Хирургическая анатомия.

Наиболее существенной разницей между артротомией и артроскопией является возросшая возможность при помощи артроскопа видеть синовиальные изменения, патологию суставного хряща и мельчайшие разрывы менисков и связок. Эта возросшая способность видения таких мельчайших деталей обусловлена преимущественно тем, что анатомия синовия и суставного хряща очень сильно увеличена при помощи оптики, хорошо освещена и рассматривается в жидкой среде. Внешний вид нормального синовия зависит от области исследования сустава. Здоровый синовий обычно бледно розового оттенка, гладкий и полупрозрачный с несколькими короткими нитеобразными выростами. При исследовании здорового сустава в дистальных медиальных и латеральных отделах суставной сумки эти выросты сильнее выражены (и в длину и по количеству), но такие же тонкие и нитеобразные. Внутри этих нитеобразных выростов можно обычно увидеть кровеносные сосуды. При патологии, особенно, затрагивающей переднюю крестовидную связку, синовий очень быстро претерпевает гиперпластические изменения и становится более красным, васкуляризированным и менее прозрачным. Выросты становятся длиннее и толще, но все еще сохраняют нитевидную форму. При хронических процессах они принимают форму дубинки, становятся толще и короче. В некоторых хронических случаях они могут быть слегка сероватого цвета.

Это не редкость, увидеть смешанную популяцию нитевидных выростов со всеми вышеописанными изменениями. Эти изменения характерны не только для коленного сустава, они могут встречаться (правда, не в такой яркой форме), в плечевом и локтевом суставах. Наличие горизонтальной складки в верхней камере суставной сумки немного проксимальнее проксимального полюса коленной чашечки и немного каудальнее сухожилия четырехглавой мышцы может восприниматься как один из вариантов нормы (рис. 7-9 В). Зачастую изменения синовия заметны в непосредственной близости с периартикулярными остеофитами. Иногда синовий имеет вид фиброзной ткани с поверхностью, напоминающей булыжную мостовую и несколькими нитевидными выростами, которые постоянно трутся о поверхность остеофитов. Интенсивность реакции синовия может варьироваться, но локализация мест изменений постоянна. Незначительные (ранние) изменения синовия могут быть обратимы в случае ранней диагностики и быстрого устранения причины.

Рис. 7-9. Расположение артроскопа, ориентация источника света и вид супрапателлярного кармана во время исследования проксимальной части сустава нормальной собаки, собаки с острым процессом при повреждении передней крестовидной связки (< 3 недель) и собаки с хроническим процессом при повреждении передней крестовидной связки (несколько месяцев). А, Вид нормального сустава при исследовании; В, Горизонтальная складка, которая является одним из проявлений нормы. Сухожилие четырехглавой мышцы можно увидеть непосредственно над горизонтальной складкой. С, Изменения, свойственные острому процессу. Заметна неоваскуляризация суставного хряща на месте будущей локализации остеофитов. D, Хронические изменения. Заметны остеофиты и гиперпластическое воспаление синовия. Заметна пенетрация (проникновение) кровеносных сосудов в суставной хрящ.

Рис. 7-10. Расположение артроскопа, направление источника света и вид латерального кармана в ходе исследования проксимальной части коленного сустава у нормальной собаки, собаки с острым повреждением (< 3 недель) передней крестовидной связки и собаки с хроническим повреждением (месяцы) передней крестовидной связки. А, Норма. В, Изменения при остром процессе. На месте будущей локализации остеофитов заметна зона неоваскуляризации и незначительная неровность суставного хряща. С, Хронические изменения. Заметны остеофиты и гиперпластическое воспаление синовия.

Интраартикулярный жир в норме желтоватого цвета, легкий, пенистой консистенции (рис. 7-12 А). Подобный жир можно в норме часто встретить в верхнепателлярном (или верхнетрохлеарном) суставном кармане, проксимальнее трохлеарного бугра (рис. 7-9 А). Если в суставе присутствует патология, то гипертрофическое воспаление синовия охватывает весь коленный сустав, особенно, жировую прослойку (рис. 7-12 В). В результате хронического воспаления жировая ткань становится очень плотной и васкуляризованной. Если имеет место затяжное хроническое заболевание сустава, то жировая ткань может приобрести вид фиброзной ткани, станет более плотной, но при этом будет все еще васкуляризованной.

Рис. 7-11. Расположение артроскопа, направление источника света и вид медиального кармана в ходе исследования проксимальной части коленного сустава у нормальной собаки, собаки с острым повреждением (< 3 недель) передней крестовидной связки и собаки с хроническим повреждением (месяцы) передней крестовидной связки. А, Норма. В, Изменения при остром процессе. На месте будущей локализации остеофитов заметна зона неоваскуляризации и незначительная неровность суставного хряща. С, Хронические изменения. Заметны остеофиты и гиперпластическое воспаление синовия.

У собак с повреждениями передней крестовидной связки периартикулярные остеофиты формируются очень быстро и диагносцируются артроскопически в течение 3-4 недель. Эти изменения характерны не только повреждению передней крестовидной связки, они диагносцируются и при патологиях других суставов, но в этих случаях они менее выражены. Они встречаются в трех определенных местах: проксимальный трохлеарный бугор, медиальный трохлеарный гребень бедренной кости и латеральный трохлеарный гребень бедренной кости (рис. 7-9 D, 7-10 C и 7-11 С). Размер и число изменений прямопропорциональны интенсивности течения хронического процесса. В некоторых местах эти изменения появляются в трохлеарной ямке. Если артроскопическая ревизия сустава происходит до появления остеофита, то место его будущей локализации можно предсказать по налиию зоны неоваскуляризации. Зона неоваскуляризации выглядит как маленькая сеть паука, состоящая из сосудов. Эта сеть появляется на поверхности и, пронизывая по периферии хрящ медиального и латерального мыщелков бедренной кости, простирается до трохлеарного бугра (рис. 7-9 С, 7-10 В и 7-11 В).

Учитывая интенсивность воспалительной реакции в патологических суставах, исследование проксимальной части сустава производят до установки нижнего медиального инструментального доступа. Исследование внутрисуставных связок, менисков и суставных поверхностей требует гемостаза.