Вопросы для самостоятельной подготовки

Препараты для выписывания', седуксен, нитразепам, тазепам, эле­ниум, амитриптилин, лудиомил, леривон, прозак, аминазин, галоперидол, сонапакс, эглонил, неулептил, тигретол, клоназепам, ноотропил, панто­гам, энцефабол.

1. Назовите основные принципы терапии психосоматических заболеваний.

2. Какие особенности психосоматических больных нужно учитывать при назначении психотропных препаратов?

3. Что такое оптимизация терапии психосоматических больных?

4. Назовите основные группы психотропных препаратов, наиболее часто используемых у больных психосоматическими заболеваниями.

5. Перечислите наиболее значимые клинические эффекты

транквилизаторов; дайте клиническую характеристику снотворного, антитревожного, противосудорожного и вегетостабилизирующего действия.

6. Взаимодействие транквилизаторов с другими лекарственными средствами, алкоголем и другими токсическими веществами.

7. Назовите осложнения и побочные эффекты транквилизаторов.

8. Перечислите основные группы антидепрессантов.

9. Каковы основные клинические характеристики тимоаналептического, противотревожного, снотворного, стимулирующего эффектов антидепрессантов?

10. Чем обусловлены побочные эффекты антидепрессантов?

11. Взаимодействие антидепрессантов с другими препаратами, алкоголем и другими токсическими веществами.

12. Какие соматические симптомы можно купировать нейролептиками?

13. Клинические характеристики нейролептиков (снотворное, противотревожное действие, коррекция нарушений восприятия, мышления, поведения).

14. Взаимодействие нейролептиков с другими лекарственными средствами.

15. Клиническая характеристика противосудорожного действия антиконвульсантов, влияния на эмоциональность, вегетативный баланс и соматовегетативные нарушения.

16. Взаимодействие антиконвульсантов с другими лекарственными , средствами.

17. Что такое нормотимики?

18. Какие циклические процессы можно отрегулировать с помощью

нормотимиков?

19. Характеристика клинических эффектов нормотимиков

(противотревожного, нормотимического, влияния на вегетативную систему).

20. Терапевтические дозы, побочные эффекты, взаимодействия с другими медикаментами и веществами бетта-адреноблокаторов.

21. Дайте определение психотерапии.

22. Что такое психологический конфликт?

23. Перечислите варианты психологических конфликтов.

24. Что такое психологическая защита?

25. Раскройте содержание неспецифической психотерапии.

Задачи

1. У больною 28 лет, страдающего язвенной болезнью, появились интенсивные голодные боли и ночные боли. Нарушен сон. Раздражите­лен, угнетен, обнаружил высокие показатели тревоги и депрессии. Как оптимизировать терапию ?

2. У пациентки 36 лет выражен синдром предменструального на­пряжения, часто возникают поющие интенсивные боли внизу живота. Какими методами терапии можно дополнить назначения гинеколога?

3. У больной 56 лет избыточный вес, который обусловлен система­тическим усилением влечения к нише на фоне фрустрирующих ситуа­ции. Спланируйте терапию больного.

Литература

1. Антнконвульсанты в психиатрической и неврологической прак­тике/ Под ред. А.В.Вейна, С.Н.Мосолова.- СПб.: Мед. информ. агенство, 1994.-336 с.

2. Рерн Э. Трансактный анализ и психотерапия/ Пер.с англ.- СПб.:

из-во "Братство", 1992.-224 с.

3. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология: В 2 тт./ П^р. с англ.- М.: Медициина, 1993.- T.I.- 640 с.; Т.2.- 672.

4. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антиде-ирессантов.-СПб: Мед. информ.агенство, 1995.-568 с.

5. Избранныс лекции но курсу психосоматической медицины/ Под ред. Н.Г.П.Ванчаковой.- СПб: Изд-во СПбГМУ, 1996.- 42 с.

6. Кан М. Между психотерапевтом и клиентом: новые взаимоотяо-шевяя/ Пер. с англ.- СПб.: Б.С.К., 1997.- 143 с. (Серия современный психоанализ).

7. 0'Коннор Д., Сеймор Д. Введение в нейролингвистическое про­граммирование/ Пер. с англ.- СПб.: Б.С.К., 1996.- 202 с.

8. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия/ Пер. с нем.-М.: Медицина, 1996.-464 с.

9. Перлз Ф. Внутри и вне помойного ведра. Практикум по гештальттерапии/ Пер. с англ.- СПб.: Изд-во "Петербург - XXI век": М.:

Изд. центр "Академия", 1997. - 448 с.

10. Руководство по психотерапии/ Под ред. В.Е.Рожнова. 3-е изд. доп. и перераб. - М.: Медицина, 1985.-719 с.

