Психиатрия ответы

г) Сопор – словесного контакта нет, не сохраняется чувствительность, рефлекторная деятельность повышен тонус, может быть психомоторное подкорковое хаотическое возбуждение.

д) Кома – отсутствует вся рефлекторная деятельность, нет мышечного тонуса, отсутствует реакция зрачков на свет. Дыхание с храпением, стенотическое, Кусмаулевского типа. Положительный симптом Бабинского.

Оглушенное сознание наблюдается в клинике интоксикационных психозов, при тяжелых органических поражениях ЦНС (опухоли, травмы, прогрессирующий паралич, сосудистые поражения), а также после эпилептического припадка, в процессе проведения коматозных методов лечения инсулином и атропином, во время электросудорожной терапии

28. Психоорганический синдром. Аффективные расстройства в клинике органических поражений головного мозга.

характеризуется триадой Вальтера – Бюэля:

· Нарушение памяти · Нарушение интеллекта (понимания) · Эмоциональная лабильность Варианты: Астенический – триада + астения, Апатический – триада + апатия, Эйфорический – триада + эйфория, Эксплазивный – триада + агрессия.

Причины: Органические поражения головного мозга: сосудистые заболевания, опухоли, травмы, Поражение ЦНС при интоксикациях: свинцовая интоксикация, метиловая, инфекционной природы: при сифилисе, при энцефалитах, Атрофические процессы в старческом и предстарческом возрасте: болезнь Альцгеймера, старческое слабоумие. гипомнезия, в частности, дисмнезия, возможны амнезии. Объем внимания значительно ограничен, повышена отвлекаемость. Страдает качество восприятия, в ситуации улавливаются лишь частные детали. Ухудшается ориентировка, вначале в окружающем, а затем и в собственной личности. Уровень мышления снижается, что проявляется обеднением понятий и представлений, слабостью суждений, неспособностью адекватно оценивать ситуацию. Нарушения интеллекта у больных проявляются в первую очередь снижением критики при самооценке и оценке окружающего. Так, больной достаточно верно оценивает плохое и хорошее, но в отношении окружающих совершает неправильные поступки, бестактно высказывается, не понимая этого. Ухудшается в различной степени способность к приобретению новых знаний, снижается объём и качество знаний, полученных в прошлом, ограничивается круг интересов. Мышление становится консервативным, односторонним, что вместе с изменённой оценкой окружающего ведёт к нарушению способности больного охватить ситуацию в целом. Ухудшается речь, в частности устная (уменьшается словарный запас, упрощается структура фраз, больной чаще использует словесные шаблоны, вспомогательные слова). В разговоре он не способен выделить главное, легко отвлекается на второстепенные детали и застревает в них. Характерно изменение состояния в зависимости от колебаний давления атмосферы.

1- Первый и самый начальный этап – астенический:

•с характерными проявлениями астенического симптомокомплекса, с явлениями гиперестезии, раздражительной слабости, вегетативно-сосудистыми расстройствами;

•особенно характерна повышенная чувствительность больных к изменению барометрического давления (синдром Пирогова), лекарственным препаратам и алкоголю;

•отмечается непереносимость жары;

•при резком изменении климатических условий состояние больного, как правило, ухудшается.

2- следующий этап психоорганического синдрома – эксплозивный:

•больной становится злобным, раздражительным, гневливым, крайне возбудимым.

3 - Признаки эксплозивности с течением времени сменяются мориоидностью – мориоидный этап (эйфорический), он сопровождается появлением на фоне вышеназванного симптомокомплекса:

•немотивированно повышенного настроения; беспечной веселости;

•снижения критической самооценки в сочетании с интеллектуально-мнестическими расстройствами. 4 - Последний этап психоорганического синдрома – развитие апатоабулического состояния:

•у больных отмечается глубокое нарушение волевой активности, памяти, интеллекта;

•имеются выраженные признаки органического поражения центральной нервной системы.

I - диффузный вариант психоорганического синдрома;

II - локальный (церебрально-очаговый) вариант психоорганического синдрома.

При поражении конвекситальной лобной коры наблюдается «фронтальный синдром» - аспонтанность в мышлении, речи, поведении, достигающая степени акинезии. Повреждение медиальных отделов лобной коры сопровождается грубыми нарушениями высших форм внимания. Лобно-базальная локализация поражения обнаруживается картиной мории либо псевдопаралитического синдрома. При диэнцефальной локализации процесса наблюдается анергия, сонливость, депрессия либо эйфория, дисфория, нарушения влечений на фоне эндокринных и метаболических расстройств. Поражения на уровне ствола мозга проявляются торпидностью психических процессов либо импульсивностью и взрывчатостью.

Острый вариант психоорганического синдрома возникает внезапно нередко вслед за экзогенным типом реакции, длится несколько дней, недель. Может быть единственным эпизодом либо рецидивирует и переходит в хронический. Хронический вариант психоорганического синдрома чаще начинается малозаметно и протекает по-разному:

Лечение направлено на терапию основного заболевания, вызвавшего психоорганический синдром и проводится в зависимости от степени выраженности заболевания в стационаре или амбулаторно.

Аффективные расстройства занимают важное место в клинике и других заболеваний ЦНС. При депрессивных состояниях, которые являются следствием органического поражения мозга, в качестве этиологических факторов чаще

21

выступает опухоль, известкование сосудов мозга, повреждение мозга, височный ангиит, красная волчанка, сифилис, воспаление мозга. При поражении височной доли левого полушария депрессии носят длительный характер, часто с суицидами, тревогой, страхом, ужасом. При таламической форме клещевого энцефалита выделен дистимический вариант, при котором спонтанно возникает чувство тоски с повышенной истощаемостью и острыми депрессивными фазами. При паркинсонизме наблюдается маскообразность лица и отсутствие видимой мимической реакции при волнении. Депрессивные состояния с тоской, тревогой и ипохондричностью возможны при опухолях головного мозга. Характерны эмоциональная лабильность с раздражительной слабостью, сменяющиеся эмоциональным обеднением или эйфорией. При опухолях лобно-базальной локализации выявляется морально-этическое огрубение, эйфория и снижение критических способностей. При поражениях ЦНС малярийного генеза возможны как депрессивные, так и маниакальные состояния. Депрессия часто развивается у больных болезнью Паркинсона. Более 30% пациентов и эпилепсией, которых госпитализировали в клиники, страдают эндогенной или реактивной депрессией. У больных эпилепсией риск самоубийств увеличивается в 5 раз.

29.Формы психомоторного возбуждения, их причины. Купирование таких состояний.

см вопрос 14.

