Психиатрия ответы

(отсутствием речевого общения); нередко оно сопровождается выраженными аффективными расстройствами (злобой, яростью или безразличием и безучастностью). Иногда при экзальтированном возбуждении больные паясничают, гримасничают, кривляются, совершают неожиданные, нелепые выходки (гебефренический синдром).

Кататонический синдром чаще встречается при кататонической форме шизофрении; при этом он, как правило, сочетается с галлюцинациями, бредом и психическими автоматизмами (см. Кандинского —Клерамбо синдром). Иногда «пустая» кататония наблюдается при органических повреждениях головного мозга (например, при опухолях), травматических, инфекционных и интоксикационных психозах и др.

16.Корсаковский синдром.

сочетание фиксационной амнезии (расстройства памяти на настоящее), псевдореминисценций и конфабуляций. Расстройства памяти при Корсаковском синдроме касаются прежде всего запоминания текущих и недавних событий. Больной почти тотчас забывает получаемые впечатления. Время, в течение которого они сглаживаются, может исчисляться секундами. Больной тотчас забывает не только имя, но и внешность лица, с которым ему пришлось разговаривать, и поэтому он многократно здоровается с одним и тем же человеком, а на вопросы последнего, почему он так делает, если они сегодня уже виделись, больной всякий раз отвечает, что видит данное лицо в первый раз. Больной не знает, что он ел сегодня и ел ли вообще, пересказывает одни и те же истории, не помнит, сколько времени он болен и как давно находится в больнице. Беседуя с врачом, больной часто повторяет одни и те же вопросы и просит советов, которые он уже неоднократно получал. В наибольшей мере страдает словесная память, аффективная (память на события, связанные с неприятными для больного переживаниями) страдает в меньшей степени.

Расстройства ориентировки, часто называемые амнестической дезориентировкой, выражены в различной степени. Больше всего нарушается ориентировка во времени. Больной часто не в состоянии назвать не только число, день недели и месяц, но и время года, а также текущий год. Значительно страдает ориентировка в месте, в том числе пространственная ориентировка.Поэтому больной не в состоянии разобраться в помещениях отделения, в частности, не знает, где находится его кровать, туалет и т.д. Многие больные не в состоянии сказать, какие люди их окружают, а в некоторых случаях называют незнакомых лиц именами своих знакомых.

Псевдореминисценции возникают обычно при соответствующих вопросах, а не спонтанно. Их содержание касается преимущественно прошлых событий обыденной жизни или ситуаций, связанных с профессиональной деятельностью. В этих случаях говорят о замещающих (мнемонических) псевдореминисценциях. Значительно реже встречаются конфабуляции фантастического содержания.

Параллелизма между степенью расстройства памяти и выраженностью конфабуляции обычно не существует.

Больным с Корсаковским синдромом всегда свойственна та или иная степень интеллектуального снижения, в том числе и снижение критического отношения к своему состоянию. Вместе с тем многие знания и навыки прошлого сохраняются у них вполне удовлетворительно. Например, болььные сохраняют профессиональные знания, способны хорошо играть в карточные игры, в шахматы, решать различные задачи, логически правильно рассуждать о вопросах, связанных с их прежним опытом и знаниями. Достаточно сохраняется прежний строй личности больных. У большинства, несмотря на снижение критики, всегда существует осознание болезни, в первую очередь касающееся расстройства памяти, больные с помощью разных уловок стремятся скрыть дефект. У больных с Корсаковским синдромом всегда снижается уровень суждений и активности. Постоянно можно выявить психическую и физическую утомляемость.

В большей части случаев Корсаковский синдром возникает остро, за состояниями помрачения сознания, чаще всего вслед за делирием, обычно тяжелыми. Корсаковский синдром наблюдается при различных интоксикациях (в первую очередь при алкоголизме), после черепно-мозговой травмы. при опухолях мозга и инфекционных заболеваниях, после острой гипоксии (отравление угарным газом, повешение и т.п.), при атрофических и сосудистых проблемах и тп.

17. Иллюзии, галлюцинации и нарушения психосенсорного синтеза. Объективные признаки их нарушения. Заболевания, при которых расстройства восприятия наиболее часты.

Иллюзии –ошибочное восприятие реально существующих в данный момент предметов и явлений. Иллюзорное восприятие можно отнести к обманам восприятия, стоящих на границе с галлюцинациями, хотя некоторые иллюзии встречаются и у здоровых людей.

Выделяются физические, физиологические иллюзии у психически здоровых лиц и психические (патологические) иллюзии при психопатологических расстройствах. К первой группе относятся феномены, связанные с обманчивым проявлением физических свойств предмета или действия (восприятие палки, опущенной в воду) или обусловленные физиологическими особенностями нормально функционирующих анализаторов (проба Деллофа: ощущение большей тяжести 3-килограммового металлического шара сравнительно с пластмассовым шаром того же веса).

Истинные иллюзии подразделяются на аффективные, вербальные и парейдолические; по анализаторам на зрительные, слуховые, обонятельные и др.

Аффективные иллюзии возникают при патологических изменениях аффективной сферы, под влиянием сильного страха, чрезмерного нервного напряжения, реже при маниакальных состояниях. Висящий в углу халат воспринимается как зловещая фигура, неврологический молоточек принимается за пистолет и т.д. У молодых, необстрелянных солдат может возникнуть «иллюзия передовых постов», когда в тёмное время суток различные звуки и предметы воспринимаются как шаги посторонних людей, силуэты внешних предметов как крадущийся неприятель.

Вербальные иллюзии заключаются в извращенном восприятии различного рода звуковых раздражителей. Нейтральная речь воспринимается как угрозы, враждебные высказывания, упреки, причем истинное содержание разговоров окружающих до сознания больного не доходит. При работающем телевизоре или радио может возникнуть впечатление, что все передачи на вербальном уровне обращены к больному.

11

Подобные иллюзии, возникающие в состоянии тревоги, подозрительности можно рассматривать как вербальный вариант аффективных иллюзий.