\\.фром Э. Искусство любить: Исследование природы любви/ Пер с англ.-М.: Педагогика, 1990.-160 с.

Занятие б.

Тема семинара: Методы психотерапии

Цель семинара:3накомство с основные»! психотерапевтически­ми направлениями. Обучение психотерапевтической тактике ведения больных с неврозами и неврозоподобными нарушениями. Изучение ос­новных принципов психотерапии больных неврозами и неврозоподобны­ми нарушениями. Формирование представлений и первичных навыков рациональной психотерапии, нейролингвистического программирования и личностно-ориентированной психотерапии.

Цели и задачи личностно-ориентированной психотерапии. Конечной целью психотерапии больных психосоматическими забо­леваниями и неврозами является улучшение качества социального функ­ционирования личности за счет облегчения течения основного заболева­ния, обусловленного редукцией нервно-психических нарушений, помощи в решении личностно значимого конфликта, коррекции эмоциональных расстройств и неадекватных форм поведения. Достигается это путем Перестройки значимых отношений больного.

Задачи психотерапии при истерическом неврозе и истероподобной провокации психосоматических заболеваний: перенесение с окружающих на больного ответственности за разрешение его эмоциональных проблем и сознательное принятие ее пациентом: формирование адекватного уровня требований к больное в зависимости от его актуального психологи­ческого и соматического состояния; создание условий для разумной (эм­патической. т.е. принимающей без гиперпротекции) реакции микросоци­альной среды иа психосоматические симптомы; санкционирование зре­лых способов поведения и адаптации.

Основной акцент в психотерапии пациентов с неврастенией и нев­растенонодобной провокацией психосоматических симптомов делается на формирование приемлемой, доброжелательной микросоцальной си­туации, которая предоставляет возможность для углубленного самопозна­ния и стабилизации самооценки. Это создает условия для .отказа больных от завышенных непосильных требований и жизненных целей, способст­вует устранению тягостного сознания несостоятельности в осуществле­нии тех желаний от которых прежде защищали психосоматические сим­птомы.

У больных с обсессивно-фобическим типом конфликта особое вни­мание уделяется формированию собственной ценностной системы боль­ных, зрелости и способности к независимому поведению, умению прини­мать самостоятельные решения в отношении своих проблем.

Для идентификации и последующей коррекции факторов, подкреп­ляющих патологическую адаптацию пациентов к конфликтным ситуаци­ям с помощью психосоматических симптомов на личностном и микросоциальном уровнях, необходимо выяснение субъективного значения и вос­приятия этих симптомов как больными, так и значимыми лицами их окружения. Добиться полной и стабильной редукции психосоматических нарушений, усугубляющих основное заболевание, можно: преодолев эле­менты условной нуждаемости в психосоматических симптомах самого больного и значимых для него лиц, осуществив направленные сдвиги в системе отношений личности, в структуре и функционировании микросоциальной среды. Эти сдвиги на социальном уровне тесно связаны с по­зитивной динамикой на личностном уровне. Последняя проявляется гар­монизацией личности больных, появлением зрелых способов поведения а стрессовых ситуациях.

Содержанием психотерапевтических воздействий может стать иден­тификация и коррекция деструктивных поведенческих стереотипов, опосредующее влияние эмоциональных факторов на течение болезни, не­адекватное реагирование па медикаменозное лечение. Проявлением та­кого поведения могут быть злоупотребления аллергенными продуктами, чрезмерной физической нагрузкой или "уход в работу" и т.д. Хорошо зарекомендовала себя в работе с больными когнитивная терапия, недирек­тивная терапия по К.Роджерсу, гештальт-терапия, семейная психотера­пия, позитивная психотерапия и нейролингвистическое программирование. Три существующих подхода к когнитивной терапии связаны с именами А.Эллиса, А.Т.Бека и Д.Мейхенбаума.

Общим для этих подходов является то, что:

1. Мысли и чувства имеют значение и должны рассматриваться наряду с поведенческим компонентом любой предъявляемой проблемы.

2. Мысли и чувства "существуют" или их можно вызвать к сущест­вованию, т.е. обнаружить (это объясняющие поведение гипотетические конструкты, разработанные пациентом и терапевтом).

3. Когнитивные явления можно рассматривать как акты внутренней речи.

4. Когнитивные явления оказывают на поведение и настроение некое контролирующее влияние.

5. Они могут быть изменены и в этом состоит цель когнитивной терапии любого вида.

6. Когда Мысли и идеи изменяются, должно произойти соответству­ющее изменение настроения пациента.