+Гебефреническое возбуждение носит дурашливый характер. При нем возможны бессмысленные импульсивные действия с агрессией. Отмечается при шизофрении; часто является этапом кататонического возбуждения При дисфорическом возбуждении больные аффективно напряжены, угрюмы, мрачны, недоверчивы, раздражительны,

предпринимают суицидальные действия, неожиданную агрессию. Такое состояние отмечается при эпилепсии, может быть при органических поражениях головного мозга и др.

Тревожное возбуждение характеризуется относительно простыми движениями (раскачивание туловища, заламывание рук, топтание на месте и др.), часто сопровождаемыми стонами, тревожным повторением одного или нескольких слов, коротких фраз (тревожная вербигерация). Иногда усиление тревожного возбуждения сменяется раптусом внезапно наступающим неистовым возбуждением, при котором больные кричат, мечутся, бьются об окружающие предметы. Мо жет отмечаться при депрессивных синдромах, иногда при истерической психопатии.

Галлюцинаторное возбуждение характеризуется напряженной сосредоточенностью, изменчивой мимикой, порывистыми движениями, бессвязными фразами, оборонительными или агрессивными жестами, поступками, интонациями. Бредовое возбуждение чаще возникает при наличии идей преследования, отравления, воздействия, ипохондрического бреда. Больные напряжены, злобно выкрикивают угрозы, могут оскорбить, ударить; их агрессивные поступки могут быть направлены на конкретное или на любое лицо.

Эпилептиформное возбуждение - форма эпилептического сумеречного состояния, проявляющаяся внезапно возникающим резким двигательным возбуждением с агрессивностью, стремлением к бегству, страхом, отрывочными образными бредовыми идеями, галлюцинациями, дезориентацией во времени и окружающей обстановке. Психогенное возбуждение характеризуется суженным сознанием, на фоне которого отмечаются паническое настроение, безумный страх, бессмысленное метание («двигательная буря»); наблюдается при психогенных реакциях.

При психопатическом возбуждении, возникающем на фоне психопатий или вялопротекающих заболеваний (например, шизофрении, органического поражения ц.н.с.), больные кричат, бранятся, угрожают, их агрессия направлена на лиц, с которыми возник конфликт (см. Психопатии), в таком состоянии они могут быть опасными для окружающих.

Эретическое возбуждение выражается в бессмысленных разрушительных действиях, сопровождающихся криками; наблюдается у больных олигофренией.

30.Понятие о социальной опасности психически больных, социально-опасные действия больных с различной симптоматологией, меры предупреждения, организация специального наблюдения.

Действующее угол. зак-во устанавливает, что лица, совершившие противоправные действия в невменяемом состоянии,

обусловленном болезнью, не являются преступниками и не подлежат наказанию. Сохраняя объективные свойства преступления – общ. опасность вследствие нарушения правопорядка, их действия лишены его субъективной стороны - вины, поскольку психич. болезнь лишает невменяемого способности осознавать фактический характер и ООД (бездействия) либо руководить ими.

Под опасностью психически больного понимают такое психическое состояние, при котором психопатологические проявления обусловливают неправильное, неадекватное существующей ситуации поведение, в результате чего может быть нанесен физический или имущественный ущерб окружающим или самому больному. В случаях, если этот ущерб уже нанесен, речь идет уже об общественно опасном действии (если его содержание соответствует той или иной статье УК). Опасность при психических расстройствах – это временное состояние. При определенных условиях расстройство психики может стать причиной для опасного поведения.

Вкачестве примеров могут быть названы состояния речевого и двигательного возбуждения больных, их болезненные ложные представления о якобы грозящей им опасности или о вредоносном воздействии на их организм (бредовые идеи преследования и физического воздействия).

Иногда опасные действия больные совершают под действием повелительных, слуховых галлюцинаций, когда "голоса" "приказывают" им выполнить то или иное действие, которое может быть опасным.

Внекоторых, редких случаях психически больные внезапно совершают опасные поступки, не вызываемые никакими внешними причинами, например, нападение или поджоги, которые они сами не могут объяснить (так называемые импульсивные действия).

22

Общественно опасное поведение может быть связано со слабоумием больных, вследствие которого они не могут осознавать опасность совершаемых ими действий. Так больной, с глубоким врожденным слабоумием совершил поджег стога сена потому, что ему хотелось посмотреть "как он будет гореть".

Для таких больных характерна повышенная внушаемость, вследствие чего они могут стать орудием в руках психически здоровых преступников.

Нужно указать на синдромы помрачения сознания, о которых указано выше. В тех случаях, когда они сопровождаются двигательным возбуждением, аффектом страха, агрессивными действиями, больные могут совершать тяжкие нападения на окружающих.

Среди обстоятельств, способствующих совершению больными опасных действий, имеет место алкогольное опьянение. У больных в состоянии опьянения усиливаются бредовые идеи, галлюцинации и другие болезненные явления, возникает двигательное возбуждение и агрессия в отношении окружающих. Определенное значение имеют преморбидные особенности личности больного со свойственными ей социально-психологическими установками.

В ряде случаев опасные действия могут совершаться по бытовым мотивам. Это объясняется антисоциальными влияниями на больных их близкого окружения.

Обстоятельствами, способствующими совершению опасных действий, нередко приводящим к тяжелым последствиям, являются: несвоевременное помещение психически больных в психиатрическую больницу и их преждевременная выписка из больницы, к чему стремятся многие больные, скрывая свое болезненное состояние. Иногда этому способствуют их родственники, потворствуя стремлению выписаться или же настаивая на выписке больного по собственной инициативе.

Вследствие непонимания серьезности заболевания, когда за внешне упорядоченным поведением больного его родные и близкие не видят психического расстройства, а болезненно неправильное поведение объясняют, как чудачества и странности характера. В результате недостаточного лечения состояние больного на выходе из больницы ухудшается, а родственники становятся жертвами нападения больного.

Меры медицинского характера, в том числе и принудительное лечение, всегда назначаются исходя из социальной опасности психически больного. Оценка социальной опасности больного – это оценка социально опасных деяний, психического состояния в момент совершения противоправных деяний, состояния испытуемого в период судебнопсихиатрической экспертизы, это оценка возможности повторения социально опасных действий, влияние на поведение больного социальных условий.

Предупреждение сводится к своевременному выявлению, систематическому наблюдению и лечению больных. Важное место занимают социальная реабилитация психически больных, их адекватное включение в общественную среду и трудоустройство. Во всех психоневрологических диспансерах, отделениях и кабинетах заведены картотеки на больных с общественно опасными тенденциями или действиями. Специальному учету в качестве социально опасных подлежат те, кто ранее привлекался к уголовной ответственности, находился на принудительном лечении в связи с совершенным опасным действием, больные, подвергавшиеся неотложной госпитализации в связи с общественной опасностью, а также впервые обнаруживающие общественно опасные тенденции по данным психиатрического наблюдения. За указанным контингентом больных предусматривается активное наблюдение с периодическим осмотром не реже одного раза в месяц. Надзор за больными, состоящими на специальном учете, осуществляется совместно с органами милиции, которые должны информировать участкового психиатра об изменении состояния больного, алкогольных эксцессах и т. д. Существенным требованием действующей системы профилактики является запрещение выписки больных из психиатрических стационаров на попечение родственников и опекунов, если больные представляют общественную опасность. Отказы родственникам и опекунам в просьбах о выписке больных оформляются специальным заключением врачебной комиссии.

