Доброкачественные заболевания щитовидной железы метода факхира

О Б Щ ИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

А н а т о м и я и ф и з и о л о г и я щ и т о в и д н о й ж е л е з ы

Щитовидная железа (glandula thyreoided) является самым большим эндокринным органом взрослого человека. Щитовидная железа расположе­ на на передней поверхности шеи и имеет форму бабочки с распростерты­ ми крыльями или подковы. Она состоит из двух боковых долей и соединя­ ющего их перешейка (рис. 1). Иногда перешеек может отсутствовать, тогда боковые доли соединяются между собой соединительнотканной перемыч­ кой. В большинстве случаев перешеек находится на уровне 2-4-го кольца трахеи, а нижние полюса боковых долей доходят до 6-го кольца. От пере­ шейка по направлению к подъязычной кости нередко (в одной трети случа­ ев) отходит пирамидальный отросток. Длин а долей составляет в среднем 5-8 см, ширина - 1,5-2,5 см. Вес щитовидной железы у взрослых в сред­ нем равен 20-35 г. Железа граничит с трахеей, гортанью, пищеводом, а так­ же с расположенными на шее сосудами и нервами.

Рис. 1. Схема расположения и кровоснабжения щитовидной железы. 1 - верхняя щитовидная артерия, 2 - нижняя щитовидная артерия.

Железа покрыта двумя соединительнотканными капсулами - наруж­ ной и внутренней. Первая (висцеральный листок IV фасции шеи) отделяет

-4 -

железу от претрахеальных, фудинно-ключично-сосцевидных и лопаточноподъязычных м ы ш ц , сосудисто-нервного пучка шеи. Внутренняя капсула плотно сращена с паренхимой железы, от нее внутрь отходят соединитель­ нотканные тяжи, делящие железу на дольки. Между наружной и внутрен­ ней капсулами имеется пространство, в котором находится рыхлая клетчат­ ка, сосуды и нервы.

Щитовидная железа прикрепляется к трахее, щитовидному и перстне­ видному хрящам связками и рыхлой соединительной тканью. Медиальная связка идет от перешейка к передней поверхности перстневидного хряща и к первому кольцу трахеи. Латеральные связки начинаются на медиальных поверхностях боковых долей и прикрепляются к боковой поверхности тра­ хеи, перстневидному и щитовидному хрящам . Фиксированная к гортани и трахее щитовидная железа смещается с ними вверх и вниз при глотании и изменяет положение при поворотах и запрокидывании головы, что важ­ но учитывать при обследовании пациента.

Кровоснабжение железы осуществляется по основным парным верх­ ним и нижним щитовидным артериям. Верхние отходят от наружной сон­ ной артерии или бифуркации сонной артерии, нижние - от щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis), являющегося ветвью подключичной арте­ рии (см. рис. 1). Иногда к перешейку железы подходит еще одна, непарная, артерия - a. thyreoidea ima - которая отходит от безымянной артерии или от дуги аорты. Между ветвями указанных артерий образуются множест­ венные анастомозы, создающие м о щ н у ю артериальную сеть. Отток крови осуществляется по верхним, нижним и средним щитовидным венам в об­ щие лицевые, внутренние яремные и безымянную вены.

Интенсивность кровообращения в щитовидной железе очень высокая: весь объем циркулирующей в организме крови протекает через железу за один час.

Щитовидная железа имеет хорошо развитую внутриорганную лимфа­ тическую систему. От железы л и м ф а оттекает по многочисленным (до 30 и более) сосудам, которые пронизывают капсулу и идут к различным груп­ пам лимфатических узлов шеи и верхнего средостения. На шее выделяют 6 уровней лимфооттока:

1)подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы;

2)верхние яремные лимфатические узлы (по ходу сосудисто-нервно­ го пучка шеи выше бифуркации общей сонной артерии или подъязычной кости);

-5 -

3)средние яремные лимфатические узлы (между краем лестничноподъязычной мышцы и бифуркацией общей сонной артерии);

4)нижние яремные лимфатические узлы (от края лестнично-подъ- язычной мышцы до ключицы);

5)лимфатические узлы заднего треугольника шеи;

6)претрахеальные, паратрахеальные, претиреоидные и крикотиреоидные лимфатические узлы.

