Психиатрия ответы
.pdf1200 мг/сут), постепенно увеличивая их на 400
—
800 мг до достижения клинического эффекта. Концентрация лития в крови не должна превышать 0,8
—
1,0
ммоль/л.
При лечении маний и депрессий применяется карбама
-
зепин ( финлепсин, тегретол). Терапевтический
эффект наступает быстро. Применяются дозы 600
—
1000 мг/сут. Концентрация 6
—
12 г/л обычно достаточна для получения терапевтического эффекта.
Профилактика. Применение лекарственных препаратов для профилактики фаз маниакал ьно
-
депрессивного психоза зависит от характера течения заболевания: монополярного или диполярного. При монополярном
течении с депрессивными состояниями применяют антидепрессанты в качестве поддерживающей или профилактической терапии. Профилактическая терап ия трициклическими антидепрессантами предотвращает депрессивные приступы.
Профилактическая терапия солями лития эффективна при наличии маниакальных приступов и реже
—
депрессивных, поэтому при преобладании депрессивных фаз рекомендуется сочетание солей лит ия с небольшими дозами амитриптилина.
Применение лития с целью профилактики начинается с небольших доз
—
300
—
600 мг/сут с постепенным повышением до 900
—
1200 мг/сут. Концентрация лития в крови должна быть 0,6
—
0,8 ммоль/л.
В последние годы для профилактики ф аз маниакально
-
депрессивного психоза используются некоторые антикон
-
вульсанты: финлепсин (тегретол), конвулекс. Благодаря хорошей переносимости, достаточной эффективности не только при биполярных аффективных расстройствах, но и при монополярных периодическ их депрессиях предпочтение отдается финлепсину.
Финлепсин вначале назначают в дозе 0,2 г/сут, затем постепенно ее увеличивают до 0,6
—
0,8
—
1,2 г.
Считается, что финлепсин оказывает такое же профилактическое действие, что и соли лития. 26.6.1. Лечение и профилактика маниакально
-
депрессивного психоза у детей и подростков Многие авторы отмечают, что большинство детей достаточно хорошо переносят лечение психотропными
препаратами и в связи с быстрым выведением лекарств из организма для достижения терапевтичес кого
61
эффекта необходимы значительные, превышающие средневозрастные, дозы лекарств.
При лечении депрессивных состояний у детей чаще пользуются антидепрессантами с седативным действием. Для активизации ребенка применяют паразидрл, эгланид, ноотропы, малые до зы амитриптилина.
Всвязи с тем что у детей часто отмечаются добавочные симптомы, используются малые дозы нейролептиков и транквилизаторы.
Для лечения маниакальных и гипоманиакальных состояний применяются нейролептики антиманиакального действия: галоперидо л, тизерцин, сонапакс, неулептил, лепо
-
некс в сочетании с терапевтическими дозами солей лития.
Для профилактики аффективных доз у детей используются препараты солей лития, которые в большинстве случаев эффективны при монополярных маниакальных состояниях и биполярных фазах, но, как и у
взрослых, оказываются неэффективными при периодических и затяжных депрессиях.
Врезультате проведенных исследований выявлены сроки, необходимые для проведения профилактической терапии у детей: если болезнь дебютировала до 10
-
л
етнего возраста, то профилактическая терапия литием может быть прекращена по миновании пубертатного возраста и после наступления юношеского возраста,
если манифестные аффективные расстройства возникли в пубертатном. При имеющихся соматических противопоказа ниях к применению солей лития для профилактики
используется финлепсин, однако, как отмечается при длительных исследованиях, для достижения эффекта требуются сравнительно большие дозы этого препарата.
26.7. Экспертиза
Трудовая экспертиза. Во время приступов (фаз) болезни больные нетрудоспособны и нуждаются в активном
лечении в стационаре или амбулаторно. При затяжных фазах или континуальном течении возникает вопрос о переводе больных на инвалидность. Вне приступов трудоспособность восстанавливается.
Судебно
-
психиатрическая экспертиза. Решения судебно
-
психиатрической экспертизы зависят от клинических проявлений аффективных состояний. В маниакальном состоянии больные могут совершать
различные необдуманные поступки: уход с работы, расторжение и заключение брака, обмен квартиры,
переезд в другой город и т. д. При гневливой мании возможны агрессивные действия, конфликты, сопровождающиеся оскорблением окружающих и квалифицирующиеся как хулиганские действия, в связи с которыми больных привлекают к уголовной ответстве нности. Вопрос о вменяемости определяется тяжестью
аффективных расстройств, достигающих или не достигающих психотического уровня.
