Вопросы для самостоятельной подготовки

1. Дайте определение неврозов.

2. Перечислите основные характерные особенности неврозов.

3. Назовите важнейшие этиологаческие факторы неврозов.

4. Объясните физиологические причины возникновения неврозов.

5. Расскажите о психологических причинах возникновения неврозов.

6. Перечислите варианты неврозов

и их основные клинические особенности.

7. Что вм знаете о динамике неврозов?

8. Дайте определение невротического конфликта и назовите различные типы конфликтов.

9. Расскажите о позитивной и негативной диагностике неврозов. 10. Какие вы знаете механизмы психологической защиты? 11. Назовите наиболее характерные особенности

конверсионных растройств (истерического невроза). 12. В чем причина висцеральных нарушений при неврозах? 13. Перечислите наиболее характерные органные нарушения

при неврозах.

.Литература

1. Губачев Ю.М., Сабровский Е,М. Клинико-физисшогические основы психосоматических соотношений,-Л.; Медицина, 1981.

2. Иванов-Смоленский А Г. Очерки нейродинамической психиат­рии.-\М.: Медицина., 1974.-568 с.

3. Карвасарский Б.Д-, Простомолотов В,Ф. Невротические рас-стройства внутренних органов - Кишинев: Штиинца, 1988.

4. Карвасарский Б.Д. Неврозы. М.: Медицина, 19 Л),

5. Кемпински А. Психопатолшия неврозов/ Пер. с польского.-. Варшава, 1975.

6. Ковалев В.В. Проблемы взаимоотношенпй биологического н со­циального в психиатрии детского возраста.- Жури. невропатол. и пси­хиатр.: 1973, вьш.10.-С. 1508-1516.

Занятие 2.

Тема семинара: Психосоматические расстройства (Классические психосоматические заболевания)

Цель семинара: Изучение этиопатогенеза психосоматических расстройств. Изучение-клиники и дифференциальной диагностики клас­сических психосоматических заболеваний. Формирование психосомати­ческого подхода при оказании медициискои помори больным с психосо­матическими расстройствами.

Психосоматический расстройства - это заболевания со сложным зтиопатогезом, в котором большое значение имеют психогенные факторы, и клиническая картина которых проделывает эволюцию от функциональных нарушений обратимого характера к органическому по­ражению той или иной системы органов.

К психосоматическим расстройствам относят: эссенциальную гипер­тоническую болезнь, бронхиальную acтму, язвенную болезнь, тиреоток­сикоз, неспецифический язвенный холит, нейродермит, некоторые фор­мы ревматойдного артрита. В последние годы в число психосоматичес­ких расстройств были включены ишемическая болезнь сердца (стенокар­дия, инфаркт ,миокарда), большое число кожных заболеваний (экзема и другие атопические дерматиты), некоторые урогенитальные заболевания, мигрень, психогенное ожирение, нервную анорексию.

Этиопатогенез психосоматических расстройств включает взаимо­действие следующих факторов:

1. Психогенные механизмы в форме хронических психотравмирую­щих ситуаций.

2. Специфические черты личности и способы реагирования на пси­хотравмирующие ситуации.

3. Факторы предрасположения: врожденные или приобретенные биологические особенности, предрасполагающие к развитию психосома­тического расстройства.

Основные модели влияния психогенных механизмов на формирова­ние психосоматических расстройств.

1. Психологические:

a) Z.Freud (1895) - вытесненные в подсознание недопустимые для личности стремления находил свою реализацию в виде болезненных симптомов (конверсия), которые прямо или символически удовлетворяют подавленную (фрустрированную) потребность.

б) A.Adler (1920) - выбор органа осуществляется по принципу locus minoris resistentia (точки наименьшего сопротивления).

в) F.Alexander (1951) - выбор органа обусловлен типом вытеснен­ных стремлений или переживаний. Этот выбор опосредован вегетативной нервной системой так, что доминирующая эмоция соответствует симпа­тической (гнев) или парасимпатической (тревога, страх) иннервации. Например, подавленный гнев или агрессия приводят к расстройствам сердечно-сосудистой системы (ИБС, ГБ), а тревога, вызванная фрустри­рованной потребностью в любви - к бронхиальной астме или расстрой­ствам ЖКТ.