Важной мерой профилактики является неотложная госпитализация психически больных, представляющих общественную опасность. Правовым основанием такой госпитализации является ст. 36 Основ законодательства о здравоохранении, согласно которой специальные меры профилактики и лечения психически больных, представляющих опасность для окружающих, возлагаются на органы здравоохранения. Эта мера профилактики регламентирована «Инструкцией по неотложной госпитализации психически больных, представляющих общественную опасность», утвержденной Министерством здравоохранения 26.08.71 г. и согласованной с Министерством внутренних дел и Прокуратурой. Неотложная госпитализация в соответствии с данной инструкцией определяется общественной опасностью больного, обусловленной особенностями его болезненного состояния. Перечень показаний к неотложной госпитализации приведен в инструкции (синдромы систематизированных бредовых идей, С которыми связано общественно опасное поведение больного; ипохондрические бредовые состояния, обусловливающие агрессивное отношение больного к окружающим; острые психотические состояния с психомоторным возбуждением при склонности к агрессивным действиям и т. д.). Непсихотические формы психических аномалий не могут служить основанием для неотложной госпитализации (аффективные реакции и антисоциальные формы поведения у лиц с психопатическими чертами характера или нерезко выраженными последствиями травм мозга). Не подлежат госпитализации и такие лица, опасное поведение которых лишь вызывает подозрение на психическую болезнь, но она не является очевидной. При задержании органами охраны общественного порядка в связи с опасным для окружающих поведением эти лица подлежат направлению на экспертное психиатрическое (судебно-психиатрическое) освидетельствование в порядке, установленном уголовно-процессуальным законодательством. Больные в период их пребывания в больнице подлежат обязательному переосвидетельствованию комиссией в составе 3 психиатров не реже одного раза в месяц для решения вопроса о необходимости их дальнейшего стационарного лечения.

23

31. Систематизации шизофрении по классификации НИИ психиатрии АМН и по классификации МКБ-10. Типы течения шизофрении.

классификация форм шизофрении АМН основана на изучении особенностей клиники и течения (формы течения), что дает гораздо большие возможности клинического, терапевтического, социального прогноза.

три основных формы течения: непрерывная, приступообразно-прогредиентная, рекуррентная.

В качестве особых форм выделяются фебрильная, паранойяльная и малопрогредиентная, латентная. МКБ-10:

характеризуются существенными и характерными искажениями мышления и восприятия, а также неадекватными аффектами. Ясное сознание и интеллектуальные способности обычно сохраняются, хотя с течением времени может иметь место определенное снижение познавательных способностей. Важнейшая психопатологическая симптоматика включает ощущение отражения мыслей (эхо), вкладывания чужой или похищения собственной мысли, передачи мысли на расстояние; бредовое восприятие и бред контроля извне; инертность; слуховые галлюцинации, комментирующие или обсуждающие больного в третьем лице; беспорядочность мысли и симптомы негативизма.

F20.0 Параноидная шизофрения

Параноидная форма шизофрении, при которой в клинической картине доминируют относительно устойчивый, часто параноидный бред, обычно сопровождающийся галлюцинациями, особенно слуховыми, и расстройства восприятия. Расстройства эмоций, воли, речи и кататонические симптомы отсутчтвуют или относительно слабо выражены.

F20.1 Гебефреническая шизофрения

доминируют аффективные изменения. Бред и галлюцинации поверхностны и фрагментарны, поведение нелепо и непредсказуемо, обычно манерничанье. Настроение изменчиво и неадекватно, мышление дезорганизовано, речь бессвязна. Имеется тенденция к социальной изоляции. Прогноз обычно неблагоприятен вследствие быстрого нарастания "негативных" симптомов, особенно аффективного уплощения и потери воли. Гебефрению следует диагностировать только в подростковом и юношеском возрасте.

F20.2 Кататоническая шизофрения

доминируют чередующиеся психомоторные нарушения полярного характера, такие, как колебания между гиперкинезом и ступором или автоматическим подчинением и негативизмом. Скованные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Примечательной особенностью состояния могут быть случаи резкого возбуждения. Кататонические проявления могут сочетаться со сноподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценическими галлюцинациями.

F20.3 Недифференцированная шизофрения

Психотическое состояние, отвечающее основным диагностическим критериям шизофрении, но не соответствующее какой-либо ее форме, классифицированной в подрубриках, или проявляющее черты более чем одной из вышеуказанных форм без ярко выраженного преобладания специфического комплекса диагностических характеристик.

F20.4 Постшизофреническая депрессия

Депрессивный эпизод, который может быть длительным, возникающий как последствие заболевания шизофренией. Некоторые симптомы шизофрении ("позитивные" или "негативные") все еще должны присутствовать, но они уже не доминируют в клинической картине. С этими депрессивными состояниями связан повышенный риск самоубийства. Если у пациента уже не обнаруживаются какие-либо симптомы шизофрении, следует ставить диагноз депрессивного эпизода. Если симптомы шизофрении все еще ярки и четки, следует ставить диагноз соответствующего типа шизофрении.

F20.5 Остаточная шизофрения

Хроническая стадия в развитии заболевания шизофренией, при которой имел место явный переход от ранней стадии к поздней стадии, характеризующейся длительными (хотя и не обязательно необратимыми) "негативными" симптомами, такими, как психомоторная заторможенность; низкая активность; эмоциональная притупленность; пассивность и недостаток инициативы; бедность содержания речи; бедность невербальных взаимодействий посредством мимики, выражения глаз, интонаций и поз; снижение заботы о себе и скудность социальных действий.

F20.6 Простой тип шизофрении

Расстройство, при котором наблюдается незаметное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособности удовлетворять требованиям общества и снижение всех видов деятельности. Характерные негативные черты остаточной шизофрении (например, уплощение аффекта и потеря воли) развиваются без каких-либо явных предшествующих психотических симптомов.

F20.8 Другой тип шизофрении

F20.9 Шизофрения неуточненная

32.Шизофрения. Клиника инициального периода.

Симптомы продрома: раздражительность; социальная изоляция; болезненно-пониженное настроение; чувство неприязни к окружающим; легкие проявления агрессии.

Инициальный период - начальная стадия шизофрении.

