Вопросы для самоподготовки

1. Этиопатогенез психических нарушений при соматических заболеваниях.

2. Клиника астенического синдрома.

3. Клиника и дифференциально-диагностическое значение аффективных нарушений при соматической патологии.

4. Клиника синдромов помрачения сознания

(делириозный, онейроидный, сумеречное помрачение сознания),

5. Соматические нарушения, характерные для алкоголизма.

6. Клиника психических и соматических нарушений при ААС.

7. Психические нарушения при онкологических заболеваниях.

8. Тактика врача при работе с онкологическим больным.

9. Психологические факторы, влияющие на течение беременности.

Задачи

1. .Больной 30 лет, в анамнезе хронический алкоголизм II ст., пси­хотические эпизоды в абстиненции, Поступил с флегмоной предплечья, в Крови признаки острого воспаления, алкоголя не обнаружено, темпера" тура 39.2°С. К вечepy дезориентирован, галлюцинирует, возбужден.

Дифференциальный диагноз. Тактика ведения.

2. Больной 56 лет, БОМЖ, социально запушен, поступил в состоя­нии оглушения, запах перегара изо рта. Со слов сожительницы пил две недели, в таком состоянии находится вторые сутки.

Возможные соматические и психические расстройства. Тактика об­следования и лечения.

Литература

1. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов." Воронеж, 1995.

2. Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии.- М.- Кровпресс,

1997:-576 с

3. Клиническая психиатрия/ Под ред. Н.Е.Качерикова.- Киев: Здо­ровья, 1988.

4. Молохов В.Н. Очерки гинекологической психиатрии.- Кашявев,

1962.

5. Психика и роды/ Под ред. Э.К Айламазяна.- СПб.: АОЗТ "Ябло­ко СО". 1996.

6. Психические расстройства в соматической клинике. Сб. научи. работ/ Под ред. Б.А.Лебедева.- СПб., 1991.

7. Саймонтон К., Саймонтон С Возвращение к здоровью. Новый взгляд ва тяжелые болезни.- СПб.: "Питер", 1995.

8. Руководство по психиатрии. В 2 тт./ Под ред. Г.В.Морозова.- М.:

Медицина, 1988.

9. Руководство по психиатрии. В 2 тт./ Под ред. А.В:Снежневско'

го.-М.: Медицина, 1988.

Ю.Целибеев Б. 4 Психические нарушения при соматических забо­леваниях.- М.: Медицина. 1972.

П.Любдн-Плоцца Б; Польдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача.- СПб.: Изд-во СПбНИПИ лм. В.М.Г^хте-рева, 1994.

Занятие 5. Тема семинара: Лечение психосоматических расстройств

Цель семинара: Обучение тактике врача при психосоматических заболеваниях. Излчение основных принципов терапии психосоматических больных. Изучение принципов дифференцированного l. зьачения асихотропных препаратов больным психосоматическими заболеваниями. Изучение классификации и основных определений психотерапии. Формирование представлений и первичных навыков неспецифической психоте­рации, рациональной, лнчностоо-ориентированнон психотерапии.

Общая тактика обследования психосоматического больного вклю­чает в себя следующию задачи:

1) экспертиза основных клинических признаков заболевания;

2) клиническая опенка состояния больного с помощью объектив­ных методов исследования соматического статуса;

3) клиническая оценка состояния больного с помощью психиатри­ческих методов;

4) исследование больного с помощью экспериментально-психологи­ческих методов;

5) интеграция полученных данных, выделение приоритетных на­правлений лечения, последовательности вмешательств, зоны компететен­ции каждого специалиста, общей стратегии совместной курации и ее возможной динамики.

Такая тактика позволяет разграничить и правильно диагностировать синдромально сходные, но различные по этиологии заболевания.

Основные принципы терашш психосоматических заболеваний.

1. Комплексность: параллельное применение соматическою лече­ния, психофармакотерапии, психотерапии.

2. Клиническая обоснованность.

3. Дифференцированность.

4. Индивидуальный подход.

5. Непрерывность терапевтического Воздействия.

6. Соблюдение принципов преемственности на всех этапах ведения больного.

Лечение только соматически ориентированной терапией или психотерапией, или психофармакотерапией не приводит к желательным результатам у психосоматических больных.