В депрессивной фазе больные могут совершать суицидальные попытки, носящие характер расширенных самоубийств. Возможны самоогово ры депрессивных больных, обусловленные бредовыми идеями самообвинения.
При совершении общественно опасного действия в период аффективной фазы психотического уровня больные признаются невменяемыми в отношении инкриминируемого деяния и направляются для лечен ия в психиатрическую больницу.
При судебно
-
психиатрической экспертизе в гражданском процессе возникает вопрос о признании недействительным того или иного гражданского акта, совершенного больным в психотическом состоянии. Для правильной экспертной оценки ве сьма важно оценить начало фазы, ее глубину и выраженность во
время совершения гражданского акта. Если психические нарушения наблюдались на непсихотическом уровне, то совершенная сделка не теряет юридической силы (И. Н. Боброва).
Больные, страдающие маниака льно
-
62
депрессивным психозом, признаются негодными к прохождению военной служ
68.Методы терапии шизофрении: психофармакотерапия, биологические методы.
25.7. Лечение и реабилитация Лечение складывается из биологической терапии (психотропные лекарственные средства, шоковые методы
и др.), психотерапии и специальных мер и методов, направленных на социальную адаптацию больного. Их комплекс получил на звание реабилитации.
25.7.1. Биологическая терапия Психотропные средства являются основным способом лечения. Выбор их определяется ведущей симптоматикой.
При параноидной шизофрении, если преобладает бред, чаще применяют трифтазин (стелазин), а если выражены галлюцинации и психические автоматизмы
—
галоперидол. При недостаточном эффекте трифтазин заменяют мажеп
-
тилом (тиопроперазин), а галоперидол
—
триседил ом (три
-
перидол, трифлуперидол). При хроническом течении более эффективен лепонекс. С согласия родных больного можно
использовать инсулиношоковую терапию, но она эффективна при давности болезни до года. При гебефренической шизофрении также используют галоп еридол и мажептил. Кататоническое
возбуждение устраняют инъекциями аминазина (хлорпромазина) или га
-
лоперидола. При онейроидной кататонии также показан тизерцин (левомепромазин). В резистентных случаях с согласия родных возможна электросудорожная терапия,
которая эффективна как при кататоническом возбуждении, так и при ступоре. При простой форме более действенны активирующие нейролептики
—
френолон, малые дозы трифтазина (сте
-
лазина), семап (пенфлюридол).
При вялотекущей шизофрении применяют в зависимости о т преобладающей симптоматики: при обсессиях и фобиях
—
феназепам или галоперидол (при дисморфоманиях к ним добавляют антидепрессанты). Астеноипохондрический синдром требует сочетания нейролептиков и антидепрессантов, например седуксена (реланиум, сибазон)
с эглонилом (суль
-
пирид), феназепама или трифтазина с амитриптилином или пиразидолом. Нарастающая шизоидизация лучше поддается лечению трифтазином, а
при других психопатоподобных нарушениях пользуются неулептилом (перициазин), гало
-
перидолом, модитеном (ли
оген). При паранойе бредовые переживания обычно пытаются дезактуализировать трифтазином.
Шизоаффективные психозы лечат различно в зависимости от фазы. При маниакальных фазах наиболее эффективен галоперидол, несколько менее
—
аминазин. При депрессивных фаза х амитриптилин или
63
пиразидол сочетают с трифтазином (аминазин и галоперидол, устраняя бред и галлюцинации, могут затягивать депрессию). В период интермиссии для предотвращения новых фаз пытаются сочетать малые дозы трифтазина с карбамазепином (финлепсином)
или карбонатом лития.
При острой полиморфной шизофрении лечение лучше начинать с инъекций аминазина и в дальнейшем его видоизменять в зависимости от преобладающей симптоматики.
Фебрильная шизофрения требует интенсивной терапии с помощью гемосорбции, гемод еза и других детоксицирую
-
щих средств. Аминазин в больших дозах показан лишь в случаях, если исключен злокачественный нейролептический синдром. При отсутствии эффекта решаются на электросудорожную терапию, которая иногда спасает жизнь. В остальном лечение симптоматическое.
