Доброкачественные заболевания щитовидной железы метода факхира

- 4 1 -

Диффузный токсический зоб. Обусловлен гипертрофией и гиперпла­ зией тиреоидной ткани под воздействием тиреостимулирующих иммуно­ глобулинов.

П р и физикальном осмотре пациентов определяется диффузное и рав­ номерное увеличение щитовидной железы чаще всего II—III степени; железа обычно мягкая, реже - плотноватой консистенции, смещается при глотании. Как правило, при пальпации железа пульсирует, под пальцами определяет­ ся шум по типу «журчания», при аускультации - сосудистый шум. На фоне диффузного увеличения щитовидной железы иногда могут определяться единичные узлы, что обусловлено наличием аденомы, очагового аутоим­ мунного тиреоидита или неравномерной гиперплазии железы. Иногда пра­ вая доля железы увеличена несколько больше левой. Соответствия между тяжестью тиреотоксикоза и степенью увеличения железы нет. У пожилых больных щитовидная железа может быть мало увеличена (в пределах I сте­ пени).

Синдром тиреотоксикоза. Обусловлен гиперпродукцией тиреоидных гормонов и избыточным действием их на органы и ткани, что ведет к увели­ чению активности катехоламинов и, следовательно, симпатоадреналовой системы, увеличению активности митохондрий, нарушению в них процес­ сов фосфорилирования, избыточному образованию тепла и гиперметабо­ лизму. Наиболее характерными проявлениями тиреотоксикоза являются: сердцебиение, раздражительность, эмоциональная лабильность, повышен­ ная утомляемость, трудность сосредоточиться, потливость, чувство жара

ивнутренней дрожи, тремор, снижение толерантности к теплу.

Уподавляющего большинства больных снижается масса тела при хо­ рошем аппетите, нередко диарея (кашицеобразный кал от 2 до 5 раз в сутки, без слизи и крови), мышечная слабость, одышка, особенно у л и ц пожилого возраста. При осмотре больного - кожа влажная, теплая, эластичная. Горя­ чие влажные ладони, тремор век, вытянутых пальцев рук, языка, может быть быстрая речь. Тахикардия разной степени выраженности, причем по­ стоянная, и сохраняется даже во сне. Артериальное давление характеризу­ ется повышением систолического, снижением диастолического давления

иувеличением пульсового. Это связано с увеличением сердечного выбро­ са, с одной стороны, и периферической вазодилатацией - с другой. М о ж е т развиваться гипертрофия левого желудочка. При аускультации определяет­ ся громкий I тон, часто - систолический шум в области верхушки и осно­ вания сердца как следствие ускорения скорости кровотока, а также дистро­ фических изменений миокарда из-за относительной недостаточности вита-

с пароксизмами мерцательной аритмии (брадикардия-тахикардия). Пере­ численные проявления объединяют термином «тиреотоксическое сердце».

Тиреотоксические глазные симптомы являются следствием повыше­ ния тонуса глазных м ы ш ц и ретракции верхнего века. Они проявляются усиленным блеском глаз и симптомами: Грефе - появление белой полоски склеры между радужной оболочкой и верхним веком при взгляде вниз; Кохера - появление белой полоски склеры между радужной оболочкой и верхним веком при взгляде вверх; Дальримпля - симптом широкой глаз­ ной щели; Мебиуса - нарушение конвергенции (наиболее ранний симптом поражения мышечного аппарата глазного яблока); Штельвага - редкое мигание.

ствием мерцательной аритмии, похуданием до 10 кг, снижением работо­ способности.

При тяжелой степени - Ч С С более 120 в 1 мин, мерцательная арит­ мия, психические нарушения, дистрофические нарушения в паренхиматоз­ ных органах, резкое (более 10 кг) снижение массы тела, утрата трудоспо­ собности.