Парейдолические иллюзии – зрительные иллюзии фантастического содержания. Содержание характеризуется красочностью, образностью: вместо узора ковров, рисунка обоев, паркета, в очертаниях облаков, в кроне деревьев видятся необычные фигуры, сказочные персонажи, пейзажи и т.п.

Встречаются при остро возникающих экзогенных психических расстройствах, например, в состоянии опьянения некоторыми наркотическими веществами (препараты опия, гашиш) и при лихорадочных состояниях. Галлюцинации - мнимые восприятия, восприятия без объекта. Вследствие нарушений психической деятельности “галлюцинант” (человек, переживающий галлюцинацию) “видит”, “слышит”, “ощущает” то, что в реальной

действительности не существует. Возникновение галлюцинаций связано с общим расстройством психики, их конкретные проявления зависят от состояния сознания, мышления, интеллекта, эмоциональной сферы и внимания, от особенностей взаимоотношения галлюцинаций с личностью больного.

Существует много подходов к классификации галлюцинаций (этиологический, феноменологический, динамический и др.), в практике чаще используется топический, рецепторно-локализационный принцип, согласно которому галлюцинации подразделяют по органам чувств, а также на истинные и псевдогаллюцинации.

Истинные галлюцинации характеризуются внешней проекцией галлюцинаторного образа (проекция в окружающее пространство, «во вне»), они связаны с реальной, конкретной обстановкой, крайне живые, яркие и обладают такой степенью объективной достоверности, что галлюцинант полностью отождествляет их с действительностью:

галлюцинации так же естественны для больного, как и реальные вещи. Характерны также направленность на физическое «Я», телесность, предметность и поведенческие реакции.(их деление, признаки)

Псевдогаллюцинации проецируются в субъективное пространство (внутри головы, в теле, «во внутрь»), лишены характера объективной реальности и мало связаны с окружающей обстановкой, воспринимаются больными как нечто чуждое их сознанию, психической деятельности, сопровождаются ощущением насильственности, «сделанности», влияния извне, их отличает особый характер сравнительно с образами восприятия реально существующих объектов и явлений, «монотонность и тоскливость» (Кандинский), нет чувства собственной активности; П. направлены на психическое «Я», обнаруживают близость к «Я», к внутреннему миру.

Критическое отношение во время галлюцинирования, как правило, отсутствует, очень важно учитывать объективные признакигаллюцинаций (изменения мимики, жестикуляции, поведения). Содержание галлюцинаций при этом крайне разнообразно.

Слуховые галлюцинации подразделяются на акоазмы (отдельные звуки, шорохи, шумы) и фонемы или «голоса». Вербальные псевдогаллюцинации – «мысль в чувственной оболочке». Содержание может быть нейтральным по отношению к больному, комментирующим (констатирующим), индифферентным (информационным), угрожающим или хвалебным. Особую опасность для состояния больного и окружающих представляют императивные, «приказные», «повелительные» галлюцинации, когда «слышатся» приказы молчать, ударить или убить кого-то, нанести самоповреждение и т.д. При антагонистических (контрастирующих) галлюцинациях больной находится во власти двух «голосов» или двух групп «голосов» с противоречивым смыслом, эти «голоса» как бы спорят между собой и ведут борьбу за больного (при шизофрении).

Музыкальные – алкогольные психозы, эпилепсия.

Зрительные галлюцинации могут быть элементарными (т.н. фотопсии в виде мушек, искр, зигзагов) либо предметными («видение» различных не существующих в действительности животных (зоопсии), людей (антропоморфные), кинематографические и демономанические (при интоксикациях), микро-, макропсические (при органических поражениях ЦНС) или целых сцен (сюжет), панорамы фантастического содержания), могут вызывать любопытство, либо тревогу, страх. Иногда больной что-то «видит» позади себя, вне поля зрения (экстракампинные галлюцинации–при шизофрении) или наблюдает свой собственный образ (аутоскопические галлюцинации при тяжелой мозговой патологии). Свидетельствуют о более глубоком поражении, чем вербальные.

Тактильные галлюцинации выражаются в ощущении неприятного прикосновения к телу (термические галлюцинации), появления на теле влаги, жидкости (гигрические галлюцинации), ощущения схватывания (гаптические галлюцинации). Разновидностью тактильных галлюцинаций являются и висцеральные галлюцинации - ощущение присутствия в собственном теле животных, каких-то предметов, посторонних органов. Эротические тактильные галлюцинации. Обонятельные и вкусовые галлюцинации подчас сложно отличить от иллюзий и бреда. Галлюцинаторные переживания такого рода характеризуются крайне неприятным содержанием («трупный, гнилостный запах»,

«омерзительный привкус»), они стойко удерживаются в различных реальных ситуациях. Дисморфомания – запах от тела, бред отравления – извне, бред Котара – изнутри. Вкусовые могут быть внутри тела.

Галлюцинации общего чувства (интероцептивные) – инородные тела, живые существа, приборы. Отличие от сенестопатий – телесность, предметность. Бред одержимости.

Прогностическая неблагоприятность нарастает от истинных к псевдо и от зрительных к обонятельным и вкусовым галлюцинациям.

К разряду редких галлюцинаций относятся рефлекторные, возникающие в сфере одного анализатора при действии объективного раздражителя на другой, кинестетические, двигательные и

речедвигательные (помимо воли язык произносит слова, отдельные фразы), гипнагогические и гипнопомпическиезрительные восприятия при закрытых глазах перед засыпанием и, соответственно, окончательным пробуждением, функциональные галлюцинации, появляющиеся на фоне и одновременно с действием реального внешнего раздражителя («голоса», слышимые только во время журчания воды из включенного крана). Могут быть и сложные, комбинированные

12

бреда исходно не являются нелепыми, ошибочными. Расстройство заключается в том, что данные мысли занимают в психике б-го не соответствующее их реальному значению доминирующее положение. Пациенты становятся непродуктивными. Они неспособны уделять достаточно внимания чему-либо, кроме заботящего их в первую очередь. Практич. не поддаются коррекции.

19.Бредовые, сверхценные и навязчивые идеи. Диагностическое значение.