характерны: паранойяльные или ипохондрические явления, сенестопатии, навязчивости, деперсонализационные расстройства. Паранойяльные расстройства выражаются в исподволь развивающемся, систематизированном интерпретативном бреде, не сопровождающимся галлюцинациями.Бред может быть разнообразн

24

ым по содержанию: ревности, любовный, преследования, ипохондрический, дисморфофобии (бред физического недостатка), убежденности в уродливым строении своего тела или отдельных органов, а также неправильных отправлениях организма и т. д. Больные становятся напряженными, подозрительными, настороженными.Сенестопатия (неопределенные, беспредметные, крайне тягостные и неприятные ощущения), возникающие в инициальном периоде болезни, могут иметь различную локализацию; они могут быть разнообразными или же отличаться крайним однообразием. Возникновение сенестопатий обычно сопровождается растерянностью, тревогой, возбуждением. Нередко шизофрения дебютирует возникновением навязчивостей как отвлеченных, так и образных, чувственных. Особенностью навязчивостей при шизофрении является раннее присоединение ритуалов.

Возможны явления дереализации, также нарушения схемы тела. Возникновение деперсонализационных расстройств сопровождается пониженным фоном настроения с тревогой и ажитацией. В случаях экзогенной провокации шизофрении (интоксикация, соматическое заболевание) вслед за продромальным периодом может развиться картина острого образного бреда с ложными узнаваниями, симптомами положительного и отрицательного двойника, бредовыми идеями отношения, особого значения, вербальными иллюзиями.

33. Злокачественная юношеская шизофрения. Формы злокачественной шизофрении. Клиника, течение.

Начало в преи пубертатном периоде. Появление негативных признаков, в частности «падения энергетического потенциала», эмоциональных изменений и т. п. еще до того, как произошла бурная манифестация процесса. Быстрота развития болезни. «Синдромальная незавершенность» во время манифестации, включает симптомы из разных синдромов. Резистентность к терапии. Тяжесть конечных состояний, образование выраженного дефекта.

1) гебефрения, при которой выражены не только гебефренические, но и кататонические расстройства; 2) злокачественная параноидная форма; 3) злокачественная простая форма. 4) выделяется иногда кататоническая форма Начало заболевания часто напоминает тяжелый, извращенный пубертаттный криз и протекает в виде 2-х вариантов -

падение энергентического потенциала и возникновение эмоциональной дефицитар-ности. Падение энергетического потенциала проявляется первоначально в ухудшении успеваемости; нередко сопровождается явлениемтак называемой метафизической интоксикации: больные принимаютсяза изучение глобальных философских, научных проблем, затрачиваютмассу времени на изучение научной литературы, но практических ре-зультатов эта деятельность никаких не приносит как из-за отсутствия у больных специальной подготовки, так и из-за резкого снижения продуктивности любой творческой деятельности.

Развитие эмоциональной дефицитарности проявляется в появлении эмоциональной холодности к родителям, часто с агрессивностью. В дальнейшем у больных наступает и полное безразличие к своей собственной личности; они перестают следить за собой, не моются, ничего не делают и т.д.

Преобладание в клинической картине заболевания падения интеллектуальной активности, эмоционального обеднения, энергетического потенциала, то есть превалирование негативных расстройств, типично для простого варианта ядерной шизофрении.

Гебефренический вариант начинается с падения энергетического потенциала или появления эмоциональной дефицитарности. В дальнейшем на фоне описанных изменений возникает острое психотическое состояние с бредовыми галлюцинаторными переживаниями, нарушениями поведения, характеризующееся полиморфизмом и неразвернутостью симптоматики. Затем оно переходит в конечное состояние с рудиментарными кататоническими, бредовыми и галлюцинаторными явлениями.

Параноидный вариант отличается более сложной динамикой. Начинается типично, но до возникновения острого психотического состояния развивается неврозоподобная или психопатоподобная симптоматика. В последующем у больных возникает параноидный синдром с нестойкой кататонической симптоматикой. В итоге развивается конечное состояние, характеризующееся речевой разорванностью с элементами кататонии.

При кататоническом варианте начало такое же, как и при других вариантах. Острое психотическое состояние исчерпывается люцидной кататонией на уровне ступора и субступора. Конечное состояние обычно характеризуется рудиментарной кататонической симтоматикой, преимущественно на уровне субступора.

Прогноз неблагоприятный. Через 1-4 года после манифестации уже сформировано тяжелое конечное состояние с отрывочными полиморфными продуктивными симптомами и грубым дефектом с глубоким эмоциональным опустошением. Значительно выражены регресс поведения и ранняя задержка развития личности или ее регресс до глубокого инфантилизма.

Характерные симптомы: нелепая дурашливость, гримасы, хохот, делающими поведение карикатурно детским. Больные говорят неестественным голосом, временами вспыхивает двигательное возбуждение, нечистоплотны и неопрятны. Могут быть отрывочные бредовые высказывания, галлюцинации - эпизодическими.

34.Параноидная форма шизофрении. Этапы развития, исходы.

Это наиболее часто встречающаяся форма, если заболевание начинается после 20 лет. Характерен бред воздействия, преследования и отношения. Реже встречаются другие виды бреда: заражения, отравления, метаморфозы, ревности, величия и т. д.

Галлюцинации чаще всего бывают слуховыми вербальными. Особенно характерны голоса, отдающие приказы больному (императивные галлюцинации), которые могут сделать больного опасным для себя (слышится приказ покончить с собойили нанести самому себе тяжкое повреждение) и для окружающих (голос может велеть больному кого-либо убить, совершить разрушительное действие). Нередко голоса комментируют поведение больного. Слышатся также оклики по имени. Обонятельные галлюцинации бывают гораздо реже (обычно больного преследуют отвратительные запахи), они могут быть причиной отказа от пищи и считаются признаком злокачественного течения болезни.

25

Зрительные галлюцинации нехарактерны, скорее встречаются обусловленные бредом иллюзии (“видят” мелькнувшее в чьих-то руках оружие).

Синдром Кандинского Клерамбо —сочетание психических автоматизмов, псевдогаллюцинаций и бреда воздействия. К психическим автоматизмам относят ощущения звучания собственных мыслей, при этом больным нередко кажется, что их слышат окружающие (симптом открытости мыслей), утраты произвольности мышления (“чужие”, “сделанные” мысли вкладываются в голову или свои отнимаются), сделанность ощущений.

Парафрения разновидность параноидной шизофрении, характеризующаяся нелепым фантастическим бредом (встречи с инопланетянами, небывалое могущество, позволяющее повелевать людьми и природой), с которым связаны выраженные эмоциональные переживания (от экстатического восторга до смертельного ужаса).