Применение психотропных средств у больных психосоматическими заболеваниями.

Подбор психотропных препаратов проводится по синдромальному принципу, в котором учитываются структура не только психических на­рушений, но и соматических и влияние психотропного препарата на эта симптомы. Оптимизация терапии включает получение безусловно поло­жительного эффекта и минимизацию побочных эффектов, риска ослож­нений. Больные психосоматическими нарушениями крайне чувствитель­ны к развитию побочные эффектов.

Для них характерно:

1. Явления диссоциированной лекарственной толерантности (рас­хождение между темпом развития терапевтического эффекта и опережа­ющим проявлением побочного действия лекарственных средств).

2. Низкая толерантность к психотропным средствам (относительно соразмерная повышенная чувствительность как к побочному, так и соб­ственно терапевтическому действию).

3. Сенсибилизация к внешним воздействиям.

Классификация:

1. Транквилизаторы.

2. Антидепрессанты.

3. Нейролептики.

4. Нормотимики.

5. Противосудорожные препараты.

6. Ноотропы.

7. Бета-адреноблокаторы.

Транквилизаторы ( преимущественно бензодиазепины). Основные терапевтические действия: уменьшение эмоционального напряжения, тревога и симптомов ассоциированных с ними, снотворное, противосудорожное, вегетостабилизирующее, релаксирующее, аналгези­руюшее. Бензодиазепины связываются со специфическикя рецепторами. В результате усиливаются эффекты ГАМ К. Существует несколько под­типов бензодиазепиновых рецепторов, что позволяет за счет изменения строения молекулы бензодиазепина создавать препараты разного дейст­вия.

Основные побочные эффекты: вялость, шаткость походки, эффект снотворного последействия по утрам, уменьшение объема внимания, ослабление оперативной памяти, замедление скорости реакции, ослабле­ние эрекции, снижение потенции. Опасность развития зависимости.

Соматические эффекты обусловлены снижением симпатикотонии:

уменьшение секреции слюны, слезной жидкости, желудочных секретов, пота, снижение АД, частоты пульса, дыхания, уменьшение почечного кровотока, ослабление моторики желудка, кишечника, желчевыводящих путей, мочевого пузыря, оказывает угнетающее действие на такие симп­томы как боли, рвота, икота, кожный зуд, потливость, озноб, приливы жара, учащенное мочеиспускание. Клоназепам подавляет фотосенсиби-

лизанию.

Сравнительная характеристика по снотворному действию бромазе­пам, хальцион, нитразепам, диазепам, феназепам. альпрозолам, хлорди­азепоксид, иозепам.

Сравнительная характеристика по антитревожному действию: диазе-пам, алпрозалам, клоназепам, атаракс, феназепам, нитразепам, бромазе­пам, хлордиазепоксид, грандаксин, нозепам.

Сравнительная характеристика по вегетостабилизирующему действию: клоназепам, диазепам, грандаксин, атаракс, феназепам, хлордиазе­поксид, нозепам. нитразепам, бромазепам.

Средние терапевтические дозы: алпрозалам: 0,25-0,5 мг 3 раза в день, атаракс: 25-100 kit в сутки, бромазепам: 1,5-3 мг 2-3 раза в сутки, диазепам: 2,5-5 мг 2-3 раза в день, нитразепам: 5-10 мг за 30 минут до сна, нозепам: от 5-10 до 20-30 мг 3 раза в день, халцион: 12,5-25 ж на ночь, хлодиазепоксид: 5-10 мг 2-4 раза в сутки, феназепам: 0,25-0,5 mi 2-3 раза в день.

Транквилизаторы не бензодиазепинового ряда: атаракс (гидрокси­зин) - идентичен по эффектам бензодиазепинам, не известно развитие зависимости.

Антидепрессанты.

Основные терапевтические действия: тимоаналептическое, антитре­вожное, стимулирующее, изменение соотношения активности симпати­ческой и парасимпатической систем. Все лекарственные средства, влия­ющие на депрессию, воздействуют на депонирование аминов, их высво­бождение или обратный захват.

Классификация;

1. Трициклические (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, нор­триптилин, коаксил) .

2. Тетрациклические (мапротилин, миансерин).