Рационально-эмотивная терапия по Альберту Элису. Элис подчер­кивал, что у нас нет прямых реакций на большинство ситуаций, и что наши эмоциональные реакции зависят от того, как мы воспринимаем со­бытия. Он предполагал, что у людей могут быть неадаптивные и ирраци­ональные способы интерпретации событий, эмоции такой интенсивности, которая никак не может быть оправдана реальной рациональной оценкой события. Это Элис выражал в мнемотике АВС, где: А - активация (acti­vating) событий и ситуаци; В - суждения (мнения, верования, убеждения - beliefs), рациональные и иррациональные, которые принадлежат данной личности и которые она использует для интерпретации А; С - последст­вия (consequences), как эмоциональные, так и поведенческие, которые вытекают из личностных интерпретаций А. Соотношение между А и С непредсказуемо, если мы не знаем В. Если личность интерпретирует си­туацию неподходящим образом, последствия так же будут несообразными А. Элис выделил 4 главные категории Иррациональных суждений

1. "Долженствовательные" - указывают на то, что кто-то должны быть не такими каковы они есть. Пример: "Супруги должны все делать вместе".

2. "Ужасающие" суждения. Суждения о том, что все ужасно жутко и кошмарно, потому, что все не так как следовало бы быть. "Ужасно, если не смогу это сделать вовремя".

3. "Надлежит и следует". Суждения, отражающие неспособность че­ловека выдержать или вытерпеть мир, если он отличается от того, каким ему "надлежит" или "следует" быть.

4. "Порицающие" суждения. Суждения, принижающие личность собственную или того человека, из-за которого ситуация стала не такой, какой ей "надлежит" или "следует" быть, например: "ОН ужасный чело век, и должен быть наказан, потому, что не приехал вовремя".

Терапия заключается в том, что бы на первой стадии убедить паци­ента в состоятельности рационально-эмотивной терапии (РЭТ). Она дос­тигается путем изложения теоретических основ РЭТ и рассмотрения примеров. Второй шаг состоит в том, что терапевт добивается согласия пациента рассмотреть его собственные иррациональные суждения. Здесь к последовательности АВС добавляется Д, что означает обнаружение (detecting) иррациональных суждений клиента. Затем терапевт обсуждает и оспаривает иррациональные суждения пациента. Теперь пациента сти­мулируют к тому, чтобы он разработал свои собственные; аргументы про­тив иррациональных суждений, поупражнялся с ними и заменил ирраци­ональные суждения более подходящими оценками активизирующими со­бытия. Это уже стадия эффекта (E-effect), на которой пациент развивает новые рациональные и реалистические суждения о событиях.

Когнитивная терапия Л.Т.Бека чаще применялась в терапии де­прессивных больных. Век считал, что настроение и поведение пациентов в значительной степени определяется характерным для пего способом толкования и объяснения мира. Он описывает эти конструкты как отри­цательные когнитивные модели (patterns) или "схемы". Эти схемы подоб­ны "концептуальным фильтрам", сквозь которые мы видим мир, отбира­ем определенные аспекты переживаемых событий и так или иначе их интерпретируем. Бек сосредотачивал внимание на процессах отбора и интерпретации и предлагал клиенту тщательно рассмотреть, какими данными он располагает для таких именно интерпретаций. Вместе с пациентом Бек обсуждает рациональные основания его суждений и помо­гает пациенту отыскать возможные способы проверки этих суждений. Схема терапии по А. Беку выглядит следующим образом:

Стадия 1. Обоснование основного принципа. Объясняются основа­ния данного способа. Ключевым в методе является получение от пациента его собственного объяснения своей проблемы и описания тех шагов, которые он уже предпринял ты ее решения. После этого терапевт встра­ивает свои рациональные основания в объяснения, данные пациентом, представляя их как альтернативный способ толкования проблем.

Стадия 2. Идентификация негативных мыслей. Терапевт должен дать определение идеи ("мысль или зрительный образ, которые вы не очень осознаете до тех пор, пока не обратите на них свое внимание [Beck et al.> 1979, p.147]) и вместе с пациентом начать исследовать, ка­кие идеи у него преобладают. "Улавливаются" автоматические негатив­ные мысли пациента которые характеризуют его мышление. Далее Век рекомендует обсуждать их с пациентом прямо и выражать их в словах самого пациента. Он подходит к проблеме раскрытия когнитивной активности пациента через подчеркивание идеосинкратической природы мыслей и идей. Он так же дает перечень наиболее распространенных негативных мыслей:

1. Негативное мнение о себе, основанное на невыигрышном срав­нении с другими, например: "Я не состоялся как работник или как отец (мать)".

2. Критическое чувство по отношению к себе н ощущение беспо­лезности, например: "Почему кто-то будет обо мне беспокоиться?".

3. Неизменно негативные интерпретации событий (превращение мух в слонов), например: "Раз мне это не удалось, значит все пропало".