г) F.Dunbar (1943) - для каждого психосоматического заболевания существует характерный тип личности (коронарный, язвенный и т.д.). д) P.E.Sifncos, N-Nemiah (1967) - к психосоматическим заболева­ниям предрасполагает особое состояние - алекситимия, включающее:

1), трудность в вербализации чувств; 2) затруднение в проведении грани между соматическими ощущениями (боль, озноб, сердцебиение) и чувст­вами (тоска, тревога, гнев); 3) бедность фантазии, воображения, сновиде­ний; 4) конкретность мышления, сосредоточенность в восприятии собы­тий на фактической стороне, не замечая собственных эмоциональных реакций.

е) любое психосоматическое заболевание может быть рассмотрено как позитивное явление, приводящее не только к удовлетворению по­требностей пациента, но и к решению проблем окружающих (семья, друзья, коллега). Например, заболевание ребенка укрепляет отношения между родителями.

2. Психофизиологические:

а) И.П.Павлов (1903) - изучение механизмов пищевого рефлекса показала влияние факторов внешней среды через ЦНС на вегетативные функций и послужило толчком условно-рефлекторного моделирования психосоматических заболеваний.

б) W.B.Cannon (1932) - эмоции эволюционно представляют собой психофизиологическую реакцию на стрессовое событие, подготавливаю­щую организм к одному из двух типов реакции: борьбы (гнев) или бег­ства (страх). В современных условиях физиологически эти реакции не претерпели изменений, однако почти полностью лишились своего мотор­ного компонента, оставаясь представленными в виде когнитивной (переживание) и соматовегетативной компонент. Последняя и является источником нарушений со стороны внутренних органов.

в) К.М.Быков, И.Т.Курцин (I960) - доказали экспериментально влияние интерорецепции на функции коры и ствола головного мозга. Было сделано предположение, что пусковым механизмом психосомати­ческих заболеваний является как факторы внешней среды, так и внут­ренней, а также нарушения экстро- и интерорецепци, приводящие к дисбалансу процессов возбуждения и торможения в головном мозге.

г) П.К.Анохин (1965) - любой вид активности организма может быть рассмотрен как функциональная система. Движущей силой органи­зации функциональной системы является потребность (мотивация), для удовлетворения которой, на основании опыта (памяти) организуется некая модель, или план действий, направленных на удовлетворение по­требности, который руководит этими действиями, осуществляемыми ра­бочими органами, а также через обратную афферентацию контролирует соответствие полученного результата планируемому (акцептор результата действия).

Суть любой психотравмы заключается в невозможности достижения желаемого результата из-за внутриличностного конфликта. Это приводит к росту напряжения в функциональной системе и в результате - возник­новению сбоя в точке наименьшего сопротивления с образованием новой системы (<патологической>).

д) Г.Н.Крыжановский (1990) - патогенез нервных, в том числе пси­хосоматических расстройств, связывается с возникновением патологи­ческих интеграции на уровне нейрональных систем. Развитие патологи­ческой системы осуществляется эндогенными механизмами, присущими поврежденной нервной системе. Возникает патологическая интеграция между поврежденной тканью и другими тканями и органами на уровне системных отношений. Такие системные отношения обладают дезадап­тивным или прямым патогенным влиянием на организм. Образование па­тологической системы происходит либо вследствие выхода из под конт­роля физиологической системы, либо формирования новой патодинамической организации из различных образований ЦНС. Они выполняют роль детерминанты, которая генерирует патологическую активность. Возникновение генератора патологической активности в соматогенной системе вызывает патологически удлиненный сон, образованние такого ге­нератора в ядрах лимбической системы вызывает сложный комплекс эмоционально-поведенческих расстройств; создание генератора патоло­гической активности в латеральном гипоталамусе, ответственном за пи­щевое поведение, вызывает патологическое пищевое поведение. Патоло­гическим системам свойственны такие качества как саморегуляция, са­моразвитие и превращение из простых в сложные. В клинике это выгля­дит как нарастание тяжести симптомов и присоединение новых.

Общие признаки психосоматических расстройств '

1. Первые проявления могут возникнуть в любом возрасте, но чаще в подростковом, а при некоторых расстройствах в детском.

2. Выражены половые различия в частоте возникновения различ­ных психосоматических расстройств (относительная взаимосвязь болез­ней с полом).

3. Хроническое течение после манифестации.

4. Высокая частота семейного предрасположения (у родственников часто встречается такое же расстройство).

