Классификация ар.

На основании данных анамнеза, особенностей клинического течения и результатов аллергологического обследования выделяют два основных этиологических варианта АР, входящих в МКБ X: сезонный (J30.1-J30.2) и круглогодичный (J30.3-J30.4). Согласно рекомендациям ВОЗ (ARIA, 2001; Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму) предлагается АР подразделять на интермиттирующий и персистирующий.

К интермиттирующему АР относятся случаи заболевания, характеризующиеся периодически возникающими, резкими или кратковременными симптомами, длящимися менее 4 дней в неделю при сезонном АР или менее 1 месяца при круглогодичном РА. Персистирующий АР характеризуется более частым появлением симптомов: более 4-х дней в неделю при сезонном АР или более 1 месяца при круглогодичном РА.

Несмотря на многолетние дискуссии и детальные исследования, тем не менее, единого мнения у специалистов в отношении классификации АР, в том числе и у детей, нет. Мы полагаем, что в последнем случае существует целесообразность создания отдельной классификации. Это связано с рядом факторов.

- АР имеет существенные особенности в разных возрастных группах, поэтому основным критерием здесь должен быть возрастной подход.

- Течение АР и его этиология (аллергены) у детей отличны от таковых у взрослых.

- Большое значение имеет наследственность, анатомо-физиологические условия (например, отсутствие лобных пазух), возрастные варианты строения, создающие условия для избыточной концентрации аллергенов и формирования очаговых зон аллергического воспаления, особенности иммунологического статуса.

- Существуют иные сопутствующие ЛОР-заболевания (например, аденоидиты), иной подход к хирургии (например, подслизистой резекции перегородки носа), иные сочетания с инфекциями (например, с детскими).

- У детей преобладают функциональные нарушения, и в меньшей степени характерны органические (например, выраженный полипоз носа).

- Ограничены возможности лечения из-за побочных действий лекарств, опасности системных заболеваний и методических затруднений при проведении местного лечения.

 

Клиническая картина.

Типичное течение и жалобы на зуд с пароксизмальным чиханием, ринорея и затруднение носового дыхания характерны для детей примерно с 3-4х летнего возраста. Однако АР может развиться и у грудных детей, и даже у новорожденных. Основными симптомами у них являются затруднение носового дыхания в результате отека слизистой и, как следствие, - нарушение сосания. АР часто сопровождается незначительным носовым кровотечением и кашлем, увеличением регионарных шейных лимфоузлов, появлением шелушения в области заушных складок, потливости, гнойничковых поражений. Отмечаются желудочно-кишечные расстройства, метеоризм и срыгивание, иногда – необъяснимые подъемы температуры в течение 30-40 минут.

В более старшем возрасте вид ребенка становится довольно характерным: приподнятая верхняя губа, «готическое» твердое небо, неправильный прикус, распухший нос вследствие того, что ребенок часто трет его кончик (аллергический «салют»), сухие губы. Появля-ется одутловатость лица, темные круги под глазами (аллергические «круги»), ребенок постоянно морщит нос из-за зуда (аллергический «тик»). Общее состояние характеризуется проявлениями возбуждения, раздражительности, обидчивости, головными болями. Ночью состояние ухудшается, появляется бессонница. В таблице 1 приведены основные и дополнительные симптомы АР.

 

Таблица 1. Клинические проявления аллергического

ринита у детей

Основные клинические симптомы

Ринорея - водянистые выделения из носа

Чихание – нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно

Зуд носа, реже – чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки)

Заложенность носа

Снижение обоняния

Дополнительные симптомы (вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых) труб

Раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и крыльев носа

Носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу

Боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита)

Боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявление аллергического туботита)

 

В таблице 2 представлены некоторые особенности клинико-этиологических форм аллергического ринита. Однако следует учитывать, что по каждому отдельно взятому признаку проведение дифференциальной диагностики между формами АР бывает затруднительно. Оценка может быть только комплексной с учетом сезонности наиболее выраженных проявлений заболевания.

 

 

Таблица 2. Особенности клинико-этиологических форм аллергического ринита

Признаки	Аллергический ринит
	Сезонный	Круглогодичный
Выделения из носа	Водянистые, обильные	Слизистые
Чихание	Характерно	Непостоянный признак, может отмечаться при пробуждении
Заложенность носа	Непостоянный признак	Доминирующий признак, особенно выраженный в ночное время
Обоняние	Обычно не нарушено	Характерно нарушение
Глазные симптомы	Характерны	Нехарактерны
Связь появления и прекращения симптомов со временами года	Отчетливая: - весна – пыльца деревьев (ольха, орешник, дуб, вяз, береза, клен и др.); - начало лета – пыльца злаковых трав (тимофеевка, ежа, мятлик, райграс, овсяница и др.); - позднее лето – пыльца сорных трав (полынь, лебеда, амброзия, циклахена, конопля и др.); - середина влажного лета – грибы Alternaria, Cladosporium)	Может быть слабая корреляция обострения с сезонным пиком размножения клещей в сырые осенние месяцы
Влияние жилищных условий, наличие домашнего животного	Отсутствует	Имеется
Связь с погодными условиями	При пыльцевой аллергии - улучшение самочувствия в дождливую погоду, при грибковой аллергии – ухудшение самочувствия в период повышенной влажности	Холодный воздух, резкие перепады температуры ухудшают самочувствие