Сверхценные идеи:возникновение на основе реальных событий, оформление в виде понятных представлений, несоответствующая реальности значимость, "мерцание" выраженности в зависимости от аффекта, наличие тесной связи с убеждениями и принципами, фиксацию на стремлениях свойственных больному, признание идей своими при безусловной осмысленности (обратите внимание на внешнее сходство последнего критерия с дефиницией навязчивых мыслей), без чувства чуждости и навязчивости, присутствие яркого аффекта, гиперболизация переживаний, глобальное влияние на мотивы деятельности. В отличии от бреда при сверхценных идеях возможно разубеждение больного. Сверхценные идеи также отличаются от бреда отсутствием патологического толкования действительности и попытки ее объективной оценки. Сверхценная идея отличается от навязчивой своим постоянством, она не является чуждой сознанию человека и не лишает личность ее носителя гармоничности.

Бред является следствием болезни и в корне отличается от заблуждений и ошибочных убеждений, наблюдающихся у психически здоровых, ошибочно, неправильно, искаженно отражает реальную действительность, хотя иногда в отдельных посылках больной может быть и прав, идеи непоколебимы, поддаются коррекции. Попытки разубедить больного, доказать ему неправильность его бредовых построений, как правило, приводят лишь к усилению бреда. Характерна субъективная убежденность, уверенность больного в полной реальности, достоверности бредовых переживаний. Бредовым идеям присущи ошибочные основания («паралогика», «кривая логика»), возникает при ясном, непомраченном сознании больного. Бредовые идеи тесно спаяны с изменениями личности, они резко меняют присущую больному до болезни систему отношений к окружению и самому себе.

Бредовые идеи не обусловлены интеллектуальным снижением. Бред, особенно систематизированный, чаще наблюдается при хорошем интеллекте. В тех случаях, когда бред возникает при наличии органического психосиндрома, речь идет о незначительном интеллектуальном снижении, а по мере углубления слабоумия бред утрачивает свою актуальность и исчезает.

Навязчивые мысли — один из видов навязчивых состояний (обсессий).

1.Непроизвольно и даже вопреки воле возникают в сознании человека. Сознание при этом остается непомраченным, ясным.

2.Не находятся в видимой связи с содержанием мышления, они носят характер чего-то чуждого, постороннего мышлению больного.

3.Не могут быть устранены волевым усилием больного. Больной не в состоянии от них освободиться.

4.Возникают в теснейшей связи с эмоциональной сферой, сопровождаются депрессивными эмоциями, чувством тревоги.

5.Не отражаются на интеллектуальном уровне больного, не приводят к нарушениям логического хода мышления, но их наличие сказывается на продуктивности мышления, умственной неработоспособности больного.

6.Болезненный характер навязчивых мыслей осознается больным, к ним существует критическое отношение.

Основное отличие навязчивой идеи от бредовой — критическое отношение больного к навязчивым мыслям, остающимся чуждыми его мышлению, его личностной позиции. Навязчивые мысли непроизвольно вторгаются в психику больного, он их тяжко переживает, понимает их нелепость, но бороться с навязчивыми мыслями, противодействовать им в большинстве случаев не может, хотя и пытается от них освободиться.

Навязчивые страхи (фобии) характеризуются явным преобладанием в структуре навязчивости аффекта тревоги. Они всегда сопровождаются выраженной вегетодистонической симптоматикой, больной бледнеет, у него отмечаются дрожь, потливость, тахикардия.

С навязчивыми мыслями и страхами часто связаны навязчивые влечения. Больные испытывают неопределимую потребность совершить тот или иной поступок, действие. Термин «компульсия» употребляется для обозначения всех тех состояний, которые характеризуются навязчивыми компульсивными актами. Навязчивые действия могут носить характер защитных, ритуальных. Снижают тревожность.

20. Нарушения ассоциативной деятельности. Количественные и качественные расстройства ассоциаций. Клинические примеры.

Мышление — специфичная для человека способность отражать в собственном сознании окружающий мир в полноте существующих связей, внутренних закономерностей; не только наблюдать, но и понимать суть происходящего.Традиционно в психиатрии расстройства мышления разделяют на расстройства ассоциативного процесса и патологию суждений и умозаключений. Эти расстройства могут наблюдаться у больного одновременно.

Классификация патологии мышления

I. Количественные расстройства (расстройства формы нарушения, формальные, ассоциативного процесса). а) Темпа б) Подвижности

в) Целенаправленности г) Грамматического и логического строя

II Качественные расстройства (расстройства содержания идеи, структуры, содержания идей)

14

а) навязчивые идеи б) сверхценные идеи в) бредовые идеи

Ускорение мышления характеризуется не только обилием и быстротой возникновения ассоциаций, но и их поверхностностью. Это приводит к тому, что больные легко отвлекаются от основной темы разговора, речь приобретает непоследовательный,«скачущий» характер. Чрезвычайно выраженное ускорение обозначается как «скачка идей». При этом речь распадается на отдельные выкрики, понять связь между которыми очень трудно («словесная окрошка»). Ускорение мышления — характерное проявление маниакального синдрома, может также наблюдаться при приеме психостимуляторов.

Замедление мышления выражается не только в замедленном темпе речи, но и в бедности возникающих ассоциаций. Из-за этого речь становится односложной, в ней отсутствуют развернутые определения и объяснения.

Патологическая обстоятельность (вязкость) — проявление тугоподвижности мышления. Больной с обстоятельностью говорит не только медленно, растягивая слова, но и многословно. Он склонен к излишней детализации. Обилие в его речи несущественных уточнений, повторов, случайных фактов, вводных слов мешает слушающим понять основную мысль. От патологической обстоятельности ассоциативного процесса следует отличать обстоятельность больных с бредом. В этом случае детализация служит не проявлением необратимых изменений в способе мышления больного, а лишь отражает степень актуальности бредовой идеи для пациента. Резонерство тоже проявляется многословием, но мышление теряет целенаправленность. Речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами, нередко употребляемыми без понимания их истинного значения.

Если больной с обстоятельностью стремится максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациентов с резонерством не важно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс мышления, а не конечная мысль.