Опасным осложнением тиреотоксикоза является тиреотоксический криз, возникающий вследствие внезапного и значительного повышения уровней тиреоидных гормонов - Т3 и Т4. В результате этого резко повыша­ ется активность катехоламинов и развивается гиперметаболизм в перифе­ рических тканях. О с н о в н ы м и причинами тиреотоксического криза явля­ ются: развитие острых инфекций, тяжелых заболеваний и ожогов у боль­ ных с неустраненным тиреотоксикозом . Кроме того, тиреотоксический криз может развиться у больных после операции или лечения радиоактив­ ным йодом без достаточной предварительной подготовки, т.е. на фоне неустраненного тиреотоксикоза. При развитии тиреотоксического криза боль-

- 4 3 -

ные возбуждены, резко до фебрильных цифр повышается температура тела, наблюдается выраженный тремор, потливость, тахикардия, высокое пуль­ совое давление, часто мерцательная аритмия, нередко сердечная недоста­ точность (особенно у пожилых больных). Характерны анорексия, тошнота, рвота, диарея. Если больному не оказана помощь или лечение недостаточно полное, развивается шок, кома и летальный исход.

Инфшыпративная офтальмопатия. Встречается у 5 0 % больных, стра­ дающих болезнью Грейвса. Обусловлена инфильтрацией ретробульбарной клетчатки и глазных м ы ш ц цитотоксическими антителами и лимфоцитами, которые вызывают их воспаление. За счет отека происходит увеличение объема орбитальной ткани и развивается нарушение функции глазных м ы ш ц . Выраженность офтальмопатии зависит от тяжести процесса и про­ является периорбитальным отеком, проптозом, отеком конъюнктивы (химозом), нарушением движения глазных яблок. В тяжелых случаях веки не смыкаются, на роговице образуются язвы, поражается зрительный нерв, может развиться вторичная глаукома. Больных беспокоят боли в глазах, жжение и чувство песка, двоение в глазах.

Инфшыпративная дермопатия. Встречается л и ш ь у 5% больных, однако характерно обязательное сочетание с инфильтративной офтальмо - патией. Данный синдром характеризуется наличием плотной, утолщенной кожи на передней поверхности голеней, кожа не собирается в складку. В бо­ лее выраженных случаях появляется плотный отек голеней, он может рас­ пространяться на стопы, с образованием плотных неподвижных складок, кожа над ними нередко гиперемирована, что может неверно трактоваться как рожистое воспаление.

Д и а г н о с т и к а болезни Грейвса основывается на описанной выше яр­ кой клинической картине. Что касается лабораторной диагностики, то в ти­ пичных случаях имеет место повышение в крови уровней общего и свобод­ ного тироксина и трийодтиронина, уровень Т Т Г , напротив, понижен. Д л я диагностики тиреотоксикоза в неясных случаях используются пробы с тиреолиберином и трийодтиронином. У больных с тиреотоксикозом продук­ ция Т Т Г подавлена, поэтому в ответ на введение тиреолиберина уровень Т Т Г в крови не повышается.

Проба с трийодтиронином позволяет судить, зависит ли функция щито­ видной железы от нормальной стимуляции ее Т Т Г или она функционирует независимо от него - автономно. В норме прием ТЗ приводит к подавлению

-4 4 -

тиреотоксикозом, так как железа функционирует автономно и не зависит от ТТГ, прием ТЗ не приводит к снижению величины захвата I131 железой.

Исследование пунктата при болезни Грейвса демонстрирует лимфоидную инфильтрацию стромы щитовидной железы. Аутоиммунное пораже­ ние железы при этом заболевании имеет свои специфические морфологи­ ческие проявления: усиленную пролиферацию тироцитов, которая приво­ дит к гиперплазии и гипертрофии железы с одновременным повышением активности тироцитов. Пунктаты щитовидной железы при этой патологии

обильные, клеточные со значительной примесью периферической крови из-за богатой васкуляризации железы. Представлены они большим коли­ чеством скоплений тироцитов с признаками пролиферации и повышения функциональной активности. Коллоид в пунктате, как правило, отсутствует. Примесь лимфоидных элементов в пунктате невелика. Описанная цитоло­ гическая картина характерна для классического варианта диффузного ток­ сического зоба. Наличие в пунктате значительного количества лимфоидных элементов, в том числе лимфобластов, иммунобластов, пролимфоцитов, отражает выраженную л и м ф о и д н у ю инфильтрацию стромы железы с фор­ мированием л и м ф о и д н ы х фолликулов. Это свидетельствует о присоедине­ нии к имеющемуся аутоиммунному процессу хронического лимфоматоз - ного струм ита.

