Классификация.

Современная концепция патогенеза функциональных нарушений ЖКТ исходит из того, что традиционная редукционистская модель трактовки симптомов (когда каждый симптом рассматривается как следствие единственной причины) не подходит для рассмотрения данной группы заболеваний. В основу современной концепции, изложенной в материалах Межнационального Согласительного Протокола по Функциональным Нарушениям Желудочно-Кишечного Тракта (Рим 2), положена идея, рассматривающая появление каждого симптома как следствие физиологических сдвигов, имеющих полиэтиологичное происхождение. Например, боль в животе может быть обусловлена сочетанием нарушений моторики, чувствительности, нарушением взаимоотношений мозг-кишка. Именно поэтому в основу 2 Римской классификации функциональных нарушений положены симптомологические критерии, которые разделены на группы соответственно отделам ЖКТ (таблица 5). Как основные этиопатогенетические звенья рассматриваются нарушения моторики, висцеральная гиперчувствительность, воспаление, взаимоотношения мозг-кишка, в том числе опосредованные нейропептидами, психосоциальные факторы.

Таблица 5.

Классификация функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей

(выдержка из 2 Римской классификации ФН ЖКТ, раздел G)

G1.Синдром рвоты

G1a. Регургитация

G1b. Руминация

G1c. Синдром циклической рвоты

G2. Абдоминальная боль.

G2a. Функциональная диспепсия

G2b. Синдром раздраженного кишечника

G2c. Функциональный абдоминальный болевой синдром

G2d. Абдоминальная мигрень

G2e. Аэрофагия

G3. Функциональная диарея

G4. Нарушения дефекации

G4a. Инфантильная дисхезия

G4b. Функциональная констипация

G4c. Функциональная задержка стула

G4d. Функциональное уплотнение каловых масс без задержки стула

 

Функциональные нарушения у детей отличаются тем, что ряд симптомов может сопровождать нормальный процесс развития, часть являются проявлениями дисадаптации растущего организма при воздействии различных эндогенных и экзогенных стимулов, часть симптомов может быть выявлена только при достижении ребенком определенной зрелости. Поэтому в отличие от классификации у взрослых, классификация ФН у детей построена без учета локализации на основании основных жалоб детей и родителей.

Диагностические критерии и тактика ведения отдельных форм функциональных нарушений (Международная рабочая группа по функциональным нарушениям желудочно-кишечного тракта (РИМ 2), 1999).

Регургитация.

Регургитация – это непроизвольный заброс предварительно проглоченной пищи или секрета в ротовую полость и или из нее наружу. Рвота, в отличие от регургитации, представляет собой рефлекторное сокращение мышц диафрагмы, кишки, желудка и пищевода, приводящее к выбросу содержимого в ротовую полость. Регургитация, руминация и рвота - это все проявления гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). ГЭР встречается и у здоровых детей и не может рассматриваться как отдельная нозологическая форма. Но при ряде условий, например, при возникновении клинически значимых осложнений гастроэзофагеального рефлюкса, его уже рассматривают как заболевание и обозначают термином «гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь» (ГЭРБ).

Критерии диагноза:

• Регургитация 2 или более раз в сутки в течение 3 и более недель.

• Отсутствует тошнота, гематомезис, аспирация, апноэ, гипотрофия, нет вынужденного положения тела.

• Ребенок 1-12 месяцев жизни без других заболеваний.

• Отсутствуют признаки метаболических нарушений, заболеваний ЖКТ или ЦНС, которые могли бы привести к данному симптому.

Тактика ведения:

Недоношенность, незрелость, задержка психомоторного развития, аномалии развития ротоглотки, грудной клетки, легких, ЦНС или ЖКТ являются факторами риска ГЭР. Наличие кожных высыпаний требует исключения аллергии к белку коровьего молока. Наличие неврологической симптоматики является показанием к дополнительному обследованию.

Поскольку данное состояние чаще является транзиторным, обусловленным незрелостью моторики желудочно-кишечного тракта, основной терапевтической целью является убеждение родителей в транзиторности состояния и устранение симптомов. К симптоматической терапии относят терапию положением, использование загустителей, дробное питание и препараты, улучшающие моторику.

В 1993 году Европейское Общество Детской Гастроэнтерологии и Нутрициологии рекомендовало схему лечения ГЭР, состоящую из 3 фаз. С момента разработки этой схемы появились новые данные относительно позиционной (в настоящее время в связи с повышение риска синдрома внезапной детской смерти не рекомендуется положение на животе), медикаментозной терапии, но принцип ведения остался прежним. Начинают ведение ребенка с 1-ой фазы, до этого проведение инструментальных и/или инвазивных методов обследования не рекомендуется. Необходимо успокоить родителей, объяснив им, что синдром срыгивания наблюдается у большинства детей грудного возраста и обычно корригируется простыми мероприятиями. Важно помнить, что возникновение синдрома срыгиваний на естественном вскармливании – это не показание для отмены грудного молока, а лишь повод для коррекции диеты матери и материнско-детских взаимоотношений. В некоторых случаях с большой осторожностью возможно использование загустителей грудного молока. У детей, находящихся на искусственном вскармливании используются смеси с загустителями. В качестве загустителей для заменителей грудного молока в настоящее время используются крахмал (Лемолак) и камедь (Фрисовом, Нутрилон Антирефлюкс). Ранее использовались составы с повышенным по отношению к стандартным адаптированным смесям содержанием казеина. Смеси с преобладанием казеина над сывороточным белком образуют более плотный сгусток в желудке, что несколько уменьшает вероятность заброса содержимого в пищевод. При этом одновременно замедляется эвакуация из желудка, что может иметь обратный эффект. Поэтому в последние годы используются смеси с загустителями. Неперевариваемый загуститель – камедь образует более густую консистенцию содержимого в полости кишечника. Одновременно этот загуститель повышает перистальтику, препятствуя ГЭР. Побочным эффектом может быть появление разжиженного стула. Смеси с камедью предпочтительнее использовать при склонности к запорам, у детей находящихся на смешанном вскармливании (в качестве докорма). Смеси на основе крахмала послабляющим эффектом не обладают и могут использоваться в качестве монотерапии, особенно целесообразно их использование при склонности к диарее.