Бессвязность (инкогерентность) — проявление грубого распада всего процесса мышления. При бессвязности грамматическая структура речи разрушена, отсутствуют законченные фразы, можно услышать только отдельные обрывки фраз, словосочетания и бессмысленные звуки. Бессвязность речи обычно возникает на фоне тяжелого расстройства сознания. Больной при этом недоступен контакту, не слышит и не понимает обращенной к нему речи.

Проявлением расстройства мышления могут быть речевые стереотипии, характеризующиеся повтором мыслей, фраз или отдельных слов. К речевым стереотипиям относятся персеверации, вербигерации и стоячие обороты.

Персеверации наиболее часто встречаются при слабоумии, вызванном сосудистым поражением мозга, при возрастных атрофических процессах в мозге. При этом вследствие нарушения интеллекта больные не могут осмыслить очередной вопрос и вместо ответа повторяют сказанное ранее.

Вербигерации лишь условно можно отнести к расстройствам мышления, поскольку они во многом напоминают насильственные двигательные акты. Больные стереотипно, ритмически, иногда в рифму повторяют отдельные слова, порой бессмысленные сочетания звуков.

Стоячие обороты — это стереотипные выражения, однотипные мысли, к которым больной многократно возвращается в процессе беседы. Появление стоячих оборотов — признак снижения интеллекта, опустошения мышления.

Наплыв мыслей (ментизм) выражается тягостным для пациента состоянием хаотичного потока проносящихся в голове мыслей, обычно возникающим в виде приступа. В этот момент больной не способен продолжать обычную работу, отвлекается от беседы.

Перерывы в мышлении (шперрунг, остановка, или закупорка, мыслей) вызывают ощущение, что «мысли улетели из головы», «голова пустая», «думал-думал и вдруг как будто в стену уткнулся». Насильственный характер этих симптомов может заронить в больном подозрение, что кто-то специально управляет его мышлением, мешает ему думать. Ментизм и шперрунг — это проявление идеаторного автоматизма, наблюдающегося чаще всего при шизофрении.

Аутистическое мышление выражается в чрезвычайной замкнутости, погруженности в мир собственных фантазий, отрыве от реальности. Больные не интересуются практической значимостью своих идей, могут обдумывать мысль, очевидно противоречащую действительности, делать из нее выводы, такие же бессмысленные, как и исходная посылка. Символическое мышление характеризуется тем, что больные употребляют для выражения мыслей собственные, непонятные окружающим символы. Это могут быть хорошо известные слова, которые используются в необычном значении, из-за чего смысл сказанного становится непонятным. Нередко пациенты выдумывают собственные слова (неологизмы).

Паралогическое мышление проявляется в том, что больные путем сложных логических рассуждений приходят к выводам, явно противоречащим действительности. .

21. Нарушения памяти. Классификация. Заболевания, при которых они встречаются.

явления усиления, ослабления (вплоть до полной утраты) и извращения памяти.

1) усиление: относится только к механической памяти и выражается в значительном возрастания объема и точности воспроизведения событий прошлого. Обычно сопровождается наплывом множественных воспоминаний и образными представлениями. Гипермнезия охватывает как основные факты события, так и его детали. Воспоминания и образные представления чаще отличаются той или иной степенью хаотичности; реже они имеют одну или несколько

15

последовательно развивающихся сюжетных линий. Развитие гипермнезии часто влечет за собой появление скачки идей. Гипермнезия встречается при маниакальных состояниях, в состояниях опьянения различного происхождения, при некоторых эпилептических эквивалентах и аурах. К гипермнезии относят также усиление памяти, проявляющееся в поразительных способностях к счетным операциям, к запоминанию прочитанного, услышанной музыке и т.п. Данное явление чаще всего распространяется на ограниченный раздел памяти, особенно когда оно наблюдается у лиц с посредственным интеллектом или просто у лиц с явлениями дебильности.

Наиболее постоянно гипермнезия наблюдается при маниакальных состояниях. Еще более разительные явления гипермнезии могут наблюдаться при острых психозах в состояниях нарушенного сознания, когда, например, в памяти больного всплывают и вербализуются отрывки когда-то слышанных, но непонятных для него текстов на родном иди иностранных языках, которые по выздоровлении он совершенно не может вспомнить. Феномены гипермнезии подтверждают то, что даже несущественные сведения потенциально сохраняются в долговременной памяти.

2)гипомнезия: преимущественное нарушение механической памяти при относительной сохранности памяти логической, проявляются затрудненностью, замедленностью и неточностью воспроизведения событий прошлого и ранее полученных сведений, не приведенных в логическую систему, а также сужением объема кратковременной памяти и ухудшением механического запоминания нового материала. Гипомнезия может наблюдаться как обратимое явление при астенических состояниях различного происхождения и как стойкое и даже прогрессирующее нарушение при органических заболеваниях головного мозга.

амнезия: может быть диффузной, захватывающей весь жизненный опыт или значительную часть его, ограниченную определенным периодом времени или комплексом переживаний. Диффузные амнезии наблюдаются при грубоорганических заболеваниях головного мозг, нарушается как логическая, так и механическая память, как память кратковременная, так и долговременная, причем дело идет не только о затруднениях воспроизведения, но в о разрушении хранившейся в долговременной памяти информации.

Примером может служить прогрессирующая амнезия Рибо, типичная для Альцгеймера, атеросклеротической деменции. Снижение памяти при прогрессирующей амнезии происходит в определенной последовательности. Вначале утрачиваются (забываются) наиболее свежие, недавно приобретенные и менее закрепленные факты.

Одновременно с появлением амнестических расстройств может наблюдаться оживление памяти на события прошлой жизни. Нередко при этом факты минувшего приобретают выраженную образность и наглядность.

В подобных случаях о событиях прошлого рассказывают так, что собеседник не только слышит, но и может одновременно представлять себе в картинах факты, о которых ему сообщают. Рассказы о прошлом приобретают сценоподобность. При более тяжелых расстройствах из памяти в той или иной мере выпадают отдельные периоды личной и общественной жизни. Однако никогда не бывает полного их забвения.

