Доброкачественные заболевания щитовидной железы метода факхира

- 3 1 -

Возвращенные таким образом 1-2 паращитовидные железы обычно обеспечивают потребность организма в паратгормоне.

Клинические проявления гипопаратиреоза обычно развиваются на 3-5-е сутки после операции. Вначале пациенты отмечают парестезии - ощу­ щения «ползания мурашек», покалывание, чувство онемения в области лица, конечностей. В последующем развивается судорожное сокращение круго­ вой м ы ш ц ы рта и м ы ш ц рук, что придает больным своеобразное выраже­ ние лица («рыбий рот») и рук («рука акушера»). При этом судороги сопро­ вождаются мучительной болью, возникающей вследствие ишемии мышц . Ввиду яркой клинической картины диагностика данного осложнения за­ труднений не вызывает. Клиническая картина гипопаратиреоза сопровож­ дается гипокальциемией (особенно снижен уровень ионизированного каль­ ция) и гиперфосфатемией. Длительный гипопаратиреоз приводит к значи­ тельным трофическим расстройствам в организме. При этом у больных се­ кутся и выпадают волосы, наблюдается повышенная ломкость ногтей, кро­ шатся лишенные эмали зубы. Тяжелым осложнением длительно сущест­ вующего гипопаратиреоза является катаракта.

В случае развития гипопаратиреоза с целью снятия приступов судорог показано внутривенное струйное введение 10 мл 10% раствора глюконата кальция или внутривенное капельное введение 200 мл 1% раствора хлори­ да кальция. Дальнейшее поддержание нормального уровня кальция в крови осуществляется с помощью пероральных препаратов кальция, витамина D. Одновременно больным рекомендуется диета с высоким содержанием каль­ ция (молочные продукты, овощи). Для ограничения поступления в организм фосфора перед едой рекомендуется прием 20 - 40 мл гидроокиси алюми­ ния, который связывает фосфор содержащийся в пище и превращает их в нерастворимые и невсасывающиеся соединения.

Кровотечение может возникнуть во время операции и в первые дни после нее. Во время операции источником кровотечения могут быть вены щитовидной железы (особенно так называемые добавочные вены Кохера, которые отходят от задней поверхности долей щитовидной железы и непо­ средственно впадают во внутреннюю яремную вену), а также щитовидные артерии. Если кровотечение возникает во время операции, то следует при­ жать кровоточащее место тампоном, затем, постепенно удаляя тампон чет­ ко выявить кровоточащий сосуд, взять его на зажим и лигировать. С целью остановки кровотечения можно также прошить кровоточащее место, одна­ ко в зоне расположения возвратных нервов такая манипуляция не реко­ мендуется.

-3 2 -

Вредких случаях во время операции возникают тяжелые и трудно останавливаемые кровотечения, при этом приходится прибегать к пере­ вязке внутренней яремной (венозное кровотечение) или наружной сонной артерии (кровотечение из верхней щитовидной артерии).

Кровотечение после операций на щитовидной железе отмечается

в1-2% наблюдений. Основной причиной развития данного осложнения

являются дефекты хирургического гемостаза («соскальзывание» плохо на­ л о ж е н н о й на сосуд лигатуры, либо не очень тщательный гемостаз, в осо­ бенности на фоне повышенной кровоточивости тканей при операциях по поводу диффузного токсического зоба, при повторных операциях на щи­ товидной железе).

У пациентов, страдающих гипертонической болезнью, кровотечения могут наблюдаться при резком подъеме артериального давления в раннем послеоперационном периоде. Источником кровотечений чаще всего явля­ ются ветви верхней щитовидной артерии.

Особенностью послеоперационных кровотечений при вмешательствах на щитовидной железе является превалирование местных признаков крово­ течения над общими (анемией, падением артериального давления). У боль­ ных появляется и быстро нарастает припухлость на шее, обусловленная увеличивающейся гематомой в л о ж е щитовидной железы. При этом отме­ чается обильное пропитывание кровью повязки, а также непрерывное по­ ступление крови по дренажам . Пациенты становятся беспокойными, у них возникает чувство удушья, появляется цианоз лица и тахикардия.