4. Ожидание негативных событий в будущем, например: "Не будет ничего хорошего. Я никогда не смогу ладить с людьми".

5. Чувство ошеломленности, обусловленное ответственностью и ог­ромностью задачи, например: "Это слишком трудно, об этом Даже поду мать невозможно".

После того как негативные мысли идентифицированы терапевт по­казывает их связь с эмоциональными нарушениями пациенту.

Стадия 3. Исследование ложных идей. Терапевт помогает пациенту объективировать свои негативные идеи для этого предлагает ему дистан­цироваться от них. Например, говорить о себе в третьем лице и.т.д.

Стадия 4. Оспаривание ложных идей. Когда установлено, что паци­ент в состоянии объективировать свои мысли, можно начать процесс оспаривания. Есть два способа сделать это - когнитивные и поведен­ческий.

Стадия 4.1 Когнитивное оспаривание. На этой стадии изучается ло­гическое основании каждой автоматической мысли. Затем терапевт о6учает пациента тому, как проверить ее реальность. При этом нацеливает­ся не на дискредитацию мысли, а на ее проверку в реальной жизни. Затем терапевт подчеркивает избирательность, с которой человек воспринима­ет мир и приписывает событиям определенное значение и причинную об­условленность. Терапевт делает упор на том, что всегда есть альтерна­тивные объяснения. Пациент может захотеть их проверить. Эта процеду­ра - в значительной степени диалог, в котором пациента поощряют к установлению собственных реалистических критериев для проверки ложных идей. Такие проверки часто бывают поведенческими.

Стадия 4.2. Поведенческое оспаривание. Такие проверки обычно за­дают "на дом". Исходя из проблемы пациента, разрабатываются условия проверки его предположений и возможные рациональные варианты.

По мере того, как пациент непрерывно оспаривает свои ложные идеи, они должны у него замениться более подходящими оценками окру­жающего мира, а степень эмоционального расстройства и поведенческой несостоятельности должны снизиться.

Прививочно-стрессовый тренинг навыков преодоления Д.Мейхенбаума. Мейхенбаум делает упор на том, что разговор человека с самим со­бой может помочь в развитии и регулировании подходящего поведения, Обычно люди используют этот прием, когда обучаются новым моторным навыкам. В последнее десятилетие получен успешный опыт использова­ния этого феномена для устранения недостатков в когнитивных и мотор­ных действиях - например, для улучшена академических навыков у ги­перактивных детей, повышения креативности у студентов и т.д. Эти про­цедуры известны под названием "само-инструктирующего тренинга". Подобно противоинфекционным прививкам тренинг прививания стрес­са Мейхенбаума преднамеренно подвергает индивидуума, определенному стрессу и помогает ему натренировать умение терпеть стресс и справляться с ним путем изменения собственных поведенческих и когнитив­ных реакций.

Стадия 1. Просвещение, оценивание и формирование. Терапевт дает пациенту концептуальную схему, с помощью которой он может понять характер своего поведения в проблемных ситуациях. Эта схема должна быть правдоподобна и приемлема для пациента, научная ее валидность имеет второстепенное значение. Цель схемы троякая. Во-первых, для того, чтобы пациент признал свою проблему явлением, доступным для Понимания и поэтому поддающейся контролю. Таким образов ослабляет­ся ощущение безнадежности. У пациента формируются положительные терапевтические ожидания и создается мотивация для деятельности могу­щей уменьшить стресс. Пациент переводится в такое состояние, когда он сам с собою иначе обсуждает свою проблему. Во-вторых, схема дает па­циенту рациональные основания для наблюдения над собственным пове­дением в проблемных ситуациях и регистрации данных этого наблюде­ния, что облегчает анализ проблемы и разработку индивидуального пла­на лечения. В-третьих, благодаря этой схеме пациент обращает внимание на важность того, что он сам себе говорит, и начинает рассматривать это как фактор возникновения эмоциональных проблем и как детерминанту своей реакции на них. Пациенту можно предложить для этого вести днев­ник в котором он ежедневно описывает свои столкновения с проблемной ситуацией, записывает свои мысли, которые возникают перед или в мо­мент появления стресса по категориям: а) мысли о том, что "стресс" мо­жет пациенту сделать; б) о том, как пациент будет себя вести; в) о том, как, по его мнению, другие будут себя вести и думать о нем.