Постоянным свойством не только легкой, но и тяжелой амнезии является неравномерность поражения запасов памяти — одно помнят хуже, другое лучше. Со временем может возникнуть сдвиг ситуации в прошлое, вплоть до "жизни в прошлом": больные считают себя молодыми, живущими в семье родителей и т.п. Сочетание жизни в прошлом с повышенной речевой откликаемостью больных на происходящее кругом, суетливой деловитостью и амнестическими ложными узнаваниями называют старческим амнестическим делирием.

Ограниченные во времени амнезии определяются полным выпадением памяти на различные периоды времени. Как правило, они происходят на обоих иерархических уровнях памяти, однако в некоторых случаях страдает, в основном, память логическая. Примером амнезий, связанных с нарушениями на уровне логической памяти, служит аффектогенная амнезия и феномен, называемый "вытеснением". Он заключается в выключении из сознания тягостных глубоко травмирующих психику переживаний. Ограниченные во времени амнезии наблюдается при различного рода шоковых воздействиях на мозг, связанных с расстройствами сознания (после травмы головы, эпилептического припадка, на высоте тяжелых острых инфекционных заболеваний, интоксикаций).

В тех случаях, когда амнезия захватывает какой-то период после начала заболевания ее называют антероградной. В тех случаях, когда амнезия распространяется на отрезок времени, предшествующий началу заболевания, говорят о ретроградной амнезии, может быть и смешанная антеро-ретроградная амнезия.

Особую форму расстройства памяти представляет собой - фиксационная амнезия, являющаяся главным признаком амнестического или Корсаковского синдрома.

Амнезия периодическая возникает на фоне альтернирующего сознания, встречающегося при истерических состояниях. Больной живет в двух, совершенно отличающихся друг от друга состояниях, сменяющих одно другое. В состоянии "А" сохраняется память на все относящиеся к нему события. То же относится и к состоянию "Б". Вместе с тем, находясь в состоянии "А", больной совершенно не помнит, что с ним происходило в состоянии "Б" и наоборот .

Амнезия ретардированная возникает на период помрачения сознания или другого психического расстройства не сразу после окончания, а спустя различные сроки, обычно исчисляемые днем-неделей.

Поэтому больной сразу же после окончания психоза способен сообщить о бывших у него в тот период расстройствах, в том числе и о своем поведении, а затем забывает и о том, что с ним было, и о том, что он уже рассказывал. Ретардированная амнезия имеет важное значение в судебной психиатрии.

Разновидностью амнезии является палимпсест — забывание отдельных событий и деталей своего поведения, бывших накануне в период опьянения, на высоте его развития. Способность воспроизведения общего хода событий при палимпсесте сохраняется.

3)извращения памяти: различного вида ошибки или обманы памяти, имеющие неодинаковое происхождение. Конфабуляции - ложные воспоминания о событиях которые никогда не происходили, а часто и не могли

16

происходить в действительности, но представление о которых возникает в сознании больного, сопровождаясь чувством уверенности в том, что им воспроизводится нечто из его жизненного опыта. Множественные конфабуляции с фантастическим содержанием основа конфабуляторного бреда или конфабулеза.

Конфабуляции бредовые всегда возникают на фоне бреда и характеризуются переносом в прошлое бредовых расстройств, возникших значительно позже, т.е. происходит бредовое истолкование того периода жизни, когда индивидуум еще не был больным человеком. К бредовым конфабуляциям могут быть отнесены и те конфабуляции, которые возникают вслед за состояниями помрачения сознания,сопровождавшимися лишь частичной амнезией болезненного эпизода (делирий, онейроид, сумерки). Такие конфабуляции называют также онирическими. Конфабуляции галлюцинаторные (псевдогаллюцинаторные) возникают при наплывах зрительных или слуховых обманов восприятия, которые воспринимаются больными как живое воспоминание фактов, бывших в действительности. Конфабуляции мнемонические (конфабуляции замещающие, конфабуляции памяти) возникают при выраженных расстройствах памяти, например, при фиксационной амнезии, и как бы "замещают" ее пробелы вымышленными фактами, относящимися преимущественно к событиям повседневной жизни.

Конфабуляции экмнестические возникают на фоне выраженной прогрессирующей амнезии и имеют своим содержанием события детского или юношеского возраста. В связи с тем, что содержание конфабуляции может быть фантастическим, в частности, сопровождаться идеями величия, выделяют также фантастические и экспансивные конфабуляции.

Псевдореминисценции -воспоминания о реально происходивших событиях, но неправильно локализуемых во времени, из отдаленного прошлого переносимых в настоящее время, как правило, наблюдаются у больных с амнестическими нарушениями, в частности с фиксационной амнезией. Больные как бы пытаются заполнить пробелы в памяти элементами прошлого опыта, перенесенным в настоящее.

Криптомнезии - скрытые воспоминания, т. е. воспоминания о прочитанном или услышанном где-то, которые непроизвольно всплывают в сознании переживаясь как собственная оригинальная идея, догадка, шутка и т.д. Переживания "уже виденного" и "никогда не виденного". В первом случае у человека, оказывающегося в новом месте, возникает чувство своего рода узнавания как если бы он уже был в этом месте и все уже происходило совершенно так, как сейчас, Во втором случае, наоборот хорошо знакома местность или ситуация воспринимается на какое-то время поновому, как незнакомые, чуждые, увиденные впервые.

22. Нарушения интеллектуальной деятельности. Определение понятия "деменция". Формы приобретенного слабоумия. Клинические примеры.

Интеллект – совокупность познавательных способностей человека, включает уже приобретённый опыт и способности к дальнейшему приобретению и применению на практике. Интеллект обобщает все познавательные процессы: восприятие, внимание, память, эмоционально-волевые качества, мышление, социальное окружение, способности.

Способности – это индивидуальные свойства человека, которые способствуют обогащению интеллекта, но они его в прямом смысле не определяют.

Слабоумие – стойкое, малообратимое обеднение психической деятельности, ее упрощение и упадок. Врожденное слабоумие - олигофрения (малоумие), приобретенное слабоумие – деменция (снижение ума).

1.Органическое слабоумие - вызванное сосудистыми или иными органическими заболеваниями головного мозга, травмами и т.д. оно может быть диффузным, глобальным, или парциальным, лакунарным.