При постшизофренической депрессии к лечению нейролептиками надо присоединить мелипрамин. Больной нуждается также в индивидуальной и семейной психотерапии.
Поддерживающая терапия
—
длительное, на протяжении многих месяцев и лет применение психотропных
средств для поддержания ремиссии и предотвращения рецидива. Обычно используют те лекарства, которыми ремиссия достигнута, но в уменьшенной дозе. Со временем делают попытку заменить более сильные средства на более слабые (например, трифтазин на сонапакс, галоперидол на феназепам). Дозы
должны снижаться постепенно. Внезапный обрыв лечения грозит рецидивом, чаще наступающим не сразу, а через 2
—
3 нед.
Шоковая терапия была широко распространена в 30
—
50
-
х годах
—
до появления психотропных средств. В настоящее время в качестве метода выбора и с согласия родных больного могут быть использованы инсулиношоковая
терапия (при параноидной шизофрении) и электросудорожная терапия (при не поддающихся лечению другими средствами кататонии, тяжелой депрессии при ш изоаффектив
-
ных психозах и фебрильной шизофрении). Применение сульфозинотерапии и атропиновых шоков в настоящее время в нашей стране запрещено.
25.7.2. Психотерапия Психотерапия при шизофрении является вспомогательным, но тем не менее весьма необходимым ср
едством. Ее значение возрастает по мере выхода из острого психотического состояния. При неполных ремиссиях на фоне поддерживающей терапии психотропными средствами регулярная психотерапия может оказаться даже решающим фактором в предотвращении рецидивов и о пасных действий больных, например суицидов.
При острой полиморфной шизофрении необходимы каждодневные успокаивающие беседы с больным. В простых словах доброжелательным и сочувственным тоном больному надо неоднократно повторять, что его переживания
—
следст вие болезни, что необходимо лечение, вселять уверенность в выздоровление и
возвращение домой.
При параноидной шизофрении и паранойе сначала лучше стараться в беседах отвлекать больных от болезненных переживаний, не пытаясь их разубедить. Лишь когда с помощ ью психотропных средств
начинается дезадаптация бреда, надо пытаться способствовать критической переработке болезненных переживаний. При простой форме на фоне действия активирующих нейролептиков можно стараться вовлечь
64
больного в групповую психотерапию, ос обенно в занятия коммуникативным тренингом
—
элементарным общением в быту.
При вялотекущей шизофрении всегда необходима индивидуальная психотерапия. Возможность раскрыть переживания и получить сочувствие врача обычно дает больному хотя и временное, но заме тое облегчение.
При установившемся контакте такие больные периодически сами испытывают потребность хотя бы в кратком общении с врачом. Смена врача нередко ими переживается тяжело. При улучшении состояния надо попытаться вовлечь больного в групповую психоте рапию, используя методы как невербальные
(психогимнастика, психодрама), так и вербальные (контактный тренинг, дискуссии).
При шизоаффективных психозах психотерапевтическая тактика зависит от фазы. В маниакальной фазе продолжительный разговор возбуждает бол ьного
—
беседы с ним должны быть краткими. Лишь при успокоении надо стараться объяснить больному болезненную природу его состояния, предупредить о
возможных депрессиях в будущем и убедить в необходимости длительного поддерживающего лечения. При депрессиях психотерапия особенно важна. Ежедневно спокойно и неторопливо надо ободрять больного,
опровергать его депрессивные высказывания, даже когда он отвергает эти опровержения или кажется безучастным. Нельзя делать попытки развеселить больного
—
это может лишь у худшить состояние. На
выходе из депрессии надо способствовать ее критической оценке и вселять оптимистическое отношение к будущему.
Семейная психотерапия ставит целью прежде всего разъяснить родным больного проявления болезни, которые они могут принимать з а чудачество, распущенность, упрямство, лень и т. д. Надо убедить родных в
необходимости длительного лечения, опасности перерывов, ведущих к рецидиву, разъяснять, какие требования они могут и должны предъявлять к больному, а какие для него непосильны вслед ствие
болезненных переживаний и могут привести лишь к конфликтам и утяжелению состояния. Наконец, надо способствовать гармонизации семейных отношений, разрешению конфликтов, без чего нельзя рассчитывать на стойкие хорошие ремиссии.