Эти записи используются для подтверждения и развития концепту­альной схемы и для того, что бы пациент понял, что он знает о том, как вести себя в проблемной ситуации. Терапевт объясняет нацисту, что такое адекватное поведение в подобных ситуациях. Далее формулируется проблема пациента, включая и предположения о возможных терапевти­ческих воздействиях. Формулировка состоит из ряда элементов уточнен­ной концептуальной схемы. Так, дается описание стрессовых реакций клиента, включающих повышение физиологической активности (уча­щенное сердцебиение, мышечное напряжение, сухость во рту, испарина и т.д.) и появление мыслей, вызывающих и поддев кивающих тревож­ность. Терапия должна быть направлена на ослабление каждого из этих компонентов. Анализируя вместе с пациентом его реакцию на стресс, мы совершаем дополнительный шаг; развивая у него идею о том, что эта реакция должна рассматриваться как последовательность взаимосвязан­ных шагов, а не как единое явление непреодолимой силы. Четыре шага:

1) подготовка к стрессу; 2) встреча и обращение со стрессом; 3) пре­одоление возможности быть ошеломленным; 4) оценка того, насколько успешно удалось справиться со стрессом, когда все уже позади. Для каж­дого шага разрабатывается набор само инструктирующих утверждений. Пациент обучается тому, как использовать эти утверждения и связанные с ними поведенческие навыки, например, релаксацию. Далее начинается стадия репетирования.

Стадия 2. Репетирование. Отрабатываются все детали навыков пре­одоления. Пациент учится распознавать слабое мышечное напряжение и соответствующим образом расслабляться. Осуществлять контроль над дыханием (ровный ритм дыхания 8-10 вдохов в минуту) чтобы ослабить физические признаки тревоги, такие как испарина и учащение сердцеби­ения. Основанием когнитивного преодоления является идея о том, что эмоциональный ответ человека частично определяется тем, что он себе говорит. Пациент осознает свои негативные мысли в ситуациях стресса и знает как формулировать серии положительных утверждений, служащих для блокирования нетивиых мыслей и для того, что бы овладеть пове­дением.

Стадия 3. Практический тренинг. Навыки отрабатываются в роле­вой игре и с помощью воображаемых ситуаций.

Недериктивная психотерапия по К.Роджерсу и гештальт терапия от­носятся к гуманистическому направлению в психотерапии, которое мно­гиe авторы называли третьей силой в психологии, имея в виду то, что она сложилась во многим в противовес психоанализу и бихевиористской ориентации как попытка построения психологии адекватной человеку.

Гуманистическая психология - это изучение человека, основываю­щееся на допущении, что он свободен и, следовательно, ответственней за свои действия и их последствия для своего нормального бытия и роста. В этом определении вводится ряд базовых категорий да того подхода ~ ответственность, свобода, рост личности или актуализация. Осознание свободы и ответственности порождает экзистенциальную тревожность, существенную характеристику человеческого бытия. Тревожность может породить феномен "бегства от свободы". Возрастание тревожности связа­но с осознанием одиночества, конечности бытия, столкновением неиз­бежной перспективой смерти. Во всех этих случаях тревожность оказы­вается реакцией на угрозу существованию "Я". С позиций экзистенциаль­но ориентированной психологии тревожность рассматривается как су­щественный источник, стимул "роста личности" и конструктивный фак­тор. Попытка избежать тревожное га связана с созданием иллюзии без­опасности бытия, которое таковым не является. Готовность увидеть себя без искажений психологической защиты, двигаться навстречу изменени­ям неизбежно усиливает тревожность Перед опытом неизвестного. Воз­можно более полное осознавание настоящего, выбор актуального адек­ватного поведения и принятие на себя ответственности и за это поведение определяют аутентичность и являются первичными экзистенциальными ценностями. Психологическим эталоном считалась личность, которая ус­пешно может справляться с потребностями по мере их возникновения, ее энергия все более готова освобождаться для самоактуализации. Черты таких людей включали в себя: более адекватное по сравнению с другими людьми восприятие реальности и адекватное отношение к ней. Такие люди избегают иллюзий и предпочитают им реальность пусть даже не­приятную. Они более полно принимают себя и других во всей сложности и противоречивости черт характера, т.е. и положительные, и отрицатель­ные качества (в противоположность тезису, что в человеке все должно быть прекрасно). Они более естественны и спонтанны. Сконцентрированы на решении актуальных жизненных задач, а не на проблемах внутри себя. Автономны, т.е. способны следовать своей цели и перед внешними пре­пятствиями (непопулярность, отвержение). Они обладают постоянной спо­собностью по-новому видеть обычные вещи, чувством принадлежности ко всему человечеству, способностью устанавливать тесные эмоциональные отношения с людьми, высоко развитым чувством этики, чувством юмора» креативностью, изобретательностью в своей области, а не просто следо­ванием установленному пути. Достигается это путем самораскрытия в об­щении; предъявления реалистичных требований друг другу; умением ува­жать и поддерживать стремление к росту и счастью друг друга, по­требность другого быть самим собой и не пытаться контролировать ею.