2.Тотальное слабоумие - стойкое снижение всех интеллектуальных функций, слабость суждений, отсутствие критики к своему состоянию.

3.Частичное слабоумие - характеризуется выраженными нарушениями памяти. Остальные интеллектуальные функции страдают вторично.

4.Шизофреническое слабоумие - апатическое или атактическое - характеризуется интеллектуальной бездеятельностью, безынициативностью, в то время, как предпосылки к умственной деятельности еще длительное время могут сохраняться.

5.Эпилептическое слабоумие - значительное снижение памяти и изменение мышления, когда человек не различает главное и второстепенное (лабиринт)

Деменция – приобретенное слабоумие ("разорившийся богач"). Степени прогрессирования:

а) Деградация личности – утрата тонких психических качеств личности.

б) Деменция с сохранением критики – нарастает снижение памяти, упрощается мыслительная деятельность, эмоциональные реакции, профессиональные возможности, акцентуируется характер, но критика сохраняется длительное время – ядро личности. Например, сосудистые заболевания мозга.

в) Деменция без критики – нарушается память профессиональные возможности, практические навыки, идёт изменение мышления, эмоционально волевых проявлений, поведение без критической оценки себя. Например, эпилептическое, сифилитическое, травматическое слабоумие.

г) Распад ядра личности – с быстрым угасанием психической и физической деятельности – маразм. Например, простое старческое слабоумие, прогрессирующий паралич.

Тотальная деменция характеризуется поражением всех видов психической деятельности, распадом личности, отсутствием критического отношения к своему состоянию (сенильная деменция, прогрессирующий паралич). Лакунарная деменция (парциальная, очаговая) – грубые мнестические и эмоциональные нарушения сочетаются с сохранностью личности больного и критическим отношением к себе (сосудистая деменция).

Вотличие от олигофрении деменция характеризуется прогредиентностью, углубляется со временем.

Альцгеймер: раздражительность, снижение активности и переносимости нагрузок, утрата привычных навыков, ухудшение сна, повышение чувствительности к алкоголю и разного рода лекарствам, акцентуация

17

преморбидных черт личности, снижается абстрактное мышление, концентрация внимания, затрудняется привычная повседневная деятельность.Движения становятся ригидными, походка замедленной и шаркающей. Поведение постепенно становится дезадаптивным: больной утрачивает культуру социального поведения, ориентировку в знакомойобстановке, обнаруживает несвойственную ему ранее неряшливость. Появляются навязчивости, депрессивные эпизоды (часто акцентирующие внешние проявления деменции), тенденция к ипохондрическому бредообразованию, идеям ущерба и преследования, чаще со стороны близких. Снижение когнитивных функций обычно субъективно не воспринимается самим больным, в силу чего начальные признаки раньше замечаются близкими. Даже при объективно устанавливаемом снижении кратковременной (а затем и долговременной) памяти и внимания, выраженных затруднениях в счете и письме, неврологическая микросимптоматика, отклонения на ЭЭГ и в спинномозговой жидкости чаще всего отсутствуют. Конечные стадии характеризуются полной утратой психических функций и простейшего социального поведения.

СОСУДИСТАЯ ДЕМЕНЦИЯ Симптоматически заболевание характеризуется головными болями, головокружением, обмороками, слабостью,

бессонницей, ухудшением памяти, ипохондрическим изменением личности. При ишемическом повреждении базальных ганглиев и перивентрикулярного белого вещества появляются признаки эмоциональной лабильности. Отмечаются каротидные шумы, расширение сердца. Часто представлены очаговые неврологические знаки, могут встречаться и более грубые неврологические нарушения: псевдобульбарный паралич, дизартрия, дисфагия. Болезнь характеризуется внезапным началом и прогредиентным течением. Для прогрессирующего снижения когнитивных функций характерны колебания с непродолжительным восстановлением их до обычного уровня, на начальных этапах возможна временная сохранность отдельных когнитивных функций. Болезнь прогрессирует по мере усиления гипертензии и генерализации атеросклероза.

Деменция при болезни Пика .

Диагноз, помимо обязательного наличия общих критериев деменции, основывается на следующих признаках: медленное начало с прогрессирующим интеллектуальным снижением. преобладание лобных симптонов, определяемых наличием по меньшей мере двух из следующих признаков :

эмоциональное уплощение, огрубление социального поведения, расторможенность, апатия или беспокойство, афазия; относительная сохранность памяти и функций теменных отделов коры на начальных этапах.

От болезни Альцгеймера отличается более ранним началом. Социальные и поведенческие нарушения часто предшествуют явным нарушениям памяти. В большей степени выражена неврологическая симптоматика. Патоморфологические отличия:преобладание глиоза, массивные клеточные потери в лобных и теменных долях, наличие патогномоничных телец Пика и отсутствие характерных для болезни Альцгеймера нейрофибриллярных изменений и сенильных бляшек.

Деменция при болезни Паркинсона.

Патоморфологически характеризуется утратой клеток черного вещества, снижением уровня допамина и дегенерацией допаминэргических путей. Начало в раннем пожилом возрасте. Часто первым характерным признаком являемся утрата содружественных движений и обеднение моторики. Позже присоединяется в разной степени выраженный тремор, усиливающийся при напряжении и исчезающий во сне. При осмотре обнаруживаются затруднения тонких движений, специфическая ригидность "«зубчатого колеса"» наиболее выраженная при движениях шеи и верхних конечностей. Часто представлен сосательный рефлекс, положительный симптом Бабинского и другие пирамидные знаки. От 40 до 80% больных демонстрирует признаки прогрессирующей деменции без каких-либо новоспецифичных клинических особенностей; ставится как исключение всех других деменций.

Деменция при заболеваниях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

может вызываться прямой ВИЧ-инфекцией нервной системы, опухолями мозга, инфекциями, возникающими при подавлении иммунной системы организма (напр., при токсопламозе, лимфоме) и в результате вторичного влияния таких факторов, как септицемия, гипоксия, нарушение баланса электролитов. Деменция при ВИЧ может прогрессировать быстро (месяцы и даже недели). На ранних стадиях инфекции подкорковые проявления деменции могут имитировать другие психические заболевания.

