Подготовка пациента и его расположение.
На рис. 7-3 приведено предпочтительное устройство операционной, необходимое для проведения артроскопии правого коленного сустава.
Рис. 7-3. Устройство операционной для правильного проведения артроскопии. Круглая подставка предназначена для артроскопа и бритвы, когда они не задействованы в ходе операции.
Конечность готовят так же, как и для открытой артротомии, пациент расположен в дорсальной позиции на вакуумном матраце так, чтобы обе его тазовые конечности могли свободно свисать с края операционного стола. Передняя часть стола приподнята примерно на 30 градусов. Вакуумный матрац располагают так, чтобы тазовая конечность свисала прямо, без заваливания на одну сторону (рис. 7-4 А и В). Вторая тазовая конечность надежно фиксируется в латеральном положении, а грудные конености и вакуумный матрац стабилизируются во избежание соскальзывания пациента со стола (рис. 7-4 А и В). В качестве альтернативы может быть использован железный фиксатор, который фиксирует конечности к операционному столу. Это устройство пока невозможно найти в продаже, поэтому оно должно быть сконструировано самостоятельно. Конечность должна быть подготовлена по всем правилам асептики, за 15-20 минут до операции интраартикулярно вводят 10-15 мл. бупивакаина и эпинефрина. Пациента готовят так же, как и для открытой артротомии, так как во многих случаях нужно быть готовым к проведению открытого метода (рис. 7-5). Чуть ниже коленного сустава можно расположить стерильный пакет для сбора жидкости в целях сохранения операционной поверхности сухой. В том случае, когда планируется билатеральная артроскопия коленного сустава, обе конечности подготавливают аналогичным способом.
Рис. 7-4. Расположение собаки для проведения артроскопии коленного сустава. A). Головная сторона операционного стола приподнята на 300 , вакуумный матрац подложен под конечность на которой планируется операция, чтобы позволить ей свисать свободно с края стола. Противоположная конечность зафиксирована в отведенном положении. Операционный стол и стулья отрегулированы на удобную для хирурга и ассистента высоту, так как они проводят все манипуляции в сидячем положении. B). Инструментальный стол расположен над пациентом, конечность подвешена для проведения асептических мероприятий.
Рис. 7-5. Стерильная подготовка пациента для проведения артроскопии коленного сустава. Конечность укрыта водонепроницаемой тканью, под суставом расположен стерильный пакет для сбора жидкости.
Точки доступа.
При проведении хирургической операции на коленном суставе (особенно при патологии менисков) точки доступа располагаются значительно дальше, чем, как было описано, при обычной артроскопической диагностике. Когда техника хирурга уже отработана, точки доступа могут быть найдены менее чем за одну минуту. Невыгодное положение более удаленных кранио-медиальных и кранио-латеральных доступов связано с наличием трудностей визуализации из-за жировых прослоек. Как результат, для адекватной визуализации совершенно необходимы электрическая бритва, интраартикулярный электрокоагулятор и правильная тактика хирурга. Удаленные точки доступа позволяют более успешно проводить диагностику и лечение при патологии менисков. На рис. 7-6 представлены основные ориентиры, порядок и локализация точек доступа, а также важные нервы и сосуды.
Рис. 7-6. Краниальный вид модели сустава собаки на котором представлена локализация точек доступа и очередность установления точек доступа при проведении артроскопии. 1, основной (главный) артроскопический доступ; 2, доступ для выведения жидкости из сустава; 3, основной инструментальный доступ.