25.9.
Экспертиза
Судебно
-
психиатрическая экспертиза признает невменяемыми больных, совершивших уголовно наказуемые действия в период психоза или неполной ремиссии. Судом им назначается принудительное лечение либо в больницах общего типа по месту жительства, либо в психиатрической больнице со строгим наблюдением,
если вследствие опасности больного требуется строгий надзор за ним. Отмена принудительного лечения осуществляется также только по решению суда. Во время полных ремиссий больные признаются вменяемыми. Однако необходимо убед
иться, что совершенное общественно опасное действие не было первым проявлением надвигающегося рецидива болезни. При появлении же у больного высказываний, которые должны свидетельствовать о психотической симптоматике, необходимо учитывать возможность метаси муляции
—
нарочитого предъявления тех расстройств, которые раньше были у больного во время психоза.
Дееспособность больных должна оцениваться на данный момент. Недееспособными признаются больные при выраженной картине психоза, когда они неспособны отдавать отчет в своих действиях. То же относится к тяжелому шизофреническому дефекту.
Трудовая экспертиза при определении инвалидности осуществляется обычно в хронических случаях. При тяжелом дефекте или при длительном психотическом состоянии, не поддающемся лече нию (например, при
65
ге
-
бефрении), больные могут быть не только нетрудоспособными, но и нуждаться в постоянном надзоре и уходе. Чаще же возможность элементарно обслуживать себя и остаточная трудоспособность сохраняются. В этих случаях при опреде1 лении инвал идности должна быть предоставлена возможность посильного труда.
Военная экспертиза признает негодными для военной службы даже больных при полных р
69.Инсулинотерапия, Показания к применению, техника проведения.
70.Терапевтические мероприятия при маниакально-депрессивном психозе.
71.Электросудорожная терапия (ЭСТ). Показания к применению, техника проведения.
72.Лечение эпилепсии и эпилептических психозов. Купирование эпилептического статуса.
илечении больных эпилепсией нужно исходить из двух принципиальных положений: 1) строго индивидуально подбирать не только наиболее эффективное лекарство и его дозировку, начиная с наименьшей, но часто и смесь про
-
тивоэпилептических средств; 2) проводить терапию длительно с постепенным изменением дозировки и ни в коем случае не обрывать лечен ие сразу (опасность
резкого обострения вплоть до появления эпилептического статуса!). Все лечебные мероприятия при эпилепсии можно разбить на 3 группы: 1) медикаментозная терапия, 2) правильная организация режима труда и отдыха и особенно режима питания (д иетотерапия) и 3) трудотерапия.
Медикаментозная терапия. Довольно широкое применение имеет люминал (фенобарбитал). Люминал обычно назначается длительно (месяцы и даже годы), но все же следует помнить, что иногда он дает побочное действие в виде отеков, кра пивницы, альбуминурии. В ряде случаев бывает помехой выраженное снотворное действие люминала.
Помимо люминала, применяется также другой барбитурат
—
бензонал (бензобарбитал). Бензонал является более мягким средством, чем многие другие противоэпилептиче
-
ски
епрепараты, он обычно не оказывает
побочного наркотического или возбуждающего действия. Противопоказан при тяжелых заболеваниях печени и почек, а также при декомпенсации сердечной деятельности. Близким по строению к люминалу является и гесамидин (майсолин , при
-
мидон и т.д.).
Оценка действия гексамидина может быть произведена не ранее чем через 3
—
5 нед от начала приема этого препарата. Гексамидин может дать побочные действия в виде чувства опьянения, сонливости, нарушения координации, головных болей, тошнот ы.
Противопоказанием к назначению гексамидина являются заболевания почек, печени и кроветворной системы.
В некоторых случаях хороший эффект дает применение дифенина (дилантин, эпанутин, алепсин, солантил). Дифе
-
нин чаще других препаратов оказывает побочные влияния в виде головокружения, рвоты, тремора,
нистагма, повышения температуры тела, кожных сыпей, желудочно
-
кишечных расстройств, иногда поражения печени (А. Н. Болдырев). Для смягчения действия дифенина в ряде случаев рекомендуется начинать лечение с лю
минала и лишь постепенно заменять его дифенином.
На некоторых больных неплохое действие оказывает диакарб (диамокс, фонурит), обычно в сочетании с другими препаратами.