Основным положением концепции К. Роджерса является идея о том, что человек обладает стремлением к росту, прогрессу, к реализации сво­его внутреннего потенциала. Он не нуждается в надзоре и руководстве. Отсюда задача психотерапии сводится к созданию условий для развития собственной активности человека ю которых Роджерс выделил три: под­линность, безусловное принятие другого человека и способность к эмпатическому пониманию со стороны психотерапевта.

Теория терапии К. Роджерса кратко представлена им самим следую­щим образов Содержанием процесса реинтеграции личности является возрастание конгруэнтности между "Я" и опытом, нарушение которой и привело к утрате интеграции.

1. Необходимы определенные условия для снятия Процесса зашиты;

чтобы обычно угрожающий опыт стал точно символизированным и структуру "Я". Должно уменьшится обусловленное принятие человека, должно увеличиться безусловное уважение к себе.

2. Путь достижения этих условий - передать безусловное позитив­ное отношение. Для этого оно должно быть в контексте эмпатического

(в отличии от симпатического или антипатического) понимания. Безус­ловное позитивное отношение помогает изменить у человека существую­щие условия принятия себя, в результате растет безусловное позитивное отношение к самому себе и уменьшается ощущение угрозы, ослабевает процесс защиты.

3. В результате ранее угрожавший опыт меняет свое значение, за­щита подключается реже, "Я" и опыт становятся более конгруэнтными.

Еще одним выдающимся представителем этого направления являет­ся основоположник гештальт-терапии Ф.Перлс (1894-1970). Теорети­ческая основа гештальт-терапиии. Слово гештальт заимствовано из геш­тальт-психологии и означает восприятие целого (состоящего из фигуры и фона). Чем сильнее интенция наблюдателя, тем более отчетливо воспри­нимается фигура, В процессе терапии мысли, чувства, воспоминания об­разуют гештальт. Главная идея этого метода сводится к тому, что наши отношения, к вещам и живым существам определяются потребностью. Если эта потребность удовлетворяется, говорят о завершенном гешталь­те, если нет - гештальт незавершен и это причиняет страдания, вызывает фрустрацию, тревогу и неврозы. По мнению Ф.Перлса для невротика ха­рактерен плохой перцептивный контакт с внешним миром, со своими чувствами и своим телом; они не в состоянии открыто выражать свои чувства. В силу этого терапевт должен с помощью экспериментов доби­ваться осознавания себя. В основе гештальт-терапии лежит концепция организмической саморегуляции и основное значение придается сознава­нию индивидом происходящего с ним здесь и теперь. Отдавание отчета текущим переживаниям способствует максимальной эффективности в концентрации возможностей организма в наиболее сложных ситуациях, являющихся узловыми пунктами развития к "хорошему" и "плохому". Среди различного рода блоков на пути сознавания текших переживаний у больных наибольшее значение имеют телесные.

Цели и задачи гештальт-терапии. Конечной целью гештальт-терапии является достижение личностной зрелости, т.е. такого состояния, когда пациент переходит от поддержки со стороны значимого окружения к самоподдержке. В результате улучшается социальное функционирование личности, проходят невротические симптомы, которые по суп являются требованиями к окружению о помощи и поддержке, выраженные языком тела. Достигается это путем перестройки значимых отношений больного, благодаря позитивному преобразованию характера взаимоотношений и принятию на себя ответственности за себя и свою жизнь в континууме "здесь и теперь", через постижение сиюминутной жизни, контактов с настоящим. Такая работа способствует осознаванию/замечанию текущих переживаний, позволяет использовать энергию переживаний для решения значимых конфликтов. Для этого используются техники психодраммы, психотерапии воображением и др. методики. Применяется как индивиду­альная, так и групповая терапия. Таким образом гештальт-терапия позво­ляет реализовать содержание психотерапевтического воздействия на лич­ностном и микросоциальном уровнях. Перле полагал, что личность с достаточной степенью зрелости имеет больше степеней свободы в выбо­ре поведения в фрустрирующих ситуациях. С другой стороны путь к лю­бым позитивным изменениям лежит через фрустрацию. Д. Эпрайт назвал такое переживание "доступной энергией", понимая под ней минимальное количество свободного возбуждения, которое необходимо дяя возникно­вения осознавания текущих переживаний. Это может быть любое пере­живание - радость, тоска, любовь, раздражение, а чаще всего тревога.

Семейная психотерапия (СПТ). При неврозах и психосоматических заболеваниях высоко значимым методом психотерапии является семейная психотерапия - вовлечение в терапевтический процесс ближайших родст­венников больных. Теоретическая предпосылка. Болезнь является мощ­ным орудием управления членами семьи. Согласно концепции "психосоматогенной семьи" в развитии психосоматического заболевания у ребен­ка имеет значение три фактора: особый тип семейной организации и функционирования, вовлечение ребенка в родительский конфликт И фи­зиологическая уязвимость определенного оргаяа или системы организма.