Кранио-латеральная точка доступа устанавливается первой. Расположенная лишь немного латеральнее связки коленной чашечки, возвышенность большеберцовой кости (у людей известная как бугор Герди, а у собак безымянная) определяется глубокой пальпацией. Этот ориентир очень важен, так как именно по нему можно примерно представить уровень расположения мениска. Если эта точка доступа будет расположена слишком проксимально, то это создаст трудности в процессе визуализации и воздействии на мениск. Если эта точка будет расположена слишком латерально, то возникнет трудность доступа в медиальную часть сустава и длинный пальцевый разгибатель будет служить препятствием. Один единственный надрез методом укола производят в капсуле сустава на уровне бугра Герди, латеральнее прямой связки коленной чашечки на 1-2 мм (см. рис. 7-6). Совсем необязательно сразу же вводить инъекционную иглу в сустав, так как осязаемые ориентиры очень надежны, а последующее увеличение объема сустава за счет введения жидкости может создать сложности в оценке бугра Герди. Прежде, чем будет введен артроскоп, для установления медиальной проксимальной точки вывода жидкости вводят конически заточенную спицу (насадку). Конечность в этот момент находится в состоянии полной экстензии и спица осторожно направляется в кранио-латеральную точку доступа через феморопателлярный сустав, проходя непосредственно под коленной чашечкой до тех пор, пока не выйдет из кожи чуть медиальнее сухожилия четырехглавой мышцы (квадрицепс). Наконечник спицы резко проводится через капсулу сустава и кожу (рис. 7-7 А; рис. 7-8 А). Если наконечник спицы имеет тупую, а не коническую форму, то может возникнуть необходимость сделать надрез кожи. Неправильное расположение конечности в состоянии полной экстензии в целях полного расслабления четырехглавой мышцы и коленной чашечки приведет к трудности введения инструмента и увеличит вероятность возникновения ятрогенной травмы суставного хряща. Для того, чтобы избежать закручивания кожи, проксимальная канюля, предназначенная для вывода (выхода) жидкости, должна точно подходить по размеру к выставленному наружу острию спицы (насадки). Канюля легко скользит по поверхности спицы и внутрь сустава, до тех пор, пока ее острие не пройдет под коленную чешечку (рис. 7-7 В и 7-8 В). Спица удаляется, и канюля для вывода жидкости остается расположенной глубоко в медиальном отделе сустава, соприкасаясь с медиальным трохлеарным гребнем бедренной кости (см. рис. 7-7 С и 7-8 С). Острие канюли зачастую должно быть сдвинуто немного краниально для того, чтобы облегчить ее скольжение по медиальному трохлеарному гребню бедренной кости. Эта процедура выполняется в состоянии полной экстензии конечности.
Рис. 7-7. Модель сустава, на примере которой показан порядок установления проксимальной канюли для вывода жидкости и введение артроскопической канюли. А, После приведения конечности в состояние полной экстензии, вводят конически заточенную спицу (насадку), которая осторожно направляется в кранио-латеральную точку через феморопателлярный сустав, проходя непосредственно под коленной чашечкой до тех пор, пока не выйдет из кожи чуть медиальнее сухожилия четырехглавой мышцы. В, Канюля легко скользит по поверхности спицы и внутрь сустава до тех пор, пока ее острие не пройдет под коленную чашечку. С, Спица удалена и кончик канюли располагается глубоко в медиальном отделе сустава. D, Артроскопическая канюля с тупозаточенным обтуратором вводятся аналогичным способом через тот же латеральный доступ, но по срединной линии сустава. Когда инструмент достигает проксимальной части суставной капсулы, хирург зачастую чувствует это, т. к. упирается в «тупик».
И снова, установив конечность в состоянии полной экстензии, вводится артроскопическая канюля при помощи конической или тупой спицы (насадки) в ту же кранио-латеральную точку доступа, и медленно продвигается под коленной чашечкой до тех пор, пока кончик канюли не достигнет срединной линии суставной капсулы (рис. 7-7 D и 7-8 D). Эта точка обычно хорошо ощущается. После того, как спица удалена из канюли, устанавливается капельница с лактатом Рингера, проходящим через артроскопическую канюлю. При проведении стандартной жидкостной интубации к канюле для выведения жидкости обычно присоединяют высокоскоростной отсос (помпу) или какой-либо другой подобный механизм. Сустав промывается лактатом Рингера в течение 15-20 секунд в целях удаления синовиальной жидкости и крови перед тем, как в сустав будут введены артроскоп и источник света.
Рис. 7-8. Установка проксимальной канюли для вывода жидкости и введение артроскопической канюли с тупозаточенным обтуратором в конечность живой собаки. А, Спица обтуратора проводится через латеральный доступ под коленной чашечкой и проходит через капсулу сустава и кожу. Насадка выходит чуть медиальнее сухожилия четырехглавой мышцы. В, Канюля для вывода жидкости спускается по спице до тех пор, пока ее конец не окажется под коленной чашечкой. С, Канюля для вывода жидкости смещается в медиальный отдел сустава. D, На рисунке представлена артроскопическая канюля после вывода обтуратора и подключения к ней инфузии лактата Рингера. Сустав раздувается, в это время происходит подключение высокоскоростного отсоса к канюле для вывода жидкости.
Рис. 7-9; 7-10 и 7-11 наглядно показывают правильное положение артроскопических инструментов, правильное расположение источника света и процесс нахождения ориентиров в проксимальной части сустава, которые примерно также располагаются в суставах с хроническими изменениями.