Щитовидная железа иннервируется веточками от верхнего, среднего и нижнего узлов симпатического ствола, а также от верхнего гортанного, возвратного нервов и сердечных ветвей блуждающего нерва.

Паренхима щитовидной железы состоит из фолликулов, покрытых сна­ ружи ретикулярной тканью . Фолликул представляет собой замкнутый пу­ зырек. Стенка его образована однослойным эпителием, расположенным на базальной мембране. Полость фолликула заполнена коллоидом, содержа­ щим в основном белок тиреоглобулин. В железе различают три вида эпите­ лиальных клеток: фолликулярные (А-клетки), клетки Ашкинази (В-клетки) и парафолликулярные (С-клетки).

Щитовидная железа продуцирует три гормона: тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3) и тиреокальцитонин. Выработка тироксина и трийодтиронина происходит в А-клетках. В-клетки принимают участие в обмене биогенных моноаминов (серотонина), С-клетки продуцируют тиреокальцитонин.

Основными ингредиентами для построения тироксина и трийодтиро­ нина являются неорганический йод, аминокислота тирозин и ее производ­ ные. Процесс образования гормонов состоит из трех фаз: концентрация йода в щитовидной железе, синтез гормонов, выход гормонов в общий кро­ воток.

Иод поступает в организм с пищей, частично с водой и воздухом. В ки­ шечнике он превращается в йодиды, которые затем всасываются в кровь.

Щитовидная железа обладает отчетливо выраженным тропизмом к йоду. Иодиды адсорбируются базальной мембраной фолликулярного эпи­ телия железы и превращаются в элементарный йод. Последний включается в молекулу тирозина, и в результате образуются моно- и дийодтирозин. Со­ единение молекул моно - и дийодтирозина друг с другом при потере одной боковой связи ведет к образованию трийодтиронина. Соединение двух мо­ лекул дийодтирозина приводит к образованию тироксина. За сутки секретируется 80-90 мкг тироксина.

Примерно 8 0 % от общего количества Т3 образуется в результате дейодирования Т4 в периферических тканях (главным образом в печени и поч-

- 6 -

ках), а 2 0 % секретируется щитовидной железой. Гормональная активность трийодтиронина в 3 раза выше, чем у тироксина. Часть синтезированных гормонов поступает в о б щ и й ток крови, а избыток их концентрируется в фолликуле, где они вступают в связь с белком тиреоглобулином. Под дей­ ствием протеолитических ферментов тироксин и трийодтиронин освобож­ даются от тиреоглобулина, поступают в кровь и образуют в ней связанный

сбелком йод.

Вкрови циркулирует главным образом тироксин. Трийодтиронин не имеет прочных связей с белком, и количество его в крови незначительно. Он быстро покидает кровеносное русло. Трийодтиронин и тироксин контро­ лируют образование энергии в организме, ускорение роста тканей, всасыва­ ние кишечником глюкозы, синтез холестерина и выведение его с желчью,

атакже оказывают влияние на водный, минеральный и витаминный обме­ ны. Тиреокальцитонин блокирует резорбцию костной ткани и воздейству­ ет на минеральный обмен - участвует в регуляции обмена кальция (пони­ жает его концентрацию в крови).

Синтез и распад тиреоидных гормонов находятся под влиянием цент­ ральной нервной системы и нейрогуморальных факторов. Основным регу­ лятором гормонопродуцирующей функции щитовидной железы является тиреотропный гормон (ТТГ)> образующийся в передней доле гипофиза под влиянием вырабатываемого в гипоталамусе тиролиберина (тиротропинвысвобождающего гормона).

Кроме того, в регуляции содержания в крови гормонов участвует пе­ чень. При избытке тироксина в печени, последний связывается с глюкуроновой и серной кислотами, которые затем выводятся с желчью в кишеч­ ник. В регуляции деятельности щитовидной железы принимают также учас­ тие надпочечники и яичники.