Цели и задачи. Цель СПТ больных психосоматическими заболева­ниями двойственная: с одной стороны, это лечение соматической патологии больного, предусматривающее осознание им сущности внутрилич­ностою конфликта и причины межличностных конфликтов; с другой стороны - это оптимизация отношений "значимых других" к больному. В данном случае это средство, с помощью которою больным достигается осознание структуры его дисгармоничных отношений. Иными словами, речь идет об улучшении качества социальной перцепции как больного, так и членов его семьи.

Содержание терапии. Процесс семейной психотерапии (СПТ) может быть направлен на разрушение личностных конфликтов пациентов, слу­жащих основой. психических расстройств и личностных реакции, тормо­зивших их полноценную реабилитацию. Воздействие на личность больно­го осуществлялось путем изменения его взаимоотношений с членами ее

мьи с учетом выявленных семейных характеристик, типологии свойст­венных семьям больных проблем и конфликтов. Понимание роли боль­ного члена семьи в стабилизации структурных и функциональных осо­бенностеЙ семейной системы позволяет достигнуть хорошего терапевти­ческого результата при направленном воздействии в процессе СПТ на эти семейные характеристики. Важной задачей СПТ является повышение автономии семьи за счет преодоления эмоциональной взаимозависимости больных и их родственников. Достигается это, с одной стороны, решени­ем их эмоциональных проблем, с другой, благодаря отказу больного от реагирования на супружеские конфликты "поиском эмоциональной опо­ры вовне".

В формировании конфликтной ситуации в семье важное значение имеют образы конфликтной ситуации членов семьи, в частности их представление о среде, в которой складываются конфликтные отноше­ния. Причем в формировании конфликта имеет значение не объективная картина семейных отношений, а субъективное восприятие семейного климата членами семьи. Представление о климате в семье оказывает определенное влияние на характер семейной позиции, занимаемой чле­нами семьи. Поэтому реалистичность этого представления способствует адекватности семейной позиции. Психотерапия "новой волны".

Современным ме годом психотерапии является нейролингвистичес­кое программирование (НЛП).

Теоретические основы. Основатели этого метода: Д.Гриндер, Р.Ьен-длер, Ф.Пьюселек, Л.Камерои-Бендлер. 1. Изучили опыт наиболее успеш­ных психотерапевтов, которыми считали М.Эриксона, Ф.Перлса и В.Са-тир (отсюда это направление содержит опыт гуманистического направ­ления, трансовые методики и опыт семейной терапии и терапий пар). 2. Используются физиологические положения об условнорефлекторной деятельности, межполушарной асимметрии (правое - образное, левое -знаковое и дисбаланс н Их взаимодействие). Правое полушарие: ребенку говорит не кури, а левое полушарие: в воображении он видит образ лю­бимого и курящего отца. 3. Использовано учение о глубинных структу­рах языка, которые несут в себе генетический и приобретенный опыт человека, закодированные в форме высказывания (а не в содержании). 4. Использование метафорических высказываний для расширения лично­го перцептивного опыта. 5. Математическая модель человеческою мыш­ления для удобства считывания информации и введения се для получения положительных психотерапевтических сдвигов.

Основными постулатами НЛП являются: 1. Представление о том, что весь оганизм и мозг человека по своей сути сложнейший биологи­ческий компьютер, который имеет набор программ (генетические, пове­денческие стереотипы, суггестивные детские и самопрограммы). Различ­ные нервно-психические нарушения (в том числе и психосоматические) и деструктивные реакции рассматриваются как негативные программы пациентов, возникшие в состоянии измененного стрессом сознания. 2. Большинство программ не осознается. 3. Все программы можно счи­тывать, так как они выражены в глубинных структурах языка. Для этого необходимо целенаправлено задавать вопросы, ориентироваться на не­специфические интанационные структуры и Поведение. 4. Важно пони­мать, что все поведенческие стереотипы в прошлом имели адаптивное значение. 5. Для успешного считывания информации и помощи пациентам необходима индивидуальная подстройка и взаимодействие на ее основе.

Терапевтическая тактика. НЛП изучает коммуникативное поведение индивидуума, выделяет в нем негативные программы и заменяет их на позитивные, используя трансовые методы М.Эриксона. Для этого осу­ществляется подстройка под пациента, его способ самовыражений, ис­следуется субъективный опыт его переживаний, проблемное поведение, отделяется переживание от негативного опыта и моделируются способы продуктивного поведения. При этом моделирование считается успешным, если личность с его помощью регулярно получает желаемый в поведении результат.