Лечение диффузного токсического зоба ставит целью ликвидацию ти­ реотоксикоза с купированием клинических проявлений заболевания, а так­ же нормализацию лабораторных показателей, в том числе достижение иммунологической ремиссии . Существуют три самостоятельных метода лечения тиреотоксикоза: лекарственная терапия, лечение радиоактивным йодом и хирургическое вмешательство.

Лекарственная терапия в большинстве случаев проводится антитиреоидными препаратами, которые подразделяются на две группы - про­ изводные тиоурацила (пропилтиоурацил) и метимазола (мерказолил, карбимазол). В России ч а щ е используется мерказолил, который назначается в суточной дозе 30-60 мг (на четыре приема).

Лечение тиреостатиками обычно сочетают с (3-адреноблокаторами (атенолол, анаприлин), позволяющими контролировать тахикардию и вегета­ тивные проявления заболевания. Также целесообразно назначение фено­ барбитала, который повышает синтез глобулина, связывающего тироксин.

По мере достижения эутиреоидного состояния (нормализация клини­ ческих проявлений и уровня тиреоидных гормонов в крови), дозу тиреостатиков медленно понижают до поддерживающей (5-15 мг мерказолила).

-4 5 -

Сцелью предотвращения рецидивов тиреотоксикоза рекомендовано применять поддерживающие дозы от 1 года до 2 лет.

Однако стойкое излечение заболевания с помощью лекарственной те­

рапии достигается л и ш ь в 2 0 - 2 5 % случаев. У большинства больных через 2-5 лет после прекращения приема антитиреоидных препаратов развивает­ ся рецидив заболевания.

Лечение тиреотоксикоза радиоактивным йодом производится боль­ шинству больных в возрасте старше 30 лет. Радиойодтерапия зарекомендо­ вала себя как эффективный и достаточно безопасный метод лечения болез­ ни Грейвса. В Европе и С Ш А радиойодтерапия является широко применяе­ мым методом лечения тиреотоксикоза. Однако в России применение радиойодтерапии ограничено из-за отсутствия специально оборудованных отделений для лечения больных изотопами в открытом виде. Л и ш ь несколь­ ко центров, прежде всего в Обнинске, осуществляют радиойодтерапию при диффузном токсическом зобе.

Препаратом выбора для лечения является I131. Используемый в тера­ певтических дозах изотоп в 10-20 мКи вызывает воспалительную реакцию в тиреоидной ткани, сопровождающуюся клеточным некрозом. Ионизирую­ щий эффект выделяемых I131 (3-частиц, длина пробега которых составляет менее 2 мм, позволяет проводить локальное облучение тканей, практически не воздействуя на окружающие щитовидную железу ткани. Противопока­ занием для лечения радиоактивным йодом является наличие в железе хо­ лодных узлов, агранулоцитоз в анамнезе, беременность, лактация. Неблаго­ приятным последствием радиойодтерапии является развитие у абсолютного большинства (более 90%) пациентов гипотиреоза и необходимость пожиз­

диффузном токсическом зобе являются:

-неэффективность лекарственного лечения в течение 1-1,5 лет, ре­ цидив тиреотоксикоза после курса консервативной терапии;

-непереносимость антитиреоидных препаратов;

-рецидив тиреотоксикоза после перенесенной ранее хирургической операции при невозможности лечения радиоактивным йодом;

-сочетание с неопластическими процессами;

-зоб больших размеров, вызывающий сдавление окружающих орга­ нов и тканей;

-осложненное течение тиреортоксикоза;

-4 6 -

-загрудинное ( в н у т р и ф у д н о е ) расположение зоба.