3. Селективные ингибиторы реаптейка серотонина (сертралин, фе­варин, прозак).

4. Обратимые ингибиторы МАО (пиразидол, аурорикс). Антидепрессанты, имеющие седативный эффект: амитриптилин, доксепин, гонсерин, азафен. Антидепрессанты, имеющие стимулирующий эффект: аурорикс, нортриптилин, имипрамин, прозак, сертралин. Антидепрессанты со сбалансированным спектром действия: мапротилин, пиразидол, кломипрамин, коаксил. Применение малых доз (10-75 мг/с) антидепрессантов обладает хорошим эффектом при терапии (большинства психосоматических нарушений.

Основные побочные эффекты: холинолитические, сердечно-сосу­дистые, желудочно-кишечные, гематологические, центральные, аллергические. Соматические эффекты обусловлены выраженностью холинолитических эффектов.

Средние терапевтические дозы: азафен 0,025 1-2 раза (утром и в обед), амитриптиллин 50-100 мг 2-3 раза в сутки, аурорикс 0,1 г 2-3 раза в сутки, доксепин 10-25 мг 12 раза в сутки, миансерин 5-30 мг в сутки (за ночь), нортриптилин 25 мг 2-3 раза в сутки, имипрамин 25-50 мг 2-3 раза в сутки, прозак 20-60 мг в сутки, сертралин 50-100 мг один раз в сутки, мапротилин 25 мг 2-3 раза в сутки, пиразидол 25 мг 2-3 раза В сутки, кломипрамин 25 мг 2-3 раза в сутки, коаксил 12,5 мг 2-3 раза в сутки.

Нейролептики.

Основные терапевтические действия: эмоциональное успокоение, снотворное, психомоторная заторможенность, подавление галлюцинации, антибредовое, изменение аффективной реакции на боль. Фармакологи­ческое действие этих препаратов обусловлено блокированием дофамино­вых рецепторов.

Классификация.

1. Фенотиазины (аминазин, пропазин, трифтазин, этаперазин, фре­нолон, сонапакс, неулептил).

2. Бутирофеноны (галоперидол, бенперидол).

3. Тиоксаптены (хлорпротиксен, флюонксол, клопексол).

4. Нейролептики разных химических групп (клозепин, сульпирид). Основные побочные эффекты зависят от химической структуры препарата. Производным фенотиазина свойственно снижать мышечную спастнчность, они Moгу вызвать дистонию, снижают артериальное давле­ние, усиливают теплоотдачу за счет расширения сосудов и тем самым снижают температуру, замедляют перистальтику внутренних органа, по­давляют рвоту, икоту, в том числе вызнанные лекарственными средст­вами. снижают интенсивность боли, зуда. Бутирофеноны не оказывают влияния на артериальное давление, мышечный тонус, теплоотдачу, но влияют на рвоту, икоту, боль. Неиролептический синдром (обусловлен дисбалансом между дофаминергической и холинэргической системами).

Средние терапевтические дозы; аминазин 25-50 мг 1-3 раза в сутки, пропазин 25-50 мг 2-4 раза в сутки, трифтазин 1-5 мг 2-4 paза в сутки, этаперазин 440 мг 1-2 раза в сутки, френолон 5-10 мг 2-3 раза в сутки, сонапакс 10-25 kit 2-3 раза в сутки, неулептил 5-10 мг 2-3 paза в сутки, галоперидол 1-5 мг 2-3 раза в сутки, бенперидол 1-2,5 2-3 раза в сут­ки, хлорпротиксен 5-15-50 мг 2-3 раза в сутки, флюонксол 1-2 mi в сутки

на ночь, клопексод 1-6 мг в сутки на ночь, клозепин 50-100 мг 2 раза в сутки, сульпирид 100-300 мг 2-3 раза в сутки.

Нормотимики.

Основное действие - это обеспечение эмоционального баланса за счет снижения интенсивности тревоги, страха, эмоционального напря­жения, раздражительности, гипотимии, гипертимии. Эмоциональные ре­акции приобретают более плавный характер, восстанавливается способ­ность к более адекватному эмоциональному резонансу. Эф(ректы зависят от дозы. Фармакологическое действие обусловлено повышением функци­ональной активности ГАМК-эргической