Пр и кровотечении из основного ствола щитовидной артерии могут стремительно нарастать явления механической асфиксии. Кроме того, по

ме ж м ы ш е ч н ы м пространствам гематома может распространяться в средо­ стение и область сосудисто-нервного пучка, вследствие чего происходит раздражение блуждающих нервов с последующей рефлекторной останов­ кой сердечной деятельности и дыхания .

Пр и развитии данного осложнения показана экстренная ревизия раны

в условиях операционной и осуществление стойкого гемостаза путем на­ д е ж н о г о лигирования кровоточащего сосуда (сосудов).

Иногда возникают ситуации, когда полностью остановить диффузное кровотечение прошиванием паренхимы железы не удается. В таких случаях в ране следует оставить гемостатическую губку, тампон и проводить кон­ сервативную гемостатическую терапию (переливание крови, введение рас­ твора хлорида кальция, плазмы, викасола).

- 3 3 -

Нагноение послеоперационной раны - достаточно редкое осложне­ ние после операций на щитовидной железе. Причиной развития данного осложнения, как правило, является несоблюдение во время операции пра­ вил асептики и антисептики, а также позднее выявление и устранение ге­ матом в области послеоперационной раны при неадекватном ее дрениро­ вании у ослабленных больных.

Клинические проявления нагноения достаточно типичны . Местно - в зоне послеоперационной раны наблюдается отек тканей и гиперемия кожи, пальпация резко болезненна, может определяться флюктуация . Из общих признаков характерны симптомы интоксикации, повышение температуры тела, гектический характер температурной кривой. В клиническом анализе крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Лечение данного осложнения заключается в снятии швов, разведении краев раны, эвакуации гноя, промывании растворами антисептиков и дре­ нировании раны. Перевязки осуществляются ежедневно. Целесообразно проведение антибактериальной терапии (внутримышечные инъекции анти­ биотиков широкого спектра действия в средних терапевтических дозах, внутривенно капельно метронидазол по 100,0 мл 2 раза в сутки).

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Иоддефицитны е болезни (эндемический и спорадический зоб)

Эндемический зоб - увеличение щитовидной железы, развивающееся вследствие недостатка йода, поступающего в организм, у лиц, проживаю­

По гистологическому строению различают паренхиматозный и кол­ лоидный зоб.

Клиника эндемического зоба определяется формой, величиной зоба, функциональным состоянием щитовидной железы. Даже при эутиреоидном состоянии больные могут жаловаться на повышенную утомляемость, голов­ ные боли, неприятные ощущения в области сердца.

П р и больших размерах зоба появляются симптомы сдавления сосед­ них органов: жалобы на чувство давления в области шеи, затрудненное ды-

-3 4 -

хание. При существенном сдавлении трахеи могут наблюдаться приступы удушья, сухой кашель.

Различают диффузную, узловую и диффузно-узловую (смешанную) формы эндемического зоба.

Кроме обычного расположения зоба на передней поверхности шеи редко встречаются атипичные его локализации: загрудинная, кольцевая (вокруг шеи), подъязычная, язычная, затрахеальная, из добавочных элемен­ тов щитовидной железы.

В зависимости от функционального состояния щитовидной железы эутиреодный и гипотиреодный эндемический зоб. У 7 0 - 8 0 % больных име­ ется эутиреодное состояние.

Осложнения эндемического зоба, как правило, развивается при боль­ ших степенях увеличения щитовидной железы, что может служить показа­ нием к хирургическому его лечению . К ним относятся сдавление пищево­ да, трахеи, прилежащих нервов и сосудов; развитие «зобного сердца» - т.е. гиперфункция и расширение правых отделов сердца вследствие меха­ нического затруднения кровообращения из-за сдавления прилежащих сосу­ дов; кровоизлияние в паренхиму щитовидной железы с последующим его обызвествлением; струмит (воспаление зобно-измененной щитовидной же­ лезы, клинически сходное с подострым тиреоидитом); подозрение на зло­ качественное перерождение зобно-измененной щитовидной железы (обыч­ но - при узловом или диффузно-узловом зобе).