Обязательным условием проведения хирургического лечения являет­ ся предварительное устранение тиреотоксикоза антитиреоидными препара­ тами. Операция должна проводиться при достижении стойкого эутиреоза. За две недели до операции назначается раствор Люголя по 30 капель 3 раза в день на фоне поддерживающих доз антитиреоидных препаратов и Р-бло- каторов. Неорганический йод вызывает транзиторную инволюцию ткани щитовидной железы, что облегчает проведение операции .

Операцией выбора для лечения диффузного токсического зоба являет­ ся субтотальная резекция щитовидной железы . Операция может выпол­ няться в двух модификациях (рис. 10). В модификации, предложенной Е.С.Драчинской, удаляется вся ткань щитовидной железы за исключением верхнего полюса левой доли. В модификации О . В . Николаева удаляют всю железу, кроме небольших (массой по 2-3 грамма) прилегающих к трахее пластинок тиреоидной ткани на задней поверхности каждой из долей.

Рис. 10. Варианты субтотальной резекции щитовидной железы А - по О.В.Николаеву; Б - по Е.С.Драчинской.

По мнению некоторых хирургов, модификация О . В . Николаева пред­ почтительна для уменьшения риска повреждения возвратных нервов и па­ ращитовидных желез. Однако четкая техника выполнения субкапсулярной мобилизации долей в равнозначной мере уменьшает такой риск.

Преимуществом методики, предложенной Е . С . Драчинской, является возможность хорошей ревизии и точного дозирования оставляемой тирео­ идной ткани (4 - 6 г), что особенно важно для профилактики развития реци­ дива заболевания. К р о м е того, на фоне диффузного токсического зоба мо­ гут иметь место узловые образования, которые в 1 4 - 1 8 % наблюдений ока­ зываются злокачественными .

-4 7 -

Втаких случаях модификация по О.В. Николаеву может оказаться онкологически неадекватной, так как не будет исключена возможность оставления фокусов злокачественного роста с той или иной стороны трахеи.

Из особенностей операции при диффузном токсическом зобе следует отметить довольно выраженный спаечный процесс в окружающих железу тканях, который обусловлен аутоиммунной природой данного заболевания. Это вызывает определенные технические трудности при осуществлении доступа (подпаянность к железе фасций, коротких м ы ш ц шеи) и мобилиза­ ции. Кроме того, следует отметить хрупкость тиреоидной ткани и повышен­ ную кровоточивость при операции, в связи с чем необходима особая дели­ катность манипуляций и проведение особенно тщательного гемостаза.

После операции отменяют антитиреоидные препараты и постепенно отходят от лечения препаратами неорганического йода, уменьшая дозы раствора Люголя ежедневно по 3 капли на прием.

Частота рецидивов тиреотоксикоза в первые 5 лет после проведения хирургического лечения достигает 10-18%. Основной причиной рецидива заболевания является значительный объем оставленной тиреоидной ткани, в меньшей степени - иммунный статус (высокий титр аутоантител к рецеп­ тору Т Т Г после операции) и развитие аденоматозной трансформации остат­ ка тиреоидной ткани. С целью уменьшения риска рецидива тиреотоксикоза некоторые авторы рекомендуют выполнение суперсубтотальной резекции щитовидной железы с оставлением не более 2 граммов тиреоидной ткани.

Токсическая аденома (болезнь Плюммера )

Токсическая аденома щитовидной железы представляет собой авто­ номно гиперфункционирующую доброкачественную опухоль щитовидной железы. Основными причинами развития данного заболевания является де­ фицит йода, мутации рецепторов Т Т Г и наследственная предрасположен­ ность. Общепризнано, что для развития токсической аденомы и ее авто­ номной деятельности требуется от 3 до 8 лет. Заболевание наиболее часто обнаруживается в возрасте 30 - 40 лет.