5. Психический стресс является значимым .или даже решающим в провоцировании начала и обострении расстройств.

6. В анамнезе имеются указания на специфические психодинами­ческие условия, типичные для каждого варианта расстройства: тип вос­питания в семье, перенапряжение пораженной системы органов во время псйхотравмирующей ситуации, вариант копингового поведения, способ­ствующие формированию психосоматического расстройства.

7. Больным психосоматическими расстройствами плохо помогают традиционные схемы и методы лечения соматических заболеваний.

8. Положительный эффект при применении психофармакотерапии и психотерапии.

Эссенциальная гипертония.

Факторы предрасположения: систолическая лабильность артериаль­ного давления, склонность к ситуативным реакциям повьппения артери­ального давления, избыточный вес, гиподинамия, семейная отягощенность по сердечнососудистым заболеваниям.

Особенности личности. Характерны сдерживание эмоций, чрезмер­но адаптивное, уступчивое, ориентированное на социальный успех, пас­сивное, ибегающее конфликтов поведение, измененное восприятие кон­фликта, отрицание стресса в ситуации напряжения. На фрустрацию ре­агируют фиксацией самозащиты и чувством преобладания препятствий, снижением уровня мотивации на постижения и уровня социальной защи­щенности, нарастанием страха неудачи.

Стрессовые воздействия. Выявлены взаимосвязи артериальной ги­пертензии с ситуациями, в которых возникают: постоянная аффективная напряженность, тревога, страх, беспокойство, растерянность перед ли­цом независящей от человека ситуации; скрытый гнев и подавленные агрессивные тенденции, направленные против каких-то конкретных лиц;

страх потерять чье-то расположение, признание, потерять работу и ли­шиться продвижения по службе; ощущение хронической нехватки време­ни; непрерывный контроль над внешними проявлениями своих чувств.

Клиническая картина.

Этап функциональных расстройств. Артериальная гипертензия воз­никает не только в период нагрузок, но и сохраняется какое то время после них. В дальнейшем присоединяются боли в сердце, голове, голово­кружения, парестезии, тревожные расстройства, нарушения сна, повыша­ется чувствительность к жизненным ситуациям и обычные события ста­новятся психотравмирующими. Могут формироваться ипохондрические и фобические симптомы. Постепенно усиливается личностная тревожность и возбудимость. Перечисленные психические нарушения особенно уси­ливаются в периоды декомпенсации гипертонической болезни. Вслед­ствие тревожных изменений личности частота декомпенсаций возрастает и формируется постоянная гипертензия.

Этап перехода функциональных нарушений в органические. Неук­лонно нарастает астения, тревога, снижается работоспособность. Посте­пенно к астеническим нарушениям памяти присоединяются органичес­кие. Сужается объем внимания, скорость ассоциативных процессов, за­медляется темп речи. Превращение этих симптомов в стойкие указывает на развитие этапа органических нарушений. Возможно развитие более сложных аффективных нарушений: тревожно-депрессивных, астено-де­прессивных, депрессивно-ипохондрических, депрессивных с обсессивно-фобическими включениями. Иногда отмечаются кататимные сверхцен­ные или (значительно реже) бредовые идеи. Нарушения сознания чаше протекают как сосудистый делирий. Реже встречаются сумеречные рас­стройства сознания.

Этап органических нарушений. Появляется стойкое снижение памя­ти, уменьшение объема внимания, приводящее к затруднениям в профес­сиональной деятельности и в быту. Снижение когнитивных процессов в большей степени обусловлено дефектом пакт и и поэтому сосудистую деменцию квалифицируют как лакунарную. По мере прогрессирования заболевания деменция нарастает. Далеко продвинутая сосудистая деменция сближается с тотальной. При сосудистой деменции долго сохраня­ется личность и поэтому больным характерно компенсаторное поведе­ние, которое направлено на уменьшение негативного впечатления о себе. Со временем усиливается упрямство, психическая ригидность, раздражи­тельность, тревога, затем присоединяются дисфбрии, слабодушие. Эпизо­ды нарушенного сознания возникают чаще. При локальном поражения мозга вследствие нарушений кровообращения развиваются афазии, апраксии, агнозии. Если развиваются бредовые нарушения, то они чаше представлены параноидными синдромами. Сердечно-сосудистая система имеет признаки грубого органического поражения, свойственные далеко продвинутой гипертонической болезни.

Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда). Факторы предрасположения: мужской пол, повышение содержания холестерина в крови, повышение активности свертывающих при одно­временном угнетении активности противосвертывающих компонентов крови, гипертония, сахарный диабет, ожирение, злоупотребление нико­тином, гиподинамия, семейная предрасположенность.

Особенности личности. Характерны энергичность, честолюбие, це­леустремленность, деятельность, стремление к соревнованию, соперни­честву, идентификация себя с работой, ощущение нехватки времени, не­способность отдыхать и расслабляться. Открытость и доступность кон­такту в поведении, сочетается с противоположной установкой, прежде всего страхами, связанными с ригидностью поведения в целом. Ситуации перегрузки и конфликтов они пытаются решать призывами к себе самим больше торопиться, быть еще сильнее и совершеннее. Описан "коронар­ный" тип личности или тип А, особенно предрасполагающий к инфаркту миокарда: обостренное честолюбие, постоянное стремление к достиже­нию поставленной самим цели с выполнением работы к намеченному сроку, отсутствие удовлетворения и радости от ее завершения, склон­ность к ускоренными темпам работы.

Стрессовые воздействия. Характерными пусковыми являются соци­альные ситуации, в которых возникает переживание потери объекта. Такие ситуации включают межличностные разочарования с выраженным чувством расставания, потери, глубокой обиды, лабильное самовосприятие, имеющее отчетливую депрессивную окраску.

Клиническая картина. Коронарные больные склонны к отрицанию своих внутренних конфликтов. Они отказываются обсуждать свою уста­новку па постоянную перегрузку, вследствие своего навязчивого стремления к успеху, вред злоупотребления табаком, пищей, малоподвижный об­раз жизни и др. В тоже время болевые приступы и угроза жизни могут формировать навязчивый страх смерти или повышенно тревожное отно­шение к своему самочувствию. Развитие таких симптомов может сопро­вождаться формированием лекарственной зависимости или эпизодами передозировок в результате самолечения. Выраженные депрессивные пе­реживания могут сопровождаться развитием сверхценных идей отноше­ния, ипохондрических идей. На фоне приступа стенокардии развивается тревога или страх, беспокойное поведение. При инфаркте могут также возникать синдромы нарушенного сознания (выключения сознания, де­лирий). В последующем развиваются депрессивные нарушения, астения. Не всегда присутствует параллелизм тяжести и выраженности психичес­ких и соматических нарушений, поскольку длительное коронарное забо­левание оказывает дополнительное психогенное воздействие и усугубляет тяжесть психических нарушений.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. факторы предрасположения. Склонности к неожиданным реакциям интенсивной перистальтики желудка и пилороспазму во фрустрирующих ситуациях. Увеличение числа обкладочных клеток, гиперпродукция гаст­рина, пепсина, гиперфункция n.vagus, дефицит фукозы, соматостатина, эндорфинов, простогландинов, Д-клеточная недостаточность, 1(0) и 2(А) группа крови, инфицированность Хеликобактер пилори, семейная отяго­щенность по язвенной болезни. Двенадцатиперстную кишку делает ми­шенью психосоматических нарушений её гипермоторика, повышение в ней давления во время страха, гнева, эмоционального напряжения.

Особенности личности. Выделяют три -тепа личности язвенных больных, связанных с фрустрацией потребности в любви, характерной по психоаналитическим понятиям для данной патологии. Псевдонезависимые - любовь, отношения основанные на эмоциональной теплоте в их представлении делают человека слабым, зависимым и следовательно не­приемлемы с точки зрения позитивного восприятия себя. Заболевание воспринимается как угроза образу Я и следовательно отношение к нему, как правило, анозогностическое. Пассивнозависисимые - характерно стремление к зависимости, эмоциональным отношениям, тесно связанное со значимой фигурой и своем окружении. Проблемы во взаимоотношениях с последней являются пусковыми в развитии заболевания. Болезнь мо­жет быть источником восстановления отношений со значимой фигурой или установлению новых - с врачом. Отношение к болезни гипернозогностическое. Тираничные - наиболее незрелы. Характерно стремление к удовлетворению всех потребностей с минимальными затратами и без задержек, что приводит к конфликтам с окружением и возникновению заболевания.