Рассматривая вопросы анатомии и физиологии щитовидной железы, нельзя не упомянуть и паращитовидные железы (glandulae parathyreoideae), которые тесно прилегают к задней поверхности обеих долей щитовидной железы. Чаще всего имеются четыре паращитовидные железы (две верхние и две нижние) . Каждая из желез представляет собой овальное образование (средний размер 6x4x2 мм) желтовато-коричневатой окраски, которое за­ ключено в соединительнотканную капсулу. Общий вес паращитовидных желез не превышает 0,3 г. Паращитовидные железы синтезируют и выделя­ ют в кровь паратиреоидный гормон (паратгормон), регулирующий обмен кальция и фосфора в организме.

- 7 -

К л а с с и ф и к а ц и я з а б о л е в а н и й щ и т о в и д н о й ж е л е з ы

Среди ряда классификаций болезней щитовидной железы наиболее системной представляется классификация, в основу которой положен этио­ логический принцип. Исходя из этого, авторы, предложившие сходные ва­ рианты такой классификации (Лужников Е.Ф., 2002; Фадеев В.В., 2005) вы­ деляют следующие группы болезней щитовидной железы:

1. Йоддефицитные болезни (зобная болезнь):

-эндемический зоб;

-спорадический зоб.

-болезнь Грейвса;

-болезнь Хасимото .

-тиреоидиты микробные;

-тиреоидит де Кервена;

-тиреоидит Риделя.

-дисгормональная струма;

-врожденные аномалии.

5.Новообразования:

-доброкачественные;

-злокачественные.

6.Комбинированные болезни:

-сочетание различных заболеваний одной щитовидной железы;

-сочетание болезней щитовидной железы с заболеваниями дру­ гих органов.

7.Другие болезни.

Следует отметить важное практическое значение и ряда специальных классификаций по отдельным классам перечисленных выше заболеваний щитовидной железы. Среди них в первую очередь следует выделить клини­ ческую классификацию зоба и классификации опухолей (гистологическую, T N M ) .

Большинство заболеваний щитовидной железы объединяется под об­ щим названием - зоб (struma). Зобом принято называть стойкое увеличе­

ние щитовидной железы, не связанное с воспалением или злокачествен­ ным ростом. Клиническая классификация зоба учитывает варианты топо­ графической и патологической анатомии, функциональное состояние щи-

-8 -

товидной железы и степень ее увеличения. Клиническая классификация зоба представлена в таблице 1.

Стойкое увеличение щитовидной железы, расположенной на передней поверхности шеи носит название типичного зоба. Однако зобную транс­ формацию могут перетерпеть также остатки ductus thyreoglossus, дистопированные в корень языка, область подъязычной кости, боковой поверхнос­ ти шеи, твердого неба или в средостение (загрудинный зоб). Такой зоб на­ зывается аберрантным («блуждающим») . По степени распространения гипертрофических и пролиферативных процессов в паренхиме щитовидной железы выделяют следующие формы зоба: диффузный, узловой (очаговый) и смешанный (диффузно - узловой) . По функциональному состоянию раз­ личают зоб эутиреоидный, при котором функция щитовидной железы не нарушена; гипертиреоидный (токсический) - функция повышена, имеются симптомы тиреотоксикоза; гипотиреоидный - функция железы снижена, отмечаются признаки гипотиреоза.

Для характеристики зоба по величине приняты следующие критерии (Николаев А.В., 1966): I - отчетливо прощупывается перешеек, боковые доли щитовидной железы отчетливо не пальпируются; II - хорошо пальпи­ руется вся щитовидная железа, при глотании заметен перешеек; III - щито­ видная железа выступает над поверхностью шеи, увеличивая ее окружность («толстая шея»); IV - зоб деформирует конфигурацию шеи; V - зоб очень больших размеров, свисает над рукояткой грудины, нарушает функцию со­ седних органов.

С 1994 г в мире по рекомендации ВОЗ используется более упрощен­ ная классификация размеров щитовидной железы, международный харак­ тер которой позволяет сравнивать данные из различных стран.

Степень 0 - щитовидная железа не видна и не пальпируется. Степень 1 - щитовидная железа не видна, но пальпируется, при этом размеры ее до-

-9 -

лей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого. Сте­ пень 2 - увеличение щитовидной железы отчетливо выявляется при визу­ альном осмотре.