Диагностика этой формы зоба основывается на анализе эпидемиоло­ гических и клинических данных, результатах лабораторных и инструмен­ тальных исследований.

При эутиреодном состоянии содержание в крови Т3 и Т4 в пределах нормы либо может отмечаться некоторое возрастание Т3 при тенденции к снижению уровня Т4 при нормальном уровне тиреотропина. При развитии гипотиреоза содержание в крови Т3 и Т4 снижено, повышен уровень тирео­ тропина.

Радиоизотопное исследование выявляет увеличение поглощения I131 щитовидной железой (через 24 часа - более 50%), что является следствием дефицита йода в щитовидной железе. Радиоизотопное сканирование щито­ видной железы выявляет равномерное распределение изотопа и диффузное увеличение размеров железы различных степеней (при диффузной форме) или наличие «холодных» или «теплых» узлов при узловой форме.

По данным У З И при диффузной форме выявляется увеличение щито­ видной железы различных степеней, возможно обнаружение участков фиб-

- 3 5 -

роза и кальцификатов. Тиреоидная ткань чаще неоднородна, нередко эхогенность ее снижена.

При узловых формах эндемического зоба в большинстве случаев вы­ являются множественные узлы, имеющие округлую, овальную или непра­ вильную форму; контуры узлов могут быть как четкими, с хорошо опреде­ ляемой капсулой в виде тонкого ободка повышенной эхогенности, так и не­ четкими; узлы могут быть как гипотак и гиперэхогенными; эхогенность узлов может быть неравномерной за счет наличия в них кальцификатов, коллоида или кровоизлияний

Пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ позво­ ляет подтвердить диагноз при выявлении в пунктате характерные измене­ ний:

-при коллоидном зобе - большое количество гомогенных масс кол­ лоида, небольшое количество клеток тиреоидного эпителия;

-при паренхиматозном зобе - отсутствие коллоида, много клеток тиреоидного эпителия, признаки повышенной васкуляризации железы;

-при узловом зобе (он чаще всего коллоидный) - наличие коллои­ да, макрофагов, дистрофические изменения тиреоцитов, лимфоидных эле­ ментов.

Л е ч е н и е эндемического зоба в большинстве случаев медикаментоз­ ное: назначаются препараты йода и тиреоидные препараты, тормозящие выброс тиреотропина по принципу обратной связи, что приводит к умень­ шению размеров щитовидной железы. Эта препараты уменьшают также аутоиммунные реакции в щитовидной железе, являются средством профи­ лактики гипотиреоза и малигнизации у больных эутиреоидным зобом и средством заместительной терапии при развитии гипотиреоза.

Лечение больных эндемическим зобом тиреоидными препаратами длится в течение 6-12 месяцев в зависимости от динамики размеров щито­ видной железы.

Лечение гипотиреоза проводится тиреодными препаратами пожиз­ ненно.

Хирургическое лечение эндемического зоба может быть показано

вследующих случаях:

-при узловых и диффузно-узловой форме зоба (во избежание воз­ можной малигнизации);

-при зобе больших размеров зоба (для ликвидации угрозы сдавления соседних органов);

-при подозрении на малигнизацию.

-3 6 -

Уз л о в ой эутиреоидный зоб

Понятие «узловой эутиреоидный зоб» включает в себя ряд доброка­ чественных структурных изменений в щитовидной железе (ограниченные гиперплазии, кисты, аденомы и др.), объединенных общим клиническим признаком - наличием ограниченного (узлового) увеличения щитовидной железы, определяемого при пальпации или иными методами, которое от­ личается от остальной ткани плотностью или другими характеристиками, при сохранении эутиреоидного состояния.