35.Вялотекущая шизофрения (шизотипическое расстройство)

характерны неадекватность и обедненность эмоциональных проявлений, эксцентричность и странность поведения, бредовая настроенность, своеобразие мышления, речи и т.д. Указанные изменения личности наступают более медленно и не столь выражены, продуктивная психопатологическая симптоматика проявляется в редуцированном виде. В кругэтих расстройств входят навязчивости, истерические, астенические, сенестопатические, деперсонализационные расстройства. Неврозоподобный вариант по многим своим проявлениям напоминает невроз. При наличии обсессий (навязчивостей) на диагноз шизотипического расстройства (вялотекущей шизофрении) указывают следующие особенности: появление обсессий у больного, структура личности которого не предрасполагает к возникновению навязчивостей (отсутствие тревожности и мнительности), возникновение обсессий без внешнего повода (без психогении), а также быстрое усложнение и расширение психопатологических проявлений (прогредиентность). В случае преобладания истерических проявлений также обращает на себя внимание спонтанное, внешне не спровоцированное возникновение истерической симптоматики. Чаше всего ранее больному не были свойственны соответствующие формы поведения. При наличии провоцирующих факторов можно заметить явное несоответствие между значимостью психотравмирующей ситуации и силой болезненных реакций.

Психопатоподобный вариант по своим проявлениям сходен с психическими расстройствами при психопатиях. Однако у этих больных, помимо патохарактерологических нарушений, также выявляются заметные изменения личности: эмоционально-волевые нарушения (черствость, порой враждебность к близким, парадоксальность аффекта, немотивированные смены настроения, эксцентричность поведения), расстройства мышления (склонность к рефлексии, самоанализу, необычные, вычурные интересы и т.д.). Одним из характерных проявлений психопатоподобного поведения при шизофрении является гебоидный синдром с растормаживанием влечений, асоциальным поведением и неуправляемостью. В процессе развития болезни отмечается усложнение симптоматики в виде появления довольно длительных аффективных колебаний, сверхценных и нестойких паранойяльных идей. Некоторая паранойяльная настроенность может наблюдаться на уровне не только сверхценных, но и бредовых расстройств (например, стабильный бред ревности у больного без явно нарастающего дефекта личности в течение многих лет). Иногда диагноз шизотипического расстройства (вялотекущей шизофрении) имеет лишь этапное значение, так как в последующим развиваются состояния, характерные для типичной параноидной шизофрении.

В целом шизотипические психические расстройства достаточно благоприятны. Большинство больных сохраняют работоспособность. Шизотипические расстройства могут протекать непрерывно или в виде стертых приступов. При непрерывном течении стабильно сохраняется неврозоподобная или психопатоподобная симптоматика с постепенным усложнением психопатологических проявлений и нарастанием изменений личности. Больные становятся лживыми, строят нелепые авантюрные планы, иногда уходят из дому, попадают в криминальные компании, приобщаются к приему наркотических средств и алкоголю. При приступообразном течении могут наблюдаться приступы ипохондрической или апатической депрессии. Нередко наиболее длительный приступ отмечается в пубертатном возрасте. Поскольку с возрастом происходит нарастание пассивности и равнодушия, в ряде случаев больные становятся послушнее, теряют связь с асоциальной компанией, находят себе несложную работу. Это позволяет им долгое время поддерживать относительную адаптацию (на низком социальном уровне) без специальной помощи врача.

Все указанные выше особенности позволяют отграничивать шизотипические расстройства, с одной стороны, от шизофрении, протекающей с явными психотическими расстройствами, и с другой— от психопатий и неврозов, где не наблюдается прогрессирования заболевания и изменений личности больного.

36. Приступообразная, прогредиентная (шубообразная) шизофрения. Клинические варианты течения и типы приступов.

Сущность приступообразно-прогредиентного типа динамики шизофрении заключается в совмещении двух вариантов течения – непрерывного и периодического. характеризуется отдельными приступами от 2-3 нед до нескольких месяцев. Приступы чередуются со светлыми промежутками, которые могут быть полными (практическое временное выздоровление) или неполными (с признаками шизофренического дефекта или остаточными симптомами прошедшего приступа). Описаны случаи одноприступной шизофрении: после одного приступа в юности полная ремиссия прослежена до старости.

Приступы характерны для острой полиморфной и кататонической форм, но они также могут протекать с картиной галлюцинаторно-параноидного синдрома и в это время по проявлениям не отличаться от параноидной формы с непрерывно-прогредиентным течением. Рекуррентный тип отличается от приступообразн-прогредиентного тем, что каждый приступ развертывается в виде атипичной депрессивной или маниакальной фазы. По этому типу протекают шизоаффективные психозы.

26

В инициальном периоде появляются и постепенно прогрессируют типичные для шизофрении негативные изменения личности, а в части случаев и продуктивная симптоматика в виде навязчивостей, деперсонализации, сверхценных или паранойяльных идей. Далее возникают манифестный и последующие приступы в виде преходящих, качественно новых по отношению к перманентной симптоматике расстройств.

Приступы шубообразной шизофрении отличаются особым клиническим разнообразием. Выделяют острые паранойяльные, острые параноидные, кататоно-гебефренные, кататоно-депрессивные, депрессивно-галлюцинаторные, депрессивно-обсессивные и другие приступы. Каждый приступ сопровождается личностным сдвигом, углублением негативных изменений личности и усилением постоянных продуктивных нарушений.

Степень прогредиентности шубообразной шизофрении, глубина формирующегося психического дефекта значительно варьируют. В одних случаях шубообразная шизофрения близка к злокачественной форме и в итоге завершается конечным состоянием (шизофреническим слабоумием), в других по малой выраженности прогредиентных тенденций она близка к вялотекущей шизофрении и приводит к неглубокому личностному дефекту.

Сущность паранойяльной шизофрении заключается в возникновении и многолетнем существовании систематизированного бреда. У одних больных бред развивается остро – по типу озарения, у других постепенно – на основе предшествующих сверхценных идей. Клинические проявления паранойяльной шизофрении обладают значительным сходством с паранойяльным этапом параноидной шизофрении, описанным выше.

Отличие: при паранойяльной шизофрении картина болезни на всем ее протяжении ограничивается систематизированным бредом. Перехода паранойяльного синдрома в параноидный не происходит. Паранойяльная шизофрения проявляется бредом преследования, физического недостатка, ипохондрическим, изобретательским, реформаторским, религиозным, сутяжным бредом. У многих больных бред монотематичен. Патологические идеи прогрессируют крайне медленно. Спустя десятилетия бред может подвергнуться частичному обратному развитию, сохраняясь в виде резидуальных или инкапсулированных (в значительной мере утративших актуальность) бредовых идей. Типичные для шизофрении негативные изменения личности удается выявить не всегда.