23.Олигофрения. Определение, степени олигофрении. Клинические варианты.

Врожденное слабоумие (олигофрения) – неспособность к абстрактному мышлению, недоразвитие речи, крайне скудный запас слов, бедность представлений, слабость памяти, незначительные возможности к приобретению знаний, навыков, бедность эмоций, потребности физического назначения ("не разбогатевший бедняк").

Отсталость может развиваться с любым другим психическим процессом или соматическим заболеванием. Адаптивное поведение нарушено всегда, но при защищенных социальных условиях, где обеспечена поддержка, это нарушение с легкой степенью умственной отсталости может быть не заметно.Для достоверного диагноза необходимо выявление сниженного интеллекта, который приводит к недостаточной способности адаптироваться к повседневным запросам нормального социального окружения.

Классификация:

По времени возникновения: пре-, интра- и постнатальные.

Пренатальные делятся на ранние эмбриопатии (первые 7-8нед.), поздние эмбриопатии (8-12нед.) и фетопатии (12-40нед.). Могут быть обусловлены аномалиями хромосом (с. Шерешевского-Тернера), резус-конфликтом, генные мутациями (энзимопатии, напр. фенилкетонурия), интоксикации (алкогольный синдром плода), внешние факторы (радиация), болезни матери (сифилис) и т.п. К интранатальной олигофрении приводят: кровоизлияния в ГМ, травмы и асфиксия.

по степени тяжести:

18

1)Идиотия – нет речи, практической деятельности, инстинкты малодифференцированы.

2)Имбецильность – элементарное речевое развитие (20–30 слов бытового назначения), элементарные эмоции, потребности, самообслуживание. Может жить под наблюдением взрослых. IQ~35-49 Могут писать отдельные слова, знают порядковый счет и сложение в пределах 10. Способны к физическому труду (уборка, мытье посуды). Абстрактное мышление отсутствует. Не могут понять смысл пословиц. Нарушены пространственно-временные представления (знание правой, левой стороны, понятие «верх –низ»). Инфантильны, внушаемы, способны к привязанности к отдельным лицам. Характерны стереотипные качания телом.

3)Дебильность (тяжёлая, умеренная, легкая) – абстрактное мышление не развито, а образное – в различной степени. Умеренные и легкие дебилы могут обучаться по специальной программе, приобретать практические навыки бытового назначения с хорошей адаптацией к жизни. Речевые навыки приобретаются с некоторой задержкой, но большинство лиц могут использовать речь в повседневых целях, поддерживать беседу, способны к самообслуживанию. IQ~50-69 Характерно отсутствие прогредиентности.

24.Виды ступорозных состояний. Клиника, нозологическая принадлежность.

Ступор - полная обездвиженность с мутизмом и ослабленными реакциями на раздражение, в том числе болевое. кататонический ступор: проявление кататонического синдрома и характеризующийся пассивным негативизмом или восковой гибкостью или (в наиболее тяжелой форме) резкой мышечной гипертонией с оцепенением больного в позе с согнутыми конечностями.

Находясь в ступоре, больные не вступают в контакт с окружающими, не реагируют на происходящие события, различные неудобства, шум, мокрую и грязную постель. Они могут не пошевелиться, если случаются пожар, землетрясение или какие-то другие экстремальные события. Больные обычнолежат в одной позе, мышцы напряжены, напряжение чаще начинается с жевательной мускулатуры, затем спускается на шею, позднее распространяется на спину, руки и ноги. В этом состоянии отсутствует эмоциональная и зрачковая реакция на боль.

Выделяют ступор с восковой гибкостью, при котором, кроме мутизма и обездвиженности, больной длительное время сохраняет приданную позу, застывает с поднятой ногой или рукой в неудобной позе.

Часто наблюдается симптом Павлова: больной не реагирует на вопросы, заданные обычным голосом, но отвечает на шепотную речь. По ночам такие больные могут вставать, ходить, приводить себя в порядок, иногда есть и отвечать на вопросы.

Негативистический ступор характеризуется тем, что при полной обездвиженности и мутизме любая попытка изменить позу больного, поднять его или перевернуть вызывает сопротивление или противодействие.

Такого больного трудно поднять с постели, но, подняв, невозможно снова уложить. При попытке ввести в кабинет больной оказывает сопротивление, не садится на стул, но усаженный не встает, активно сопротивляется. Иногда к пассивному негативизму присоединяется активный. Если врач протягивает ему руку, он прячет свою за спину, хватает пищу, когда ее собираются унести, зажмуривает глаза на просьбу открыть, отворачивается от врача при обращении к нему с вопросом, поворачивается и пытается говорить, когда врач уходит и т. д.

Ступор с мышечным оцепенением характеризуется тем, что больные лежат во внутриутробной позе, мышцы напряжены, глаза закрыты, губы вытянуты вперед (симптом хоботка). Больные обычно отказываются от еды и их приходится кормить через зонд или проводить амиталкофеиновое растормаживание и кормить в то время, когда проявления мышечного оцепенения уменьшатся или исчезнут.

При субступорозном состоянии обездвиженность неполная, мутизм сохраняется, но больные могут произносить несколько слов иногда спонтанно. Такие больные медленно передвигаются по отделению, застывая в неудобных, вычурных позах. Отказ от еды неполный, больных чаще всего удается накормить из рук персоналу и родным.

При депрессивном ступоре при почти полной обездвиженности для больных характерно депрессивное, страдальческое выражение лица. С ними удается вступить в контакт, получить односложный ответ. Больные в депрессивном ступоре редко бывают неопрятны в постели. Такой ступор может внезапно смениться острым состоянием возбуждения - меланхолическим раптусом, при котором больные вскакивают и наносят себе повреждения, могут разорвать рот, вырвать глаз, разбить голову, разорвать белье, могут с воем кататься по полу. Депрессивный ступор наблюдается при тяжелых эндогенных депрессиях. При апатическом ступоре больные обычно лежат на спине, не реагируют на происходящее, тонус мышц понижен. На вопросы отвечают односложно с большой задержкой. При контакте с родственниками реакция адекватная эмоциональная. Сон и аппетит нарушены. Бывают неопрятны в постели. Апатический ступор наблюдается при затяжных симптоматических психозах, при энцефалопатии Гайе—Вернике.

