Оборудование и инструменты.
Соответствующее высококачественное оборудование является чрезвычайно важным. В список необходимых составляющих входят: монитор с высоким разрешением, источник света (это должны быть как минимум 300 W галогеновые лампы, предпочтительно ксеноновые), высококачественный световой кабель, электрическая бритва, острые лезвия (одноразового употребления), и ткань, которую предстоит удалить.
Артроскоп 2, 7 мм с углом скоса в 300 идеален для большинства коленных суставов. Пригодны как длинные, так и короткие артроскопы. Длинные артроскопы позволяют лучше проникнуть вглубь для исследования и требуют меньшей фокусировки, но оба типа артроскопов имеют достаточную длину для применения их на больших собаках. Некоторые хирурги предпочитают короткие артроскопы, так как ими легче манипулировать (управлять). Предпотительны артроскопы, которые можно накрутить непосредственно на камеру (см. рис. 7-1 А). Длинные артроскопы также хорошо работают, не так дороги, и их предпочитает определенное число хирургов (рис. 7-1 В); так или иначе, такая модель артроскопа требует применения соединительного прибора, который способен увеличить расстояние между камерой и источником света. Это увеличенное расстояние создает сложности в ротации источника света (в целях изменения угла осмотра) одной и той же рукой, что держит камеру. Невозможность ротации источника света одной рукой становится проблемой, когда вторая рука занята рабочим инструментом. Слишком длинные артроскопы имеют тенденцию сильно изгибаться, при этом становится сложным преодолеть трохлеарные гребни для того, чтобы проникнуть в латеральный или медиальный отделы сустава через трохлеарный бугор.
Рис. 7-1. Инструменты для артроскопии коленного сустава. a). Артроскоп с камерой; артросокоп вкручивается непосредственно в камеру. b). 2.7 мм, 300 короткий артроскоп с соединительным прибором и камерой. c). Электрическая бритва с агрессивным лезвием. d). Электрокоагуляторная артроскопическая насадка. e). Правоугольная насадка. f). Защелкивающийся зажим для маленьких суставов. g). Грейфер для взятия биопсии типа «моллюск». h). Прямой зажим типа «корзина». i). Круглая кюрета (слева) и кюрета 5.0 (справа). j). Биполярная радиочастотная насадка. k). Монополярная радиочастотная насадка.
Для специализированного использования доступны лезвия многих типов, марок и размеров; так или иначе, лезвие с диаметром 3.5 или 4.0 мм позволяет разрешить большинство проблем, возникающих в коленном суставе. Лезвия могут быть рестерилизованы и использованы еще два или три раза, но это нежелательно. Маленькая электрическая ручная бритва обычно может быть использована на локтевом и плечевом суставах, но для коленного сустава предпочтительно использование более крупных автоматических бритв, так как они надежнее и быстрее. После того, как хирург освоился с такой бритвой, он может переходить к использованию более мощных моделей с «агрессивными» насечками на лезвиях (рис. 7-1 С) в целях сокращения времени операции, при этом следует помнить, что такие лезвия легко могут стать причиной ятрогенного повреждения суставного хряща. Более «агрессивная» (быстрая) резекция ткани возможна при применении большого агрессивного лезвия с диаметром 4.0 мм. Для гигантских пород возможно использование лезвий с диаметром 5.0 мм. Мягкие ткани удаляются осцилляторным методом, а костные и хрящевые – форсированным методом. Для активного (форсированного) удаления костной ткани, такого, как, например, формирование желоба, выемки, борозды может быть использован высокоскоростной метод с применением треугольного долота. В качестве альтернативы может быть использован высокоскоростной осцилляторный метод.
Использование электрокоагулятора не является строго обязательным при операциях на других суставах, но специализированный интраартикулярный коагулятор просто необходим для контроля геморрагий при операциях на коленном суставе (рис. 7-1 D; J и K). В большинстве операционных существует множество одноразовых насадок, которые подходят к консолю электрокоагулятора (рис. 7-1 D). Эти инструменты могут успешно применяться при гемостазах, но они непригодны для удаления тканей (например, частичной менискоэктомии).