К л и н и ч е с к а я картина зависит от степени компенсации функциональ­ ной автономии. Продуцируемый аденомой избыток гормонов Т3 и Т4 подав­ ляет секрецию Т Т Г и приводит к снижению его уровня в крови, вследст­ вие чего функция остальной ткани железы (вне аденомы) резко снижается.

В результате источником продукции Т3 и Т4 становится практически только аденома. Поэтому может не быть клинически значимого избытка

-4 8 -

вкрови гормонов Т3 и Т4. При этом риск развития гипертиреоза находится

впрямой зависимости от количества автономно функционирующей ткани. Концентрация в крови гормонов щитовидной железы превышает нормаль­ ные значения л и ш ь при достижении объема автономной ткани 4 - 6 мл, что соответствует диаметру аденомы в 2-2,5 см.

Вслучае эутиреоза и субклинического тиреотоксикоза (уровни Т3 и Т4

внорме, а концентрация Т Т Г снижена) клиническая картина аналогична таковой при узловом нетоксическом зобе (см. выше). При этом цитологи­ ческое исследование пунктата выявляет гомогенное микрофолликулярное строение тиреоидной ткани с признаками функциональной активности - фолликулы покрыты цилиндрическим или высоким кубическим эпители­ ем с папиллярными разрастаниями, коллоид значительно вакуолизирован; клетки фолликулов не имеют атипии, отсутствуют митозы, могут присутст­

вовать очаги некроза. Однако ведущим и незаменимым методом диагнос­ тики болезни Плюммера в данной ситуации является сцинтиграфия, при которой выявляется характерная только для токсической аденомы карти­ на: «горячий» (т.е. активно поглощающий V31) узел при очень низком или полном отсутствии захвата йода в остальных участках железы.

При значительном объеме автономно функционирующего узла насту­ пает декомпенсация автономии и развитие синдрома тиреотоксикоза с уме­ ренным повышением в крови уровней Т3 и Т4 (ТТГ снижен). Клиническая картина при тиреотоксикозе описана выше в разделе, посвященном диф­ фузному токсическому зобу.

Дифференциальная диагностика токсической аденомы при наличии синдрома тиреотоксикоза проводится, прежде всего, с диффузным токсичес­ ким зобом . Однако тиреотоксикоз при токсической аденоме имеет некото­ рые особенности. К ним следует отнести умеренную выраженность прояв­ лений тиреотоксикоза с преобладанием сердечно-сосудистых нарушений . Кроме того, при болезни П л ю м м е р а никогда не развивается офтальмопатия и дермопатия. В свою очередь, при болезни Грейвса щитовидная железа увеличена диффузно, при сцинтиграфии отмечается высокое, но рав­ номерное поглощение радиофармпрепарата всей тканью железы, а также в большинстве случаев выявляется высокий титр аутоантител к рецепторам Т Т Г (также, могут определятся высокие титры антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину).

Л е ч е н ие токсической аденомы, как правило, хирургическое. Показа­ нием к проведению хирургического лечения является риск малигнизации, сдавление большой аденомой окружающих органов и тканей, декомпенса-

- 4 9 -

ция автономии. До операции необходимо устранить все проявления тире­ отоксикоза.

Стандартной операцией по поводу токсической аденомы является гемитиреоидэктомия (удаление доли с автономно функционирующим узлом). При небольших размерах аденомы некоторые авторы рекомендуют выпол­ нение более экономной операции - резекции доли. Однако при этом следует помнить, что в 8,8% случаев токсическая аденома сочетается с раком щито­ видной железы (Романчишен А.Ф., 1994). Поэтому, выбирая такой объем операции, хирург должен быть совершенно уверен в отсутствии в удален­ ном препарате элементов злокачественного роста (обязательно проводится срочная интраоперационная биопсия). В противном случае объем операции может оказаться неадекватным и может потребоваться повторная операция.