25.Нарушения сферы влечений. Различные формы расстройства влечений.

Нарушение влечений к пище: булимия (как патологическое, резко усиленное чувство голода). Наблюдается при гиперинсулинизме, умственной отсталости, дефектных состояниях при шизофрении. + на определенном этапе нервной анорексии на фоне отказа от еды появляется непреодолимое влечение к еде, сопровождающееся поеданием огромных ее количеств с последующим вызыванием рвоты. Булимия наблюдается при некоторых состояниях эмоционального напряжения, когда поедание больших количеств пищи снимает его.

Анорексия - утрата чувства голода, отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании. характерно для нервной анорексии, депрессии, кататонического ступора, тяжелой алкогольной абстиненции. Полидипсия - повышенное потребление жидкости, неукротимая жажда, встречающаяся чаще всего при эндокринных заболеваниях, однако описаны случаи психогенной полидипсии.

Нарушения волевых побуждений: абулия или дисбулия, патологическое отсутствие желаний и побуждений к деятельности. наблюдается при шизофрении, различных лобных поражениях и депрессиях.

19

Снижение волевой деятельности может привести к высвобождению низших действий автоматизированных и инстинктивных.

Гипобулия - понижение волевой активности, бедность побуждений, бездеятельность, вялость, снижение двигательной активности, отсутствие желания общаться. Отмечаются при депрессивных состояниях, шизофрении. Ослабление внимания, обеднение мышления, замедление речи могут наблюдаться при состояниях оглушенности.

Гипербулия - повышенная активность, обусловленная значительным числом побуждений к деятельности, часто меняющихся с целью их осуществления. Гипербулия наблюдается при маниакальных состояниях, паранойяльном синдроме. При маниакальном состоянии продуктивность деятельности обычно мала из-за быстрой отвлекаемости больных, быстрой смены побуждений. При паранойяльном синдроме активность односторонняя, обусловленная бредовыми мотивами.

Парорексия, или пикацизм - извращение аппетита, распространяющееся на несъедобные вещества.

Нарушения инстинкта самосохранения: обострение защитных реакций, повышенной настороженностью и готовностью к паническим реакциям, страхами при действии различных раздражителей, особенно болевых.

Ослабление рефлекса самосохранения - исчезновение реакции при возникновении реальной опасности, при болевом раздражении, извращение оборонительного рефлекса при психических заболеваниях проявляется в нанесении себе самоповреждений и суицидальном поведении .

Нарушения полового влечения; Импульсивные влечения - непреодолимые влечения достижения целей, неадекватных реальной ситуации, выполняемых

без сопротивления и борьбы, но с последующей критической оценкой.

Дромомания (пориомания) - импульсивное влечение к перемене мест. В формировании дромомании выделяют реактивный этап: первый уход из дома в связи с психической травмой, затем уходы становятся привычными, фиксированными, на любую незначительную неблагоприятную ситуацию возникает привычная реакция.

В последующем уходы из дома становятся безмотивными, неожиданными, приобретают характер импульсивности. Суицидальное поведение; Пиромания; Клептомания; Копролалия - импульсивное произнесение бранных слов и нецензурных ругательств; непреодолимое влечение к вранью, обману.

26.Клинические признаки расстроенного сознания. Характеристика различных форм нарушений сознания.

Помрачение сознания – тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, заключающаяся в качественном изменении содержания сознания, в его «извращении». В отличие от выключения сознания при помрачении отражение присутствует, но его содержанием является не объективная реальность, а мир болезненных переживаний больного. онейроидное помрачение сознания – психотическое состояние, характеризующееся калейдоскопичностью переживаний, в которых в единое целое сливаются реальное, иллюзорное и галлюцинаторное. Типична необычность, фантастичность происшествий и положений, переживаемых больным, носящих обычно угрожающий мрачный характер. Обычно больной является наблюдателем, а не участником событий. При этом отмечается полная отрешенность от реальных событий, оцепенение, пассивность.

делириозное помрачение сознания - дезориентировка в реальном окружении при сохранении ориентировки в собственной личности и истинные зрительные галлюцинации. Больные чаще возбуждены, тревожны. Возможно развитие острого чувственного бреда.

аментивное помрачение сознания (аменция) - глубокая тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, что проявляется полной дезориентировкой, выраженным нарушением активного внимания с его резкой отвлекаемостью, принимающей характер гиперметаморфоза, а также психомоторное возбуждение, доходящее нередко до хаотичного метания. Больной обычно не покидает постели. Возбуждение порой прерывается обездвиженностью. Данное состояние развивается на фоне тяжелых интоксикаций.

Выключение сознания – тотальное нарушение отражательной деятельности, которое заключается в уменьшении, вплоть до полного исчезновения, объема и глубины всего психического функционирования с переходом уровня отражения от высшего к низшему.

Различают следующие типы выключения сознания:

оглушение: ориентировка больных затрудняется, приобретает фрагментарный характер, вопросы воспринимаются с трудом, ответы на них неполные, неточные. По выходе амнезия.

сопор – ориентировка невозможна вообще, сохраняются лишь реакции на сильные раздражители. Мышечный тонус снижен, отсутствуют сухожильные, периостальные, кожные рефлексы.

кома – глубокое нарушение сознания, характеризующееся угнетением функций ЦНС, отсутствие реакции на внешние раздражители, чувствительности, активных движений,.

27.Клиническая характеристика различных форм и степени выключенного сознания (синдром оглушенности).

Группа оглушенного сознания:

а) Обнубиляция – лёгкая степень оглушения, производят впечатление слегка опьяневших, рассеянных, несобранных людей (бестолковы, запаздывают с ответами, иногда отвечают бестолково, невпопад, бывают суетливы). Может быть колебание сознания.

б) Сомноленция – сонливое состояние сознания с вялостью, медлительностью, упрощается и истощается мыслительная продукция, эмоции вялы, замедляются движения, речь.

в) Собственно оглушение – воспринимают раздражители повышенной тональности. Ответы лаконичны "да" – "нет".

20