В перечень инструментов, необходимых в ходе операции входят маленький зонд (щуп) для коленного сустава, маленький зажим, маленькая кюрета, маленький грейфер – прямой или с наклоном браншей в 150 (рис. 7-1 Е). Так или иначе, даже самые маленькие инструменты оказываются зачастую слишком крупными, для того, чтобы осуществить атравматическую частичную менискоэктомию у собак. Бранши грейфера и ножницы чаще всего слишком большие, чтобы их можно было раскрыть, не опасаясь повлечь тем самым ятрогенное повреждение суставного хряща. Проводники, предназначенные для удаления тканей (рис. 7-1 J; K) оба идеально подходят для этих целей и в своем роде незаменимы, но требуют применения отдельной консоли. Существует множество тонких насадок, которые могут быть использованы как для интраартикулярного прижигания электрокоагулятором, так и для удаления тканей (абляции), тем самым исключая необходимость применения отдельно электрокоагулятора исключительно для гемостаза. При необходимости провести более обширную абляцию, можно использовать ту же консоль, но с насадкой большего диаметра. Наиболее важной характеристикой насадки при абляции ткани является ее размер, так как именно он главным образом обусловливает возможность проведения частичной менискоэктомии в пределах узкого пространства коленного сустава. Гибкий зонд также чрезвычайно важен, особенно при частичной менискоэктомии. Очень тонкие насадки используются для проведения надрезов, а 2.0 мм зонды идеальны для абляции ткани. На данный момент доступны обе версии, как биполярная (ArthroCare) (рис. 7-1 J), так и монополярная (Vulcan EAS, Orate-Smith, Nephew) (рис. 7-1 K). Проводники для тканевой абляции могут быть также использованы при удалении жировой прослойки и обрывков крестовидной связки, но, следует отметить, что эта процедура проходит значительно быстрее при использовании электрической бритвы и пилы.
Мелкофенестрированная канюля с большим диаметром (рис. 7-2 А) необходима для вывода истечений, так как при гиперплазии синовия обычная канюля легко закупоривается. Спица с конической заточкой (рис. 7-2 В) помогает ввести канюлю.
Использование помпы для удаления жидкости удобно, но не обязательно. Дополнительные затраты на специализированную интравенозную интубацию обычно компенсируются экономией времени как хирурга, так и его помощников. Специальная емкость большого объема по той же причине очень удобна.
Рис. 7-2. Инструменты для вывода жидкости при артроскопии:
A). Мелкофенестрированная канюля с диаметром 4.0 мм; B). Спица с коническим наконечником, которая вводится в канюлю; C). Канюля для вывода жидкости в медиальном отделе коленного сустава в непосредственной близости с периартикулярными остеофитами (po); D). Канюля, которая частично забилась синовием (оо), демонстрирует необходимость наличия небольших фенестр.
Решение вопросов анестезии и операционной боли.
Предоперационное лабораторное обследование основывается на физическом статусе пациента и операционном риске. Собаки старшего возраста должны пройти полное гематологическое обследование, анализ мочи, рентгенографию грудной полости и электрокардиограмму. Таблица 3-1 является примером стандартной схемы назначения препаратов-анестетиков, включая предупреждающую боль послеоперационную терапию. Долговременная эпидуральная анестезия, как правило, используется в целях предупреждения сильной боли в послеоперационный период при некоторых операциях (например, тибиальной остеотомии), но совсем не обязательна для менее серьезных операций (например, таких, как терапия остеохондрита, диагностика или повторное артроскопическое исследование). Если проведение эпидуральной анестезии не было подготовлено, то по окончанию операции в полость сустава вводят местные анестетики (бупивакаин). Послеоперационная боль контролируется при помощи опиоидов, холода и НПВП. Если артроскопия была завершена рано утром, то пациент может быть отправлен домой в тот же день; если же операция закончилась в середине дня, то пациента выписывают только на следующий день. В любом случае, терапию холодом рекомендовано проводить в первые 48 часов после операции как можно чаще; при этом холод накладывается на 15 минут, затем следует десятиминутный перерыв, и так далее, соблюдая очередность. В этих целях могут быть использованы фирменные холодовые пакеты или же обычный колотый лед в герметичных упаковках. Для того, чтобы сделать эту процедуру более комфортной для пациента, между пакетом и кожей конечности прокладывают тонкое полотенце. Холодовая терапия должна продолжаться и дома первые два дня после операции, особенно после прогулки.
Все пациенты получают заранее приобретенные анальгетики в качестве части премедикационной терапии. Бупренорфин предпочтителен вследствие своей эффективности у пациентов с незначительной послеоперационной болью и ввиду его достаточно продолжительного действия (6-8 часов). Когда собаку выписывают из клиники, необходимо распределить прием оральных препаратов – буторфанола и НПВП для приема их дома (см. табл. 3-1). Дачу НПВП продолжают в течение 5 дней, а дачу буторфанола прекращают уже через 48 часов после операции. Если собака остается в клинике на ночь, то вторую дозу бупренорфина дают вечером. Для дачи НПВП и буторфанола дома владельцу выписывают рецепт. За день до операции могут быть использованы альтернативные методы обезболивания, такие, как трансдермальный пластырь с фентанилом, который приклеивают к коже в области сустава.