Наиболее частыми причинами возникновения узловых образований в щитовидной железе, как упоминалось ранее, являются йоддефицитные со­ стояния и наследственная предрасположенность. Узловой эутиреоидный зоб является самым частым заболеванием щитовидной железы. Частота обнару­ жения узлов в щитовидной железе с возрастом неуклонно возрастает. Так, если у детей они выявляются л и ш ь у 0,05-1,8% обследуемых, то к шестому десятилетию жизни узлы обнаруживаются примерно у половины обследуе­ мых, а к 90 годам их находят на аутопсии у 8 5 % ж е н щ и н и у 6 5 % мужчин.

Клиника. Длительное время (годы) заболевание может протекать бес­ симптомно. Клиническая симптоматика появляется при существенном уве­ личении узла (узлов) и компрессии окружающих органов и тканей. При этом наиболее типичными являются жалобы на наличие припухлости на передней поверхности шеи, чувства дискомфорта или «комка» в горле, затруднения при дыхании и/или глотании. В случае сдавления возвратного нерва появляется осиплость голоса.

При осмотре обычно выявляется ассиметричная припухлость на перед­ ней поверхности шеи, смещение которой при глотании может бросаться в глаза. Одиночный узел в перешейке можно увидеть ниже щитовидного хряща строго по средней линии . Узловой зоб больших размеров может при­ водить к сдавлению яремных вен, приводящему к заметному при осмотре р а с ш и р е н и ю подкожных вен головы и шеи.

При пальпации удается определить одиночные или множественные узлы на поверхности или в глубине ткани щитовидной железы, которые, как правило, представляют собой четко ограниченные уплотнения тугоэластической (при кальцинозе - твердой) консистенции, округлой формы, с гладкой поверхностью, безболезненные, смещаемые при глотании. Следу­ ет отметить, что с п о м о щ ь ю пальпации обычно выявляются узловые обра­ зования диаметром 1 см и более. Узловые образования меньшего размера, в особенности расположенные в глубине или на задней поверхности щито-

-3 7 -

видной железы, трудны для пальпаторной диагностики. Регионарные лим­ фатические узлы не изменены и обычно не пальпируются.

Диагностика. Лабораторное обследование обнаруживает неизменен­ ный гормональный фон: нормальные концентрации ТТГ, Т3, Т4.

При сцинтиграфии щитовидной железы в зоне пальпируемых уплот­ нений обычно отмечается снижение накопления радиофармпрепарата, т.е. выявляются «теплые» либо «холодные» узлы.

Ультразвуковая картина при узловом эутиреоидном зобе этом зави­ сит от характера структурных изменений. При очаговых гиперпластических процессах зачастую выявляется неоднородниость структуры ткани железы с участками низкой или высокой эхогенности из-за неравномерности гипер­ пластических процессов. При кисте выявляется округлое эхонегативное об­ разование окруженное капсулой, иногда с участками кальциноза в ее стен­ ке. При больших коллоидных узлах выявляются аналогичные признаки, однако при перкуссии их содержимое не смещается. При аденоме щито­ видной железы определяется четко очерченный узел, окруженный эхонегативным ободком. Высокая эхогенность узла указывает на преобладание макро-, а низкая - микрофолликулярной ткани.

Часто на фоне аденомы выявляются гипоэхогенные или эхонегативные участки различной формы, представляющие собой кровоизлияния или фокусы кистозной дегенерации.

Морфологически верифицировать характер структурных изменений в щитовидной железе позволяет тонкоигольная пункционная биопсия с по­ следующим цитологическим исследованием пунктата. В случае зобной бо­ лезни, являющейся проявлением йоддефицитного состояния, при пунктировании щитовидной железы получают коллоид разной плотности и тироциты. Соотношение этих компонентов отражает морфологический тип зоба: при преобладании коллоида диагностируют коллоидный зоб, а при наличии значительного количества тироцитов (особенно с признаками пролифера­ ции) - пролиферирующий коллоидный зоб. При этом степень выраженнос­ ти пролиферации весьма разнообразна - от частичной, до резко выражен­ ной.