Стрессовые воздействия. Помимо ситуаций, связанных с перечис­ленными выше типами конфликтов, также, по данным литературы, фак­тором риска могут считаться перемещения и переезды за пределы при­вычного жизненного пространства. Так, среди мигрантов язвенная бо­лезнь встречается достоверно чаще, чем другие заболевания;

Клиническая картина. Характерна эволюция от астенических расст­ройств, в которых преобладает раздражительность, нетерпеливость, на­пряженность, - к депрессивным состояниям. Доминировать могут тре­вожный, гипотимный, дисфорический аффект. Выраженность аффектив­ных нарушений тесно взаимосвязана с динамикой органных нарушений и болевого синдрома. В период декомпенсации заболевания резко усилива­ется внутриличностный конфликт: ощущение своего одиночества, поиск поддержки, тепла, защищенности. Но в поведении демонстрируется са­мостоятельность, социальная значимость, агрессивность, обособленность, совершаются поступки, которые подтверждают силу и .независимую пози­цию. В то же время отмечается обидчивость и чувствительность. Боль­ные, очень трудны в общении и плохо усваивают инструкции врача, ре­жима отделения, правила, которые диктует болезнь и лечебный процесс. Под влиянием аффективных нарушений возможно формирование сверх­ценных идей отношения.

Язвенный колит.

факторы предрасположения. Женский пол. Генетически обуслов­ленная предрасположенность диффузной эндокринной системы к форми­рований блока отдельных имунных механизмов местного иммунитета слизистой толстой кишки и общею иммунитета. Снижение уровня андрогенов, дисбаланс эстрогенов и прогестерона. Особенности вегета­тивной Нервной системы: преобладание влияния эрготропного отдела. Кишечная инфекция как запускающий фактор.

Особенности личности. Характерны склонность к самообвинению, повышенная эмоциональная ответственность, вера в невозможность изме­нений, ожидание одобрения от других, низкая самооценка, чрезмерная чувствительность к собственным неудачам и сильное стремление к зави­симости и опеке. Больные отличаются достаточно выраженным инфанти­лизмом, часто стремятся к успеху при сниженных физических возможностях, повышено пунктуальны, обязательны, конформны, нерешительны, имеют узкий круг привязанностей, стремление к интеллектуализации, жесткое отношение к моральным нормам. Потеря отношений с ключевой фигурой переживается на бессознательном уровне как угроза собствен­ному существованию.

Стрессовые воздействия. Наиболее патогенными являются ситуа­ции потери отношений, которые возникают в результате смены привыч­ного окружения, изменений на работе, утраты близких. Заболевание рас­сматривается как эквивалент реакции печали, возникающей в ситуации потери значимых отношений.

Клиническая картина. Эмоциональные нарушения на начальном этапе заболевания выглядят как усиленные личностные особенности:

раздражительность, угнетенность, эмоциональная лабильность и тревож­ность. В последующем у части пациентов формируется тревожно-депрес­сивные синдромы, у части - депрессивные, которые могут сильно при­ближаться к картине меланхолического. Кроме того возможно развитие дисфорической депрессии. Выраженность аффективных нарушений зави­сит от степени нарушений аппетита, кишечной дисфункции и присутст­вия болевого синдрома. Характерен очень высокий уровень психосома­тических жалоб не только абдоминального характера, но и общесомати­ческого, например, сердечно-сосудистого. Типично развитие глубокой астении на фоне прогрессирующего снижения массы тела. Симптомы ди­ареи нередко становятся основой для формирования страха неопрятнос­ти в общественном месте. Это приводит к развитию сначала ограничен­ной фобии: уход из дома на короткий промежуток времени и на такое расстояние, чтобы можно было быстро вернуться в случае позывов на дефекацию, разработка маршрутов, которые включают возможность по­сещения туалета По мере прогрессирования заболевания фобия транс­формируется из ограниченной в обширную и такие пациенты перестают выходить из дома, ведут все более замкнутый образ жизни. Депрессивные нарушения приобретают хронический характер, снижаются коммуника­тивные функции. Заболевание может привести к глубокой социальной и личностной декомпенсации, которые в сочетании с аффективными нару­шениями способствуют формированию суицидных тенденций. Кроме аф­фективных нарушений могут развиваться идеи отношения, в большой степени сверхценного характера, и ипохондрические нарушения.

Бронхиальная астма.

