5.Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, основной патогенетический механизм которого - гиперреактивность бронхов, а основное клиническое проявление - частично или полностью обратимая (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальная обструкция вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов. Эпидемиология Распространённость БА в мире варьирует от 1 до 18%. В России заболеваемость БА составляет 5,6-7,3%; среди детей - 5,6-12,1%. До 14-летнего возраста распространённость БА почти в 2 раза выше среди мальчиков, чем среди девочек. С возрастом эта разница уменьшается, и среди взрослых БА чаще выявляют у женщин, чем у мужчин. Существенное влияние на заболеваемость БА оказывают климатогеографические факторы, загрязнение воздуха и т.д. Летальность от БА увеличивается с возрастом: у детей она составляет 1%, у взрослых 2-4%. Классификация По международной номенклатуре выделяют аллергическую и неаллергическую БА.  Аллергическая БА подразумевает атопическую (обусловленную развитием IgE-опосредованной реакции гиперчувствительности I типа) и неатопическую форму БА (подразумевает не IgE-зависимые типы реакции).  Неаллергическая БА характеризуется отсутствием аллергической реакции в патогенезе. Один из вариантов неаллергической БА - аспириновая БА. Смешанная БА подразумевает участие нескольких механизмов в патогенезе БА. В России используют классификацию БА по клиникопатогенетическим критериям, в соответствии с которой выделяют атопическую, инфекционно-аллергическую формы и так называемую аспириновую астму.  Атопическая форма обусловлена сенсибилизацией к ингаляционным, редко - к пищевым аллергенам. Инфекционно-аллергическая форма обусловлена наличием сенсибилизации к инфекционным аллергенам - бактериям, грибам и др. Аспириновая форма. Происхождение аспиринового варианта БА связывают с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты и повышением выработки лейкотриенов. В этом случае у 4,2% больных БА формируется так называемая аспириновая триада, включающая БА, полипоз носа (околоносовых пазух), непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВС. Возможно сочетание нескольких патогенетических механизмов. Существует классификация, подразделяющая БА на эндогенную и экзогенную. Данные формы не включают всё клиническое многообразие проявлений БА, поэтому отдельно выделяют астму физического усилия, вирусиндуцированную и др.симптомы заболевания проявляются реже 1 раза в неделю, короткие обострения, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) составляет ≥80% от должных значений, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 <20%; лёгкую персистирующую БА: симптомы от 1 раза в течение недели возникают до 1 раза в сутки, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ночные симптомы проявляются чаще 2 раз в месяц. ПСВ или ОФВ1 составляют 80% от должных величин или более, вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ равна 20-30%;  персистирующую БА средней тяжести: симптомы возникают ежедневно, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ночные приступы чаще 1 раза в неделю, потребность в ежедневном применении агонистов β2-адренорецепторов короткого действия, физическая активность и другие неспецифические факторы могут провоцировать приступы БА. ПСВ или ОФВ1 составляют 60-80% должных величин, вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ >30%;  тяжёлую персистирующую БА: симптомы возникают ежедневно, частые обострения, частые ночные приступы. Ограничение физической активности, ПСВ или ОФВ1 составляют ≤60% должных величин, вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ >30%.  астматический статус (status asthmaticus) - тяжёлое и опасное для жизни состояние - затянувшийся приступ экспираторного удушья, не купирующийся обычными противоастматическими лекарственными средствами в течение нескольких часов. Различают анафилактическую (стремительное развитие) и метаболическую (постепенное развитие) формы астматического статуса. Для астматического статуса характерны значительная степень обструктивных нарушений, вплоть до полного отсутствия бронхиальной проводимости, непродуктивный кашель, выраженные проявления гипоксии, нарастающая резистентность к бронхорасширяющим лекарственным средствам; в ряде случаев возникают признаки передозировки агонистов β2-адренорецепторов и метилксантинов. Выделяют несколько фаз течения БА: обострение, стихающее обострение, ремиссия. Этиология При атопической БА непосредственной причиной, вызывающей приступ удушья, является причинно-значимый аллерген. При других формах БА в этом могут принимать участие инфекционные агенты (бактериальные, грибковые, вирусные, паразитарные), лекарственные средства (например, ацетилсалициловая кислота и другие НПВС, препараты пенициллинового ряда), физическое усилие и др. Патогенез В основе формирования аллергического воспаления бронхов при БА лежат реакции гиперчувствительности I, III и IV типов по классификации Джелла и Кумбса. Чаще других ведущую роль играет IgE-обусловленная гиперчувствительность I типа, а также неиммунные механизмы. Клиническая картина Основной симптом БА любой этиологии - приступ удушья, преимущественно в ночные и утренние часы, с затруднённым выдохом, часто сопровождающийся дистанционными хрипами. При атопической БА приступ удушья обычно чётко связан с причиннозначимым аллергеном. Основные жалобы и характерные признаки: приступы удушья, затруднённое дыхание, приступообразный кашель (может быть основным и единственным симптомом, расценивается как эквивалент приступа удушья); шумное, свистящее дыхание; одышка, сердцебиение; отхождение вязкой мокроты при кашле на завершающей стадии удушья; сочетание с другими аллергическими заболеваниям (АР, АК); частое сочетание БА с патологией верхних дыхательных путей; при аспириновой БА выявляют полипоз носа; приём ацетилсалициловой кислоты и других НПВС провоцирует выраженный бронхоспазм, асфиксию, крапивницу, АО. Осложнения Лёгочные: хронический бронхит, гиповентиляционная пневмония, эмфизема лёгких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность, бронхоэктазы, ателектазы, пневмоторакс. Внелёгочные: лёгочное сердце, сердечная недостаточность, дистрофия миокарда, аритмия, у пациентов с гормонозависимым вариантом БА возможно появление осложнений, связанных с длительным применением системных глюкокортикоидов.