Фебрильной шизофренией (смертельной кататонией, гипертоксической шизофренией) называют острые приступы онейроидной кататонии в рамках рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, сопровождающиеся гипертермией и другими соматическими расстройствами. Наряду с кататонией в виде ступора или возбуждения возникают подъемы температуры тела до 38–40 °C длительностью до 2 недель. Температурная кривая не соответствует типичным колебаниям температуры при соматических и инфекционных заболеваниях. Отмечаются сухость слизистых, гиперемия кожи, кровоподтеки, иногда буллезные высыпания, изъязвление кожных покровов. В наиболее тяжелых случаях на высоте приступа онейроидное помрачение сознания сменяется аментивноподобным с глубокой дезориентировкой, бессвязным речевым и однообразным двигательным возбуждением, ограниченным постелью. Возможно появление хореиформных гиперкинезов. Обычно через несколько недель наступает ремиссия. В редких случаях возможен летальный исход. Иногда больной переносит несколько приступов фебрильной шизофрении.

Острая полиморфная шизофрения (острый полиморфный синдром при приступообразной шизофрении) развивается в течение нескольких дней и удерживается несколько недель. На фоне бессонницы, тревоги, растерянности,недопонимания происходящего проявляется крайняя эмоциональная лабильность: без причины страх чередуется с эйфорическим экстазом, плач и жалобы со злобной агрессией. Эпизодически возникают галлюцинации (чаще слуховые, вербальные), псевдогаллюцинации (“голос внутри головы”), психические автоматизмы. Обонятельные галлюцинации часто отличаются необычностью запахов (“пахнет радиоактивной пылью”) или причудливостью их обозначений (“синезеленые запахи”). Бредовые высказывания отрывочны, не складываются в определенную систему, одна бредовая идея сменяет другую и может тотчас же забываться. Обычно бредовые высказывания провоцирует обстановка: у больного берут кровь на анализ — его хотят убить, выпустив всю кровь, или заразить СПИДом. Попавшееся на глаза вентиляционное отверстие в стене наводит на мысль о подслушивающем устройстве. Диктор по радио меняет интонацию голоса и тем дает больному условные сигналы. Особенно характерен бред инсценировки: больницу принимают за тюрьму, где все “изображают больных”, или за тайное учреждение, где ставят опыты на людях. Нередко символическое толкование всего происходящего.

37. Рекуррентная шизофрения (шизоаффективное расстройство). Клиника, типы приступов.

Наблюдается у женщин значительно чаще, чем у мужчин. Болезни свойственны хорошо очерченные приступы, за которыми следуют отчетливые и достаточно глубокие ремиссии.

Клиническая картина: можно выделить синдромы аффективные (депрессивный, маниакальный) и острые бредовые (параноидный, парафренный), а также синдром помрачения сознания (онейроидный). В приступах возможно преобладание одного из названных синдромов, но значительно чаще бывает синдромальная полиморфность (смена синдромов в течение приступа). При повторных приступах их клиническая картина может быть идентичной предыдущим (клише), но чаще наблюдаются различные типы (варианты) приступов. Ниже подробно описана последовательность развития «усредненного», обобщенного приступа, а затем приведены отдельные типы приступа.

Типичный приступ рекуррентной шизофрении развертывается не хаотично, а в определенной последовательности (стереотип). В инициальном периоде настроение неустойчивое: то повышенное с гиперактивностью, повышенной самооценкой, экзальтацией, то пониженное с вялостью, рассеянностью, обидчивостью, капризностью, чувством неполноценности. Из-за резко повышенной чувствительности даже незначительные конфликты приобретают сверхценное звучание, сообщая состоянию реактивную окраску.

Колебания аффекта беспорядочны, часто происходят на протяжении нескольких часов, сопровождают

27

ся головными болями, неприятными ощущениями в области сердца, парестезиями, расстройствами сна. При депрессии наблюдаются анорексия, тошнота, запоры, постепенно нарастают взбудораженность, бессонница.

В дальнейшем на фоне этих колебаний аффекта появляются тревога, страх, чувство измененности я и окружающего. В одних случаях страхи остаются неопределенными, беспредметными, в других возникает отрывочный острый параноид с растерянностью, фрагментарным чувственным бредом преследования и соответствующим бредовымповедением.

Состояние изменчиво, возможны короткие светлые промежутки с критикой своих переживаний. При дальнейшем развитии картины приступа появляются ложные узнавания, бред инсценировки (интерметаморфоза), отдельные идеаторные автоматизмы. Больным кажется, что вокруг творится нечто непонятное, специально для них разыгрываемое. Вскоре происходит фантастическое преобразование бреда: воспоминаниям, прежним знаниям, окружающим явлениям и реально происходящим событиям придается фантастический смысл. В этот период в зависимости от преобладающего аффекта содержание фантастического бреда становится то экспансивным (величие, особая роль в мире), то депрессивным (идеи виновности с оттенком громадности). Возникают моторные (кататонические) расстройства в виде то внезапной общей заторможенности, то возбуждения с экзальтацией, восторженной патетической жестикуляцией, ускоренной речью. На высоте приступа развиваются иллюзорно-фантастическая дереализация и деперсонализация (прежнее представление о собственной личности заменяется фантастическим перевоплощением; больной живет в фантастическом мире, на иной планете, в космосе и т. д.). Нарастает онейроидный синдром с грезоподобным фантастическим бредом, отрешенностью, кататоническими расстройствами. Переход к онейроидной кататонии означает кульминацию приступа рекуррентной шизофрении.

Обратное развитие типичного приступа может быть постепенным или сравнительно быстрым. Обычно со стремительностью кризиса «размывается» симптоматика онейроидного помрачения сознания, однако дольше остаются аффективные расстройства. Критика к острому этапу приступа восстанавливается постепенно; некоторое время, особенно по вечерам, фрагментарно наплывают и быстро исчезают фантастические образы.

Онейроидно-аффективный биполярный тип приступа (циркулярная шизофрения).

Депрессивно-параноидный (монополярный) тип приступа. Медленное развитие без полярных колебаний аффекта. Транзиторные приступы. При более легком течении шизофрении приступы болезни бывают кратковременными, транзиторными. Их картина сходна с развернутыми приступами рекуррентной шизофрении (кататоно-онейроидные, депрессивно-параноидные состояния, острый параноид), однако длительность не превышает 1-2 нед (иногда всего несколько дней).

Аментиформный приступ (фебрильная кататония).

Обычно первые приступы стертые, аффективные и нередко не распознаются. Первые манифестные приступы наиболее глубокие, сопровождаются фантастическим бредом и онейроидным помрачением сознания. В дальнейшем приступы уже менее глубокие, без помрачения сознания, с депрессией или манией с фантастическим бредом. В конечном итоге клиническая картина отдаленных приступов становится все более простой (аффективной).