Факторы предрасположения. Женский пол. Возрастные особеннос­ти (заболевание или его предвестники чаще возникают у детей в первые 10 лет жизни). Бронхиальная астма относится к "комплексным генети-неским заболевяниям", для которых ясен факт наличия генетического патерна, но отсутствует какой-либо конкретный ген, нарушение функ­ции которого было бы отвественно за развитие болезни. В число био­логических дефектов, способствующих развитию бронхиальной астмы относят особенности иммунной системы; носительство антигенов В 13, В21, В35. Большое значение имеет сочетание HLA локуса с кластером генов, кодирующих синтез питокининов (локус g31 5-ой хромосомы). Повышенная чувствительность бронхов к ацетилхотину. Нарушения от­рицательной обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпо­чечников, которое приводит к истощению их резервных возможностей. Врожденные или приобретенные изменения респираторных органов (ку­рение, воздействие бытовых и пищевых аллергенов, вирусные респира­торные инфекции беременных или на первом году жизни ребенка), кото­рое коррелируют с гиперреактивностью бронхов, склонностью к нару­шению взаимоотношений вдох - выдох в сторону затруднения выдоха. На клеточном уровне выявляются дефекты мембранно-рецепторного ком­плекса (особенно липидного матрикса) являющиеся причиной онтогене­тической незрелости клеток (эритроцитов, лимфоцитов), наиболее ярко проявляющейся парадоксальными реакциями при проведении нагрузоч­ных проб с адреноагонистами и адреноантагонистами. Дедифференциро­ванные форменные элементы крови имеют дисбаланс электролитов: де­фицит магния, избыток кальция, что принимает участие в формировании гиперреактивностии бронхов. Условно-рефлекторные механизмы, которые способствуют расширению круга факторов и событий провоцирующих приступы удушья.

Особенности личности. Для больных бронхиальной астмой харак­терны: 1) хрупкость и незрелость механизмов психологической защиты:

2) неадекватный и нереалистичный образ собсвенного Я и семейного окружения; 3) склонность к блокированию эмоциональных переживаний;

4) низкий уровень осознавания актуальных эмоций и потребностей;

5) инфантилизм, зависимость и симбиотичность; б) недоразвитие собст­венной ценностной системы; 7) выраженная коммуникативная ценность симптома бронхиальной астмы и тенденция к избеганию открытою об­суждения конфликтов. Зачастую сам симптом становится способом патологической адаптации к личностным конфликтам и конфликтам в мик­росоциальной среде.

Стрессовые воздействия. О преморбидных особенностях личности больных бронхиальной астмой говорить сложно, так как заболевание развивается чаще в возрасте становления личности. Для больных астмой характерно нарушение адекватного восприятия Я, снижение интеграции чувства Я и самодостаточности, отрицание покоя и эмоционального ком­форта, эмоциональная отгороженность, подозрительность: выявлено, что больные бронхиальной астмой отличаются, тем, что в условиях фрустра­ции состояние эмоционального напряжения, беспокойства, вины, тревоги уменьшают с помощью соматических симптомов - приступа астмы. В об­разовании такой взаимосвязи активно участвуют реакции подкрепления со стороны лиц - значимого окружения, чаще родителей. Этот же меха­низм участвует в формировании истероидных черт личности в процессе заболевания. Появление симптомов бронхиальной астмы приводит к из­менению дистанции между членами семьи. Поэтому нередко заболевание выступает в качестве фактора сближающего членив 'семьи (манипулятив­ный аспект заболевания). В качестве патогенетических факторов рас­сматриваются наличие у матерей больных астмой невротических черт и раннее нарушение больного с матерью в которых выражен дефицит эмо­ционального и телесного контакта. Для родительских семей больных ха­рактерно наличие эмоционального лидера, доминирование одного из ро­дителей и подчиненная позиция другого. В качестве пусковых рассмат­риваются ситуации в которых возникает конфронтация "желания неж­ности" и "страха перед нежностью" и как следствие задерживаются эмо­ции и воздух. Выделяют четыре варианта механизмов нервнопсихической провокации приступов бронхиальной астмы, при которых приступы поз­воляют: 1) смягить нереалистичные требования к себе (неврастенопо­добный механизм); 2) занять исключительное положение (истероподоб­ный); 3) уйти от необходимости выбора (психастеноподобный); 4) разря­дить конфликтную обстановку в семье (шунтовой).