Для точного определения размеров щитовидной железы показано про­ ведение ее ультразвукового исследования. Объем каждой доли подсчитывается путем перемножения ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) каждой из долей (правой - П и левой - Л) с коэффициентом поправки на эллипсоидность 0,479 по следующей формуле:

Объем железы = [ ( Ш П х Д П х Т П ) + ( Ш Л х Д Л х Т Л ) ] х 0,479.

По международным нормативам, на основании данных ультразвуко­ вого исследования у взрослых л и ц (старше 18 лет) зоб диагностируется, если объем железы у ж е н щ и н превышает 18 мл, у мужчин - 25 мл.

Э тио л о г ия и патогенез доброкачественных болезней щитовидной железы

К настоящему времени этиология и патогенез многих болезней щито­ видной железы достаточно изучены. В ряду причин, ведущих к развитию структурных изменений в щитовидной железе, одно из ведущих мест зани­ мают

Внастоящее время известен целый ряд заболеваний, обусловленных влиянием йодной недостаточности в различные периоды жизни:

Влюбом возрасте - зоб, клинический или субклинический гипотиреоз.

Уплода и новорожденного - высокая перинатальная смертность, врож­ денные пороки развития, врожденный гипотиреоз, кретинизм.

Удетей и подростков - задержка умственного и физического разви­ тия, снижение работоспособности, плохая успеваемость, высокая заболе­ ваемость и склонность к хроническим заболеваниям, нарушение полового развития.

Увзрослых и пожилых людей - снижение физической и интеллекту­ альной работоспособности, акселерация атеросклероза.

Уженщин детородного возраста - бесплодие и невынашивание бере­ менности, тяжелое течение беременности, анемия.

Для удовлетворения потребности организма в йоде рекомендуются следующие нормы его ежедневного потребления (ВОЗ, 1996 г):

50 мкг - для детей грудного возраста; 90 м кг - для детей от 2 до 6 лет;

- 10 -

120 мкг - для детей от 7 до 12 лет; 150 мкг - для подростков от 12 лет и старше и взрослых;

200 мкг - для беременных и кормящих женщин .

Фактическое среднее потребление йода жителем России (по данным скрининга 1997 г.) составляет 40 - 60 мкг в день, то есть является недоста­ точным. Большинство регионов России имеют легкий или умеренный дефи­ цит йода. В связи с этим каждый житель йо до дефицитно го региона должен получать ежедневно дополнительное количество йода:

дети прегтубертатного возраста - 100 мкг; подростки - 200 мкг; взрослые - 150 мкг;

беременные и кормящие женщины - 200 мкг.

Дети грудного возраста получают йод с молоком матери.

Для предотвращения йодной недостаточности используются следую­ щие методы профилактики .

•Массовая йодная профилактика - профилактика в масштабе попу­ ляции, осуществляемая путем внесения йода в наиболее распространен­ ные продукты питания (соль, хлеб).

•Групповая йодная профилактика - профилактика в масштабе опре­ деленных групп повышенного риска по развитию йододефицитных забо­ леваний: дети, подростки, беременные и кормящие женщины . Осуществля­ ется путем регулярного длительного приема препаратов, содержащих фи­ зиологические дозы йода.

•Индивидуальная йодная профилактика - профилактика у отдель­ ных л и ц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологи­ ческие дозы йода.

В условиях йодного дефицита обеспечение организма необходимым количеством тиреоидных гормонов оказывается возможным только за счет гиперстимуляции щитовидной железы. При этом на начальных этапах ком­ пенсаторных процессов доминирует гипертрофия щитовидной железы, которая обусловливает диффузное увеличение всего органа, т.е. развива­

ется диффузный эутиреоидный зоб. Таким образом, развитие диффузно­ го эутиреоидного зоба является компенсаторной реакцией, направленной на обеспечение организма тиреоидными гормонами в условиях дефицита йода.

Постоянное обеспечение организма тиреоидными гормонами в усло­ виях йодного дефицита происходит ценой хронической гиперстимуляции щитовидной железы .