Одновременно происходит удлинение приступов, «размывание» их границ в результате постоянных аффективных колебаний в межприступных промежутках. Если понятие «полиморфность» применимо к клинической картине в целом (несходство чередующихся приступов в течение жизни у одного больного), то не в меньшей степени оно пригодно для описания каждого отдельного приступа (подобных приступов даже большинство). Приступ сам по себе становится «смешанным» состоянием, настолько велики его лабильность, изменчивость интенсивности и удельного веса отдельных симптомов (особенно аффективных), легкость присоединения к эмоциональным и бредовым синдромам растерянности, сновидного расстройства сознания. Возможна смена (серия) приступов, разделяемых кратковременными и неполными ремиссиями. Изменения личности при рекуррентной шизофрении, наступающие обычно после повторных приступов, определяются снижением активности, появлением сенситивности, обидчивости, ранимости.

38. Маниакально-депрессивный психоз и циклотимия. Основные закономерности течения, клинические варианты (биполярное расстройство, депрессивное расстройство, дистимия).

Маниакально-депрессивный психоз протекает в виде приступов или фаз с аффективными расстройствами, светлыми промежутками между приступами, т. е. полным восстановлением психического здоровья и отсутствием изменений личности, независимо от количества перенесенных приступов. может протекать в виде биполярных и монополярных приступов. Термин “циклотимия” для мягких, ослабленных вариантов болезни.

Для оценки психотических приступов обычно пользуются термином “фаза”, понимая под этим ограниченное во времени психопатологическое состояние. После минования фазы полностью восстанавливается психическое здоровье. Продолжительность фаз различна до нескольких лет. Характерна сезонность возникновения фаз. Число фаз различно: у части больных фазы возникают ежегодно, у других наблюдается только одна фаза на протяжении всей жизни. Депрессивные состояния (фазы) характеризуются триадой психических расстройств: пониженным настроением, замедлением мыслительных процессов и двигательной заторможенностью.

Наиболее тяжелой формой проявления аффекта тоски является состояние, получившее название “взрыв тоски”, которое проявляется во внезапном взрыве отчаяния с возбуждением, рыданиями, стонами, стремлением нанести себе повреждения, суицидальными попытками. Обычно наблюдаются достаточно четкие суточные колебания в выраженности депрессивных переживаний. Замедление мыслительных или ассоциативных процессов выражается в том, что больные отвечают на вопросы с большой задержкой, односложно, тихим голосом, жалуются на отсутствие мыслей или на одни и те же мысли о собственной никчемности и желании умереть. Внимание сосредоточивается с трудом, память на прошлое не страдает,фиксация текущих событий затруднена. Любое интеллектуальное напряжение кажется больным непреодолимым, поэтому они считают себя “идиотами”, “тупицами”. В таком состоянии больные не верят, что подобное

28

состояние может пройти, прошлый опыт не помогает их убедить в благоприятном исходе: “Те состояния были легче”. Прошлое, настоящее и будущее оценивается мрачно, как цепь бесконечных ошибок и преступлений, будущее ужасно и бесперспективно. Движения часто замедленны, позы однообразны, больные жалуются, что им трудно двигаться, трудно говорить. Стремление к самоубийству постоянно наблюдается при депрессивных состояниях: в одних случаях это мимолетные мысли, в других эти мысли возникают периодически, особенно в ранние утренние часы, когда депрессивные переживания более выражены. Суицидальные попытки могут носить импульсивный характер в момент взрыва тоски и более целенаправленный, могут совершить “расширенное” самоубийство: сначала они убивают своих детей, престарелых родителей, а затем кончают жизнь самоубийством.

Нарушения мышления у депрессивных больных могут выражаться в сверхценных и бредовых идеях, обусловленных депрессивным аффектом. Наиболее часто наблюдаются идеи самообвинения, основой для которых являются малозначащие поступки, ошибки, значение которых переоценивается и они воспринимаются как тягостные преступления.

выделяют тревожно-ажитированную депрессию, при которой наряду с тоской имеет место тревожное возбуждение, определяющее клиническую картину (эти больные особенно опасны в плане совершения суицидальных попыток),и ипохондрическую депрессию, при которой большое место в клинической картине занимают различные ипохондрические расстройства и вегетативные, ларвированные, маскированные депрессии.

Эндогенные маниакальные состояния характеризуются противоположными депрессии симптомами: повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов и возникновением различных ассоциаций, психомоторным возбуждением.

Маниакальные состояния могут быть относительно легкие гипомании, средней выраженности типичные маниакальные состояния и тяжелые - мания с бредом величия, мания со спутанностью.

Развитие маниакального состояния чаще происходит постепенно. Вначале больные испытывают прилив бодрости, улучшается настроение, появляется ощущение физического и психического благополучия. Окружающее воспринимается в радужных красках, все психические процессы протекают легко, с повышенной продуктивностьюи ослаблением задержек, облегчающих переход к действию. Сон у таких больных непродолжительный, но глубокий, по утрам они легко встают, быстро включаются в привычную деятельность, справляются со всеми своими обязанностями, не испытывают сомнений и колебаний в принятии решений. Самооценка обычно повышена, мимика живая, преобладает веселое настроение.

Неприятные события не оказывают влияния на настроение. Аппетит чаще бывает повышен, отмечаются колебания артериального давления в сторону гипертензии, тахикардия.

При нарастании маниакального состояния прежде всего настроение становится отчетливо неадекватным: необычно жизнерадостным, прекрасным, больные отличаются “неиссякаемой” энергией, их охватывает жажда деятельности; однако если на начальном этапе деятельность еще сохраняет продуктивность, то на этом из-за отвлекаемости внимания больные уже не могут ни одно дело довести до конца. Ассоциации возникают по поверхностным признакам, темп мышления ускоряется. При маниакальном состоянии могут обнаружиться интересы и способности, которых до заболевания никто не замечал, но продуктивность в этой деятельности становится все более и более беспорядочной. Поведение больных становится расторможенным, усиливается сексуальность, больные легко заводят знакомства, вступают в сексуальные связи, говорят на эротические темы. Женщины ярко и броско одеваются, неумеренно пользуются косметикой, переоценивают свои внешние данные, рассказывают о своих любовных успехах, выглядят обычно оживленными, веселыми, радостными, говорят о том, что жизнь это праздник. В этом состоянии утрачивается чувство такта, больные становятся фамильярными, громко говорят, шутят, громко смеются, у них отсутствует чувство дистанции. При нарастании маниакального состояния больные становятся возбужденными, говорят без умолку, голосом, как правило, охрипшим, пытаются петь, танцуют, во все вмешиваются, дают различные советы.

Мышление становится настолько ускоренным, что больные не успевают высказать сразу полностью мысль, а выкрикивают только отдельные слова. Это состояние носит название “скачка идей” , легко возникают бредовые идеи величия. При маниакальном состоянии не бывает нелепых, абсурдных бредовых идей. Больные

высказывают идеи как бы шутя, легко могут от них отказаться. Эти идеи обычно не оказывают влияния на поведение больных.