66
Из сопутствующих явлений отмечается похудание (препарат вызывает усиленное выделение воды из
организма). Могут быть осложнения в виде рвоты, головных болей, вялости, плохого сна или, наоборот, сонливости и т. д.
Неплохой эффект на некоторых больных оказывает хло
-
ракон (бекламид, хибикон и др.). Однако при его применении все же надо следить за функцией почек, печени и картиной крови.
Препаратом, проявляющим как противосудорожный, так и психотропный эффект, является карбамазепин (тегретол, финлепсин, стазепин и т.д.). Благодаря своим психотропным свойствам этот препарат эффективен не только п ри больших судорожных припадках, но и при состояниях эмоционального напряжения,
дисфориях, смягчающе действует при наличии эпилептических черт характера, активирует мыслительные процессы. В единичных случаях препарат может вызвать так называемые тегретолов ые психозы в виде делириозно
-
онейроидных состояний шизофреноподоб
-
ной клинической картины, слухового галлюциноза и т. д. Иногда возникают анорексия, тошнота, рвота, сонливость, нарушения координации, аллергические реакции. Возможны также изменения крови.
Д
ля лечения эпилепсии, проявляющейся главным образом малыми припадками и абсансами, применяются это
-
суксимид, морсуксимид (морфолеп), триметин (тридион, триметадион и т. д.). Может давать осложнения в виде светобоязни, кожных сыпей, сонливости или бессонниц ы, головных болей, поражения костного мозга (лечение три
-
метином поэтому должно проводиться под постоянным контролем за кровью). Противопоказанием к применению три
-
метина являются болезни кроветворных органов, а также изменения почек, печени и зрительного нерва.
Этосуксимид (суксилеп, пикнолепсин и т. д.) менее токсичен, чем триметин, однако могут быть осложнения со стороны крови, а также тошнота, рвота, головные боли, головокружения. Необходимо регулярно производить анализы крови и мочи. Морсуксимид (морфо леп, перлепсин), как и два первых препарата,
эффективен при так называемых малых формах эпилепсии. Побочные действия могут выражаться в желудочно
-
кишечных расстройствах, альбуминурии и изменениях картины крови. Лечение проводить под контролем за состоянием крови и мочи.
Для лечения эпилепсии применяются также различные комбинации как противосудорожных средств, так и послед
-
них с кофеином, витаминами группы В, никотиновой кислотой и т. д. Для купирования сумеречных состояний сознания, а также при трудностях поведения больных эпилепсией (склонность к злобным реакциям) одновременно с противоэпи
-
лептическими средствами назначается аминазин внутримышечно. При этом следует следить за артериальным давлением ввиду возможного резкого его снижения. При выраженных афф
ективных нарушениях показаны сибазон (диазепам, седуксен, валиум, апаурин), хлозепид (хлорди
-
азепоксид, элениум, либриум), феназепам, амитриптилин, тизерцин и т. д.
Лечение эпилепсии следует начинать с меньших доз и постепенно повышать их, отыскивая оптима
67
льную для данного больного дозировку. При переводе больных на другой препарат замену нужно производить
также постепенно.
Если лечение эффективно (исчезновение пароксизмов), уменьшать дозу препарата следует не раньше чем через два года после последнего прип адка, полностью прекращать лечение (очень постепенно!) не следует раньше чем через 5 лет.
Для купирования эпилептического статуса (грозное состояние, требующее немедленной медицинской помощи) показано как можно более быстрое внутривенное (вводить медленно при хорошей фиксации руки!)