Тренинг.

В общем виде представленные выше психотерапевтические техники могут быть рассмотрены как последовательность следующих шагов:

1. Идентификация цели

а) Что дает достижение цели? Действительно ли она важна?

б) Является ли цель:

1) позитивно сформулированной ("чего хочу", а не "чего не хочу");

2) отчетливо демонстрируемой пациенту в его чувственном опыте;

3) зависящей от данного человека (может инициироваться и поддерживаться только при его участии);

4) единой или может быть разбита на этапы.

в) В каком контексте цель должна быть достигнута (где, когда, с кем)?

2. Экологическая проверка:

а) Что, мешает достижению целя?

б) Каковы положительные и отрицательные последствия достижения цели?

в) Есть ли что то в вас или вокруг вас, чьи интересы ущемляет достижение цели?

3. Идентификация ресурсов, необходимых для достижения цели.

4. Осуществление желаемого изменения (достижение цели).

Техника визуально-кинестетической диссоциации ("Облачко"). 1. Идентифицируйте психотравмирующее воспоминание, ситуацию.

2. Представьте себе, что вы сидите в кинозале и смотрите на экра­не фильм об этой ситуации с вашим участием.

3. Теперь переместитесь в воображении в другую часть кинотеатра (место около входа, кинобудка, место перед экраном) и посмотрите от туда на себя, сидящего в зале и видящего себя на экране в травмирующей ситуации.

4. Прислушайтесь к своему ощущению и сконцентрируйте его в од­ной из рук, и когда это будет сделано сожмите его в кулак.

5. Представьте себя облачком, пролетающим над кинотеатром, и посмотрите сверху на себя стоящего в зале и смотрящего на себя сидя­щего и видящего фильм на экране.

6. Повторите п. 4.

7. Поднесите сжатую в кулак руку к груди и поместите в воображе­нии сжатое там ощущение внутрь себя, туда, где вы всегда сможете им воспользоваться,

Техника "взмаха" ("свиста").

1.Идентификация не желаемой формы поведения, переживания, реакции на ситуацию.

2. Идентификация желаемого образа себя в данной ситуаций.

3. Представьте перед собой на воображаемом экране обрат не же­лаемой, неприятной ситуации, поместите его в рамку, поэксперименти­руйте как меняется ваше отношение к ситуации но мере того как вы ме­няете цвет, яркость, объемность, четкость, изображения и расстояние до него. Если вы не умерены видите ли вы Перед собой нужные образы, просто представьте себе; что вы их там видите.

4. Очистите экран и представьте с себе в другой его точке образ же­лаемого поведения в этой ситуации. Повторите все действия в п.3.

5. Снова очистите экран и поместите на него одновременно нега­тивный образ так, чтобы, чувства по отношению к нему были выражены максимально (например: цветная, яркая, контрастная, объемная, четкая картинка, расположенная прямо перед глазами) и позитивный образ, так, чтобы чувства были минимальны (например: маленькая, плоская черно-белая картинка находящаяся в самом низу).

6. Взмахните рукой (свистните, или сделайте еще что-то) и поме­няйте две картинки местами изменив соответственно и все их свойства.

7. Повторите п. 6 3-5 раз до тех пор, пока не почувствуете, что вы уже не можете вернуть картинки в исходное положение.

Техника разрешения внутреннего конфликта (техника "двух рук").

1. Идентификация негативной, не желаемой формы поведения.

2. Представьте себе ту часть вашего Я, которая осуществляет эту форму поведения в виде некоего образа и поместите ее в одну из рук.

3. Посмотрите на эту часть, прислушайтесь к ощущениям и спроси­те себя, какую цель преследует эта часть, чего хорошего пытается она добиться для вас этим поведением.

4. Получив ответ поблагодарите эту часть за сотрудничество и ее намерения.

5. Теперь поместите в другую руку ту часть, которая недовольна этим поведением.

6. Повторите п. 3 и 4.

7. Помогите обеим частям найти и признать в друг друге позитив­ные намерения и способности (ресурсы), которых им не хватает и кото­рые им могут быть полезны.

8. Предложите теперь им объединиться, чтобы соединив свои спо­собности, ресурсы, они могли более эффективно осуществлять свои на­мерения. Получив согласие, позвольте вашим рукам соединиться, наблю­дая при этом, как происходит интеграция частей и возникает что-то новое.

9. Поднесите соединенные руки в груди, и когда они коснуться ее, пусть новая часть станет частью ваших мыслей, чувств и поступков в на­стоящем и будущем.

10. Спросите себя, есть ли что-то в вас, что бы возражало или ис-пытывало неудовлетворенность по поводу Происшедшего.