Подобное строение имеют как диффузные, так и узловые зобы. Одна­ ко цитологическая характеристика узловых зобов основывается на нали­ чии признаков регрессивных изменений в железе: кровоизлияний, макрофагальной реакции, образования кистозной полости, образования холесте­ риновых гранулем, отложении солей извести в строму и/или капсулу узла.

-3 8 -

Цитологическая диагностика аденом сложна и ставит перед собой, по крайней мере, две задачи: дифференциального диагноза аденом с узловым зобом и дифференциального диагноза аденом и злокачественных новооб­ разований. Доброкачественные опухоли (аденомы) из А-клеток (фоллику­ лярных) имеют разнообразное строение, отражающее степень их диффе - ренцировки.

Наименее дифференцированными являются аденомы эмбрионального строения (солидного, трабекулярного, и тубулярного), а наиболее диффе­ ренцированными - аденомы фетального и папиллярного строения. Проме­ жуточное положение занимают аденомы микрофолликулярного строения, Основная масса аденом щитовидной железы имеет смешанное строение с преобладанием какой-либо из описанных структур. Пунктаты аденом вне зависимости от типа строения обильные клеточные. Клетки, как и их ядра крупнее, чем клетки и ядра при исследовании пунктата узлового зоба. Часть клеток в пунктате - изолированные; основная же их масса выявля­ ется в виде комплексов - солидных скоплений, трабекул, тубулярных или микрофолликулярных структур, обрывков стенок фолликулов (в аденомах фетального строения) и папиллярных структур (в аденомах папиллярного строения).

Выраженность описанных особенностей клеток аденом зависит от степени их дифференцировки: чем аденома менее зрелая, тем выраженнее особенности, свойственные опухолевым клеткам. В наименее дифферен­ цированных аденомах нередки двуядерные клетки, возможны фигуры ми­ тоза, что отражает потенциальную возможность их малигнизации.

Аденомы из В-клеток, как и аденомы из А-клеток, могут быть солитарными и первично - множественными . Наиболее частым вариантом аденом из В-клеток являются опухоли микрофолликулярно-солидного или фолли­ кулярного строения . В последнем случае характерно формирование доста­ точно крупных фолликулов, содержащих густой коллоид. Поэтому в пунктатах таких аденом имеется коллоид наряду с клеточным материалом, пред­ ставленным скоплениями или изолированными крупными клетками Ашкенази.

Приведенные выше клинические данные, результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики в большинстве случаев позво­ ляют уверенно диагностировать узловой эутиреоидный зоб. В то же время, следует отметить, что наиболее актуальной диагностической проблемой является д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й диагноз узлового зоба и рака щитовидной железы.

-3 9 -

В4 5 % наблюдений злокачественные опухоли щитовидной железы протекают под видом узлового зоба или на фоне других доброкачественных заболеваний. Клиническая диагностика злокачественных опухолей, как пра­ вило, основывается на жалобах больного, данных анамнеза, объективного обследования. Вероятность злокачественного роста в зависимости от вы­ являемых клинических признаков представлена в таблице 2.

Ввиду риска малигнизации основным методом лечения доброкачест­

венных узловых образований щитовидной железы является хирургический.

Кроме того, показанием для оперативного лечения являются большие раз­ меры зоба, вследствие чего происходит сдавление окружающих органов и тканей. В качестве оперативного пособия применяется резекция щито­ видной железы. Объем резекции различен - от удаления полюса доли до субтотальной, и зависит от количества узлов, их размера и локализации. При этом принципиально важным является максимально возможное сохра­ нение неизмененной тиреоидной ткани.

Исключительно редко при узловом (полинодозном) зобе из-за мно­ жества узлов вынужденно приходится выполнять тиреоидэктомию. Но при этом удаленную щитовидную железу рекомендуется многократно рассечь с целью обнаружения и иссечения макроскопически здоровых участков тиреоидной ткани, которые затем измельчаются и имплантируются в толщу грудино-ключично-сосцевидной мышцы .