вливание диазепама (седуксен, валиум и т.д.). В некоторых случаях хороший эффект дает внутримышечное введение гексенала. Следует помнить, что гексенал для купирования эпилептического статуса можно вводить только детям школьного возраста. Гексенал противопоказан при нарушениях функции печени и
почек, при лихорадочных состояниях, кислородной недостаточности. Иногда прибегают (для понижения внутричерепного давления) к кровопусканию или к пункции спинномозгового канала (при хорошей
ф
иксации). В случаях, когда все указанные мероприятия не принесли эффекта, следует перевести больного на управляемое дыхание с применением локальной гипотермии головного мозга (В. А. Карлов). Из сердечных средств лучше всего вводить кордиамин и кофеин. Отде льный припадок не требует особой
медицинской помощи. Необходимо только уберечь больного от ушибов (подложить подушку под голову или взять ее на колени) и от прикусов языка (вставить между зубами шпатель или ложку, обернутые марлей). Иногда (при отсутствии какого
-
либо эффекта от других видов терапии и при четком определении так называемого эпилептогенного • фокуса) можно прибегнуть к максимально
щадящему хирургическому удалению эпилептогенного очага. Организация режима и диетотерапия. Правильно организованны й режим и питание имеют большое
значение для больных эпилепсией. С лечебной целью больным эпилепсией предлагается четыревида диеты: голодная, бессолевая, с резким ограничением жидкости и так называемая кетоген
-
ная (уменьшение белков и углеводов с заменой
их жирами). Практически все эти пищевые режимы, особенно в течение длительного времени, трудновыполнимы, однако больные эпилепсией должны придерживаться в еде следующих правил: 1) ограничивать жидкость, а в связи с этим не употреблять острые и соленые блюд а; 2) органичивать белковую пищу, особенно мясо, по возможности строго соблюдая мо
-
лочно
-
растительную диету; 3) не употреблять крепких напитков (крепкий чай и кофе) и категорически исключить все алкогольные напитки.
Трудотерапия. Больным эпилепсией запреща ется работать около движущихся механизмов, на высоте, у огня
и воды. Однако если эпилепсия протекает без частых приступов, то больным рекомендуется посильный физический и умственный труд. Еще Авиценна отмечал положительное влияние на больных эпилепсией бег а и ходьбы. Именно через трудовую деятельность, специально подобранную со строгим учетом
состояния и индивидуальных особенностей больного (при исключении условий, способствующих перенапряжению и переутомлению), наиболее полно осуществляется такая важная ме ра, как социальная реадаптация больных эпилепсией.
Профилактика. Следует предупреждать причины, которые могут вызвать эпилепсию: инфекционные заболевания мозга, травматические поражения, особенно родовой травматизм, и т. д. Большая роль в профилактике эпил епсии принадлежит медико
-
генетическим консультациям. 24.7. Экспертиза
Различные правонарушения, вплоть до самых тяжелых, больные эпилепсией чаще всего совершают в
68
состоянии так называемых психических эквивалентов, особенно в состоянии сумеречного сознания. В этом
случае больной считается невменяемым. Однако диагноз эпилепсии еще не определяет невменяемость. Если правонарушение совершено вне при
-
ступов расстройства настроения или состояний помраченного сознания, то при определении вменяемости или невменяемо сти учитывается степень деградации личности и особенно выраженность слабоумия. При
тяжести преступления и опасности его повторения больные направляются на принудительное лечение. Над больными эпилепсией с выраженным слабоумием учреждается опека.
Эпилептиче ский статус
-
длительные или повторные судороги без перерыва между отдельными приступами.
Все виды эпилептического статуса можно разделить по типу припадков: статус больших припадков (grand mal, клоникотонические припадки), статус малых припадков (petit ma
l, клоникотонические и иные
парциальные припадки), статус абсансов (статус височной доли, сложные парциальные припадки). Патологическая ситуация угрожает жизни, когда тоникоклонические судороги вызывают гипертермию и ацидоз (изза длительной мышечной активн ости) или, реже, когда гипоксия и повреждение мозга возникают
вследствие дыхательной или сердечнососудистой недостаточности. Статус абсансов (статус височной доли) может длиться часами незаметно для окружающих (у больных имеется некоторая спутанность созна ния, невнимательность или депрессия разной степени, реже
-
кома, но без судорог). Статус парциальных эпилептических припадков (обычно двигательных, реже
-
чувствительных) называется epilepsia partialis continua.
Этиология Основные причины: прекращение при
ема противосудорожных средств (20 %), поражение мозговых сосудов (20 %), алкоголь (18 %), нарушения обмена (13 %), инфекции (5%) и опух
73. Побочные явления, вызванные применением психотропных средств. Их предупреждение и мероприятия по их устранению.
чны е эффекты и осложнения при лечении психотропными средствами
Побочные эффекты при психофармакотерапии, как и при использовании многих других лекарственных средств, связаны с невозможностью избирательно влиять исключительно на патологически измененные систе мы мозга. Часть их непосредственно связана с терапевтическим действием препаратов и возникает у
большинства больных, принимающих данное лекарственное средство. В качестве примера может быть приведен нейролептический синдром при использовании нейролептиков первого поколения. Другие же
побочные эффекты и осложнения, возникающие обычно редко, обусловлены индивидуальными реакциями пациента на тот или иной препарат. В данном разделе будут рассмотрены только наиболее типичные побочные эффекты и осложнения, связан ные с применением психофармакологических средств различных классов.