Клиническая картина. Нарушения чаще представлены неврозопо­добной симптоматикой, сходной с симптомами неврастении. Повышен­ная раздражительность, чувствительность к фрустрирующим факторам, истощаемость, тревожность, эмоциональная напряженность, лабильность Возможно развитие тревожно-ипохондрических нарушений, при которых тревожная мнительность и опасения развития приступа провоцируют приступы и утяжеляют их клинику. Если имеется угроза утраты работы или семьи из-за заболевания, то возникает псевдоанозогностическое от­ношение к заболеванию, которое опасно развитием осложнений и попа­данием на койку реанимации. Тяжесть заболевания имеет прямые корре­ляции со степенью психических и личностных нарушений, выраженнос­тью внутриличностного конфликта и нарушениями в системе значимых отношений. По мере прогрессирования астмы деформация личности нарастает за счет усиления истероидных черт.

Нейродермит.

факторы предрасположения. В их группу включают повышенную чувствительность кожи, наклонность к аллергическим реакциям, семей­ную отягощенность по атоническим дерматитам и бронхиальной астме.

Особенности личности. Так как заболевание начинается в раннем детском возрасте, то можно говорить о личностных качествах сопряжен­ных с нейродермитом. Пациенты характеризуются пассивностью, недо­статочностью коммуникативных процессов, трудностями в самоутверж­дении. Преобладают особенности тормозного или истероидного круга. В процессе заболевания возможно личностное развитие в сторону усиле­ния астенических, тревожных, депрессивных, истерических черт.

Стрессовые воздействия. Структура и механизмы близки к тому, что выделено при бронхиальной астме

Клиническая картина. Чаше всего. у больных нейродермитом встре­чаются депрессивные переживания с тенденцией к символическим или даже явным аутоагрессивным действиям. Одним из вариантов аутоагрессивных действий считается интенсивное расчесывание мест зуда до глу­бокого повреждения кожи. Больным свойственно эмоциональное напря­жений, стремление к уединению, избегание непосредственного контакта. При этом они могут весьма эффективно общаться но телефону. Харак­терно нарушение формулы сна, обусловленное усилением зуда в вечерне - ночное время. Психотравмирующие ситуации сопровождаются усиле­нием эмоционального напряжения, тревоги, двигательного беспокойства и зуда. Многие больные обнаруживают психастенические нарушения в форме тревожной мнительности, затруднений в ситуациях выбора, при принятии решений и совершении поступков. Возможно присоединение навязчивых страхов, действий и ритуалов. У больных нейродермитом описаны психотические состояния, клиническая картина, которых вклю­чает не только депрессивные нарушения, но и галлюцинаторно-парано­идные с большим удельным весом эндогенных симптомов. В таких случа­ях может отсутствовать синергизм между кожными симптомами и психическими, в период усиления кожной симптоматики может снижаться вы­раженность психических нарушений и наоборот.

Гипертиреоз.

Факторы предрасположения. Женский пол. Средний возраст. Нас­ледственная предрасположенность, особое состояние иммунной системы. Многодетность.

Особенности личности. Характерна постоянная готовность много трудиться, постоянно быть занятым. Своя жизнь воспринимается как ис­пытание, которое надо выдержать, поэтому большая часть эмоциональ­ных состояний включает страх. Свойственно стремление выдвинуться, достичь значимого положения в системе социальных отношений.

Стрессовые воздействия. Гипертиреоз развивается вслед за сильны­ми переживаниями и. острыми жизненными трудностями из-за смерти близких, несчастных случаев. Переживание утраты служит пусковым мо­ментом или фактором, вызывающим рецидив.

Клиническая картина. Больные раздражительны, легко возбудимы, эмоционально лабильны, неусидчивы, нетерпеливы. Резко заостряются личностные качества, в том числе истероидные если они имелись в преморбиде. Может появляться конфликтность, снижение конформности. Гиперстеничеекие симптомы могут сочетаться с депрессивными. Эпизо­дически появляется тревога и нарастает двигательное беспокойство. На­рушения сна включают не только затрудненное засыпание, но и ранние Пробуждения. Больным с гипертиреозом характерны аффективные нару­шения, бредовые и галлюцинаторные встречаются редко. Между эндокринными и психическими нарушениями существует синергизм.

Совместный осмотр больного психосоматическим заболеванием. Мик­рокурация больных психосоматическими заболеваниями с помощью ме­тодики определения алекситимии. Оформление протокола исследования, составление заключения.