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению (тяжелые сопутствующие заболевания) альтернативой операции является лечение ра­ диоактивным йодом. При проведении такого лечения большая часть дозы концентрируется в гиперфункционирующем узле, тогда как неизмененная ткань щитовидной железы препарат практически не накапливает, а пост­ радиационный гипотиреоз после лечения, как правило, не наблюдается. Кроме того, при наличии противопоказаний к хирургическому лечению и небольшом размере токсической аденомы может успешно применяться склеротерапия с помощью этанола.

А у т о и м м у н н ы й т и р е о и д и т (болезнь Х а с и м о т о )

Аутоиммунным тиреоидитом страдают около 4—5% населения, и в на­ стоящее время он является одним из наиболее частых заболеваний щито­ видной железы. Провоцирующими факторами в развитии иммунных нару­ шений могут быть: избыточное потребление йода, йодосодержащих препа­ ратов, использование рентгеноконтрастных средств, антисептических рас­ творов, препаратов лития, а также воздействие ионизирующей радиации. Аутоиммунному тиреоидиту нередко предшествуют другие заболевания щитовидной железы, в частности д и ф ф у з н ы й или узловой зоб. Кроме того, болезни Хасимото нередко сопутствуют другие аутоиммунные или наслед­ ственные заболевания (ревматоидный полиартрит, миастения, пернициозная анемия, дисгенезия гонад, синдром Дауна и т.д.).

При данном заболевании развивается диффузная лимфоцитарная ин­ фильтрация щитовидной железы в сочетании с фиброзом и атрофией фол­ ликулярных клеток.

-5 0 -

Кл и н и ч е с к ие проявления аутоиммунного тиреоидита обусловлены наличием диффузно увеличенной щитовидной железы и гипотиреоза. Уве­ личение щитовидной железы развивается постепенно, вначале - без субъек­ тивных ощущений . В последующем, по мере увеличения размеров железы, больные предъявляют жалобы на чувство давления и дискомфорта на пе­ редней поверхности шеи. Обычно железа имеет умеренную плотность, не спаяна с окружающими тканями, смещается при глотании и пальпации. Воз­

можно несколько неравномерное увеличение различных отделов железы, а также образование узлов, появление которых связано с очаговой гиперпла­ зией железы или очаговым фиброзом. Увеличение щитовидной железы ред­ ко достигает не особенно больших размеров (обычно в пределах II-III сте­ пени), в связи с этим признаки выраженного сдавления окружающих орга­ нов и тканей развиваются нечасто. Увеличение регионарных лимфатичес­ ких узлов обычно не наблюдается, температура тела не повышается.

Недостаточность продукции щитовидной железой гормонов манифес­ тирует постепенно и медленно. Стертость клинических проявлений тирео­ идной недостаточности обусловлена компенсаторной гипертрофией органа. Иногда (примерно в 10% наблюдений) в дебюте заболевания имеет место кратковременный период легкого гипертиреоза, который сменяется эутиреозом, а затем постепенно субклиническим и стойким клиническим гипо­ тиреозом.

Наиболее частыми клиническими проявлениями гипотиреоза являют­ ся: снижение сердечного выброса и систолического артериального давле­ ния, повышение диастолического давления, брадикардия, снижение памяти и внимания, развитие вялости и сонливости, медлительность, зябкость, па­ рестезии, отеки, снижение аппетита, запоры, метеоризм и т.д.

Диагностика аутоиммунного тиреоидита основана на наличии типич­ ной клинической картины в виде диффузно увеличенной, уплотненной щи­ товидной железы и умеренно выраженного гипотиреоза. Исследование уров­ ня гормонов в крови демонстрирует снижение концентрации Т3 и Т4 при

Для аутоиммунного тиреоидита характерна довольно пестрая сцинтиграфическая картина: участки нормального накопления радиофармпрепарата чередуются с участками пониженного накопления, что придает контурам железы размытость и нечеткость. С помощью У З И выявляются следующие типичные признаки: снижение эхогенности тиреоидной ткани, неоднород­ ность ее структуры и наличие гиперэхогенных (фиброзных) линейных про-