Нейролептики. Основные побочные эффекты при лечении нейролептиками образуют нейролептический синдром. Ведущими клиническими проявлениями этого синдрома считают экстрапирамидные расстройст ва с преобладанием либо гипо
-
, либо гиперкинетических нарушений. К гипокинетическим расстройствам относится лекарственный паркинсонизм, проявляющийся повышением мышечного тонуса, тризмом, ригидностью, скованностью и замедленностью движений и речи. Гиперкин етические нарушения включают
тремор, гиперкинезы (хореиформные, атетоидные и пр.). Обычно в клинической картине в тех или иных соотношениях имеются как гипо
69
-
, так и гиперкинетические нарушения. Явления дискинезии могут носить пароксизмальный характер. Наиб олее часто они локализуются в области рта и проявляются
спазматическими сокращениями мышц глотки, языка, губ, челюстей, но нередко распространяются и на другие мышечные группы (окулогирные кризы, тортиколлис, торсионный спазм, экзитомоторные кризы). Наряду с экстрапирамидными расстройствами могут наблюдаться явления акатизии
—
чувства неусидчивости, "беспокойства в ногах", сочетающейся с тасикинезией (потребностью двигаться, менять
положение). В тяжелых случаях акатизия сопровождается тревогой, ажитацией, р асстройствами сна. К
особой группе дискинезии относят позднюю дискинезию (tardive dyskinesia), выражающуюся в непроизвольных движениях губ, языка, лица, реже
—
хореиформных движениях конечностей. Само название "поздняя дискинезия" говорит о том, что она во зникает после длительного лечения
нейролептиками (в среднем через 2 года). В этих случаях нет корреляции с видом препарата, дозами и особенностями лечения на более ранних стадиях, в том числе с предшествующими экстрапирамидными нарушениями.
Среди расстрой ств вегетативной нервной системы чаще всего наблюдаются ортостатическая гипотензия (ее
не рекомендуется купировать адреналином), потливость, увеличение массы тела, изменение аппетита, запоры, поносы. Иногда отмечаются холинолитические эффекты
—
расстройств о зрения, дизурические
явления. Возможны функциональные нарушения сердечно
-
сосудистой системы с изменениями на ЭКГ в виде увеличения интервала Q
—
T, снижения зубца Гили его инверсии, тахи
-
или брадикардии. Иногда возникают побочные эффекты в виде фотосенсиб
илизации, дерматитов, пигментации кожи; возможны кожные аллергические реакции. Побочные эффекты, связанные с повышением в крови пролактина,
проявляются в виде дисменореи или олигоменореи, псевдогермафродитизма у женщин, гинекомастии и задержки эякуляции у мужчин, снижении либидо, галактореи, гирсутизма. В редких случаях наблюдаются
изменения содержания сахара в крови, а также симптомы несахарного диабета.
К тяжелым осложнениям нейролептической терапии относятся общие аллергические и токсические реакции, ге патиты, патологические изменения органа зрения (патологическая пигментация преломляющих сред,
сочетающаяся с патологической пигментацией кожи рук и лица
—
"кожно
-
глазной синдром", токсические изменения сетчатки), нарушение картины крови (лейкопения, аграну лоцитоз, апластическая анемия,
тромбоцитопения). Среди психических расстройств, связанных с терапией, наблюдаются анестетическая депрессия, тягостное нарушение чувства сна, делирий (чаще он возникает при резком изменении доз нейролептиков у лиц с органичес кими заболеваниями ЦНС, пожилых или детей), эпилептиформные припадки.
Нейролептики новых поколений по сравнению с традиционными производными фенотиазинов и бутирофенонов вызывают значительно меньшее число побочных эффектов и осложнений. Антидепрессанты. Побочные эффекты, относящиеся к ЦНС и вегетативной нервной системе, выражаются головокружением, тремором, дизартрией, нарушением сознания в виде делирия, эпилептиформными припадками. Возможны обострение анксиозных расстройств, активизация
70