Детям с ГЭР не следует назначать спазмолитики.

Фаза 1.

1А. Позиция с поднятым на 30 градусов головным концом

1В. Загустители молока.

1C. Коррекция диеты: часто и малыми объемами

1Д. Антацидные препараты.

При неэффективности 1 фазы переходят, сохраняя мероприятия 1 фазы, ко 2 фазе. На этом же этапе расширяют спектр обследований.

Фаза 2. Прокинетик.

Фаза 3 Антирефлюксное оперативное вмешательство

 

Руминация.

Руминация представляет собой произвольный привычный заброс желудочного содержимого в ротовую полость с целью самостимуляции.

Критерии диагноза

• Стереотипное поведение в течение как минимум 3 месяцев с повторяющимися сокращениями мышц брюшного пресса, диафрагмы и языка, приводящими к забросу содержимого желудка в ротовую полость. Содержимое выливается или вновь пережевывается и проглатывается

• Присутствие 3 или более признаков из:

• начало от 3 до 8 месяцев жизни;

• нет эффекта от лечения ГЭРБ, изменения питания, вскармливания через соску или гастростому;

• не сопровождается признаками тошноты или дискомфорта и/или

• не происходит во сне и во время общения с другими индивидуумами.

Тактика ведения.

Обычно самой констатации достаточно для постановки диагноза. У маленьких детей заболевание может сопровождаться гипотрофией. Для детей характерно состояние эмоциональной или сенсорной депривации, поэтому часто встречается у детей, находящихся на государственном попечении и у детей эмоционально-холодных матерей.

Лечение должно быть направлено как на лицо, осуществляющее уход, так и на ребенка. Основной акцент делается на создание атмосферы комфорта для ребенка, на улучшение родительско-детских взаимоотношений. У детей с задержкой умственного развития этих мер может быть недостаточно, требуется специальная работа психологической направленности.

Синдром циклической рвоты.

Синдром циклической рвоты представляет собой повторяющиеся эпизоды интенсивной тошноты и рвоты, перемежающиеся бессимптомными периодами. Частота эпизодов в среднем 12 в год (1-70), интервалы между ними могут быть одинаковыми или различными. Приступ обычно начинается ночью или ранним утром, у каждого пациента длительность приступа обычно постоянна. Максимальной интенсивности рвота достигает в первые часы. Начало заболевания обычно приходится на возраст 2-7 лет. Приступы обычно сопровождаются другими вегетативными нарушениями, часто можно выявить триггерный фактор.

Критерии диагноза:

• 3 или более эпизодов остро возникающей тошноты, чередующейся с рвотой в анамнезе, продолжительностью от часов до дней, перемежающихся бессимптомными интервалами, продолжительностью от недель до месяцев.

• Отсутствие метаболических нарушений, биохимических или структурных изменений ЖКТ или ЦНС.

Тактика ведения.

Требуется исключение опухолей мозга, обструкции мочевыводящих путей, синдрома хронической псевдообструкции, семейной формы вегетативной дисфункции, феохромоцитомы, надпочечниковой недостаточности, сахарного диабета, дефектов ферментов цикла мочевины, дефицита ацил-коэнзим А дегидрогеназы среднецепочных триглицеридов, пропионовой ацидемии, порфирии.

Следует предпринять попытку выявить триггерный фактор. При тяжелых частых эпизодах проводится превентивная терапия с использованием амитриптилина, эритромицина, фенобарбитала, суматриптана или пропранолола. У детей с четко выраженным продромальным периодом возможно применение оральных форм, таких как ондасетрон, эритромицин или ибупрофен. Там, где превентивная терапия невозможна, следует как можно раньше ввести антацид для предотвращения повреждения слизистой пищевода и эмали зубов. Целесообразно использование лоразепама. Внутривенное введение ондасетрона, гранисетрона может использоваться для прекращения приступа.

Функциональная диспепсия.

Диспепсия – это боль или дискомфорт в эпигастрии. Дискомфорт может описываться как чувство тяжести, раннего насыщения, вздутия, тошноты, позывов на рвоту и т.д.

Критерии диагноза:

У детей, способных описать историю заболевания, на протяжении 12 недель (не обязательно непрерывно) в последние 12 месяцев

• персистирующая или возвратная боль или дискомфорт в эпигастрии;

• отсутствие признаков (включая ЭГДС) органического заболевания;

• отсутствие данных, что диспепсия связана с дефекацией или ее начало совпадает с началом изменения частоты стула.

Выделяют 3 варианта:

Язвенно-подобная диспепсия: боль в эпигастрии является доминирующим симптомом.

Подобная нарушениям моторики: неприятные ощущения в эпигастрии как доминирующий симптом в ассоциации с чувством полноты, быстрым наполнением, вздутием, тошнотой.

Неязвенная диспепсия: диспепсия, не совпадающая с критериями предыдущих групп.