Риноскопическая картина.

В период обострения риноскопическая картина мало чем отличается от таковой у взрослых: характерен отек нижних носовых раковин, в связи с чем они приобретают беловатый цвет. Реже встречаются так называемые «пятна Воячека» и синюшность слизистой оболочки, выделения в основном носят серозно-слизистый характер. Довольно часто в период обострения мы наблюдали отек слизистой оболочки в области среднего носового хода, напоминающий небольшой полип, мягкий при зондировании. Вне обострения риноскопическая картина становилась совершенно нормальной, а средний носовой ход полностью освобождался от отечной ткани. Такой симптом мы называем «отечным» этмоидитом, который, по всей вероятности, является основной причиной нарушения клиренса околоносовых пазух и предвестником полипозного этмоидита у взрослых. При появлении такого симптома, в особенности, если он сочетается с обильными слизистыми выделениями, должна проводиться дифференциальная диагностика с муковисцидозом.

Новые возможности для осмотра полости носа появились в связи с применением современных эндоскопических технологий. Условно среди них можно выделить две основные методики. Первая – осмотр с помощью операционного микроскопа – применяется уже более 20 лет. Можно использовать разное увеличение. Основной недостаток метода – ограничение бокового обзора. В этом отношении предпочтительнее прямые жесткие или гибкие эндоскопы, позволяющие не только получить представление обо всей мозаике латеральной стенки носа, но и при определенном искусстве врача произвести прямой осмотр некоторых околоносовых пазух через естественные соустья. С помощью фиброскопа легко осмотреть задний отдел полости носа, оценить состояние сошника. В детском возрасте, гораздо реже, чем у взрослых, обнаруживаются гипертрофические изменения носовых раковин. Анемизация практически всегда приводи к уменьшению размеров раковин.

Травматическое искривление перегородки носа встречается в детском возрасте реже. Однако, врожденные нарушения в виде шипов, в особенности ближе к дну полости носа, при АР выявляются довольно часто, но, к сожалению, остаются без внимания. Особо тщательно следует осмотреть задние отделы перегородки в области сошника, именно в этой области при АР выявляются подушкообразные утолщения за счет разрастания кавернозной ткани. Эти патологические изменения часто остаются нераспознанными в связи с трудностями задней риноскопии у ребенка.

При осмотре носоглотки обычно обращает на себя внимание большое количество слизи в ее куполе, отечные валики устьев слуховых труб. Размер и цвет аденоидных вегетаций зависит от времени осмотра, например, в период обострения они беловатые или синюшные, покрыты вязкой слизью. Ребенок пытается ее откашлять, но безуспешно. При фарингоскопии в период обострения АР часто выявляется отечность мягкого неба и язычка, что приводит уже не только к закрытой, но и к открытой гнусавости.

Все эти изменения в детском возрасте очень быстро проходят, что надо непременно иметь в виду при анализе рентгеновских снимков носоглотки и околоносовых пазух. Снижение пневматизации пазух, а также увеличенная тень аденоидов в этот период должны оцениваться критически. Рентгенологические данные имеют ценность только в тех случаях, когда снимки сделаны в период ремиссии. В детском возрасте органические изменения (пристеночно-гиперпластическая форма гайморита, не говоря уже о полипозно-гнойных процессах) встречаются гораздо реже, чем у взрослых.

К наиболее частым ЛОР-заболеваниям, сопутствующим АР, относятся риносинуситы, аденоидиты, гипертрофия глоточной миндалины, рецидивирующие и экссудативные средние отиты, полипоз носа, шипы носовой перегородки, гранулезные фарингиты, подкладочные ларингиты. В целом, примерно в 70% случаях имеет место только поражение носа и околоносовых пазух, в 20% - воспаление в носоглотке, и в 10% - в гортани. Лечение и устранение этой патологии является непременным условием успешной терапии АР, однако подход в каждом конкретном случае должен быть дифференцированным.

Определенный интерес представляют сопутствующие АР аллергические заболевания других органов. Наиболее часто, примерно в 50% случаев, имеет место его сочетание с экссудативным диатезом, конъюнктивитом и крапивницей. Примерно у 25% детей АР сочетается с бронхиальной астмой.

Сочетанию аллергических заболеваний носа и околоносовых пазух с патологией бронхов и легких уделяется особое внимание специалистами. Еще в 1929 г. Wasson ввел понятие синобронхита. Далее эта патология получала различные названия: синусопневмония, синусобронхопневмональный синдром, аденосинусобронхопневмония. Наиболее популярное название в настоящее время – респираторные аллергозы. Чаще встречаются у детей в возрасте от 4 до 9 лет.

Вопрос сочетания этих аллергических заболеваний очень сложный. Но, без сомнения, принципиальное значение имеет взаимоотрицательное влияние патологических очагов в полости носа, околоносовых пазухах, бронхах и легких. Механизм этого влияния может быть различным: рефлексогенным, топическим, аллергенным или иным, но итог от этого не меняется. Оставленные без лечения АР в 40% случаев переходят в бронхиальную астму. Принято считать, что аллергический риносинусит расценивается как предастматическое состояние, хотя в определенных случаях наблюдается и одновременный дебют риносинусита и астмы.

 

Лечение.

Специфическая иммунотерапия (аллерговакцинация).

Главный принцип – это устранение аллергена, но это не всегда возможно. И все же нельзя пренебрегать такими мерами, как влажная уборка (удаление домашней пыли), мытье домашних животных – не менее одного раза в неделю, устранением пищевых аллергенов (мед, сладости, шоколад).

Показания к проведению специфической иммунотерапии:

• отсутствие возможности прекратить контакт с аллергеном;

• длительное течение заболевания с выраженными симптомами;

• наличие четкого подтверждения роли определенных аллергенов и совпадения результатов аллергологического обследования с клиническими данными;

• подтвержденный IgЕ-зависимый механизм сенсибилизации;

• спектр причинно-значимых аллергенов не превышает 3-х наименований.

Ограничения метода специфической иммунотерапии:

• низкая мотивация к лечению,

• большая продолжительность заболевания, приведшая к необратимым изменениям в дыхательных путях;

• сенсибилизация к широкому кругу пищевых, лекарственных, химических аллергенов;

• возраст до 5 лет.

Противопоказания к проведению специфической иммунотерапии у детей с АР:

• обострение аллергического заболевания;

• наличие хронических инфекций (туберкулез, бруцеллез и т.п.);

• аутоиммунные заболевания (ревматизм, коллагенозы);

• тяжелые заболевания внутренних органов, эндокринной и нервной системы;

• психические заболевания;

• острые инфекционные заболевания;

• заболевания крови;

• сопутствующая лекарственная терапия бета-адерноблокато-рами.

Конечно, специфическая десенсибилизация, - это прекрасно. Но нужно не менее 30 инъекций, а что делать, если имеет поливалентная аллергия? Курс длится 4 месяца. Мы полагаем, что в отличие от бронхиальной астмы при АР у детей даже ускоренная СИТ по Зисельсону (36 дней) тоже вряд ли оправдана.

В последнее время получает популярность местная иммунотерапия, которая проводится стандартизированными аллергенами домашней пыли, зерновых культур, трав и начинается перед пиком сезона, проводится с периодичностью 3 раза в неделю в течение трех месяцев путем внутриносовых инсуфляций.