовой ткани. Закрытие раны производится на 3-4 неделе после ранения и позже