веселая или чистая мания: веселое радостное настроение, эйфория, сочетающаясяс прекрасным физическим самочувствием и переоценкой возможностей; экспансивная мания, при которой повышенное настроение сочетается со сверхценными идеями величия и стремлением к сверхактивной деятельности;

гневливая мания, характеризуется гневливостью, стремлением к деятельности, ускорением мышления.

Смешанные состояния: могут возникать в период перехода из одной фазы в другую, при этом в клинической картине сочетаются симптомы, характерные для мании и депрессии. Например, депрессивное состояние сочетается с двигательным возбуждением и интеллектуальным торможением, депрессия с ускорением интеллектуальной деятельности, наплывом мыслей и двигательной заторможенностью. Мания может сочетаться с двигательной и интеллектуальной заторможенностью или только с интеллектуальной заторможенностью (непродуктивная мания).

39.Психопатии. Определение. Клиническая симптоматика и динамика. Систематика психопатий.

29

Расстройства личности (психопатии) - патологические характеры, могут быть конституциональными (наследственно обусловленными) или формироваться вследствие продолжительного особо неблагоприятного влияния среды, чаще в детстве или подростковом возрасте.

Патологическое развитие личности проявляется нарастающими ее изменениями по определенному типу вследствие психической травматизации, адресующейся к “месту наименьшего сопротивления” данного типа акцентуации характера. В крайних случаях изменения личности при таких развитиях могут достигать уровняпсихоза, когда утрачивается способность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими.

Шизоидное расстройство личности (шизоидная психопатия): неспособность переживать наслаждение (ангедония); холодность и неспособность выразить теплые или неприязненные чувства к другим; слабая реакция на похвалу и порицания; малый интерес к сексуальному общению с другими; склонностью к фантазированию про себя (аутистическое фантазирование) и к интроспекции (погружение во внутренний мир); недостаток тесных доверительных контактов с другими; затруднением в понимании и усвоении общепринятых норм поведения, что проявляется эксцентричными поступками.

Наиболее яркой чертой характера служит замкнутость и необщительность. Часто живут своими необычными интересами и увлечениями, в области которых могут достигать успехов. Увлечения и фантазии заполняют внутренний мир, почти всегда закрытый для других. Фантазии предназначены для самих себя и бывают честолюбивыми или эротическими (при внешней асексуальности). Эмоциональная сдержанность выглядит как холодность, хотя внутренние переживания могут быть сильными и глубокими. Трудно устанавливать неформальные эмоциональные контакты.

Недостаток интуиции проявляется неумением понять чужие желания, опасения, переживания. Склонны к нонконформизму, тяжело переносятся ситуации, где надо быстро и без разбора устанавливать неформальные контакты, а также насильственное вторжение посторонних в свой внутренний мир.

Диссоциативное расстройство личности (психопатия неустойчивого типа, антисоциальное расстройство личности): пренебрежение чувствами других и недостаток эмпатии; безответственность и игнорирование социальных норм, правил и обязанностей; неспособность поддерживать устойчивые отношения с другими; низкая толерантность к фрустрации (невозможность получить желаемое); легкость агрессивных вспышек, включая жестокость; отсутствие чувства вины и неумение извлекать опыт из прошлого, в особенности из наказаний; склонность во всем обвинять других и жаловаться на неудачи; постоянная раздражительность.

Главной чертой является постоянная жажда легких развлечений и наслаждений, праздного образа жизни с уклонением ото всякого труда, учебы, выполнения любых обязанностей, как общественных, так и семейных. Не способны ни влюбляться, ни привязываться к близким и друзьям. К своему будущему равнодушны, живут настоящим. Слабовольны и трусливы, от любых трудностей и неприятностей стараются убежать. Одиночество переносят плохо неспособны сами чем-нибудь занять себя.

Эмоционально-неустойчивое расстройство личности (эмоционально-лабильный тип психопатии, эксплозивная, аффективная, импульсивная, возбудимая, эпилептоидная психопатии)

Эксплозивная (аффективно-лабильная) психопатия характеризуется эмоциональными вспышками по малейшему поводу, но гнев легко сменяется слезами, ругань и швыряние вещей стенаниями, агрессия к другим нанесением самоповреждений, покушениями на самоубийство. Настроение часто меняется, что ведет к неусидчивости, несобранности, отвлекаемости. Совершенно невыдержаны, вскипают при малейших замечаниях или противодействии, крайне болезненно реагируют на эмоциональное отвержение и любые стрессы.

Эпилептоидная психопатия отличается тем, что, кроме эксплозивности (склонности к безудержным аффективным реакциям с агрессией и аутоагрессией), периодически возникают состояния дисфории, мрачно-злобного настроения, во время которого больные ищут, на чем бы сорвать накопившееся зло.

Дисфории длятся от нескольких часов до нескольких дней. Бурным аффективным реакциям обычно предшествует постепенное закипание сперва подавляемого раздражения.

Гистрионическое расстройство личности (истерическая психопатия): склонности к самодраматизации, театральности поведения, преувеличенном выражении эмоций; внушаемости, легкой податливости влиянию других; поверхностной и лабильной эффективности; эгоцентричности со стремлением себе все прощать и не считаться с интересами других; постоянного желания быть оцененным и легкой уязвимости; жажды ситуаций, где можно быть в центре внимания окружения; манипулятивного поведения (любые подтасовки), чтобы добиться своих целей.

Ананкастное (обсессивно-компулъсивное) расстройство личности: нерешительность, постоянными сомнениями; чрезмерной предусмотрительностью в отношении возможно опасного или неприятного для себя хода событий; перфекционизмом (т. е. стремлением всегда достигать наивысших результатов, все сделать лучшим образом независимо от маловажности дела); потребностью повторно перепроверять сделанное; крайней озабоченностью в отношении деталей в пустяковых вещах и утратой широкой перспективы; чрезвычайной совестливостью, скрупулезностью, озабоченностью, мешающимииспытывать удовольствие; педантизмом и соблюдением условностей с ограниченной способностью выразить теплые чувства; ригидностью и упрямством, настаиванием, чтобы другие подчинялись установленному ими порядку; появлением нежелательных мыслей и побуждений, которые, однако, не достигают степени тяжелой навязчивости; потребностью планировать всякую деятельность наперед в самых незначительных деталях.

Навязчивые мысли, движения, ритуалы, опасения, самими придуманные “приметы” и “запреты” наблюдаются почти постоянно, то усиливаясь, то ослабевая (например, для ответственных случаев всегда надевать одну и ту же одежду, ходить только по одному маршруту, не прикасаться ни к чему черному и т. п.). Педантизм, желание все заранее предусмотреть и запланировать в малейшихдеталях, мелочное соблюдение правил служат компенсацией при постоянном опасении за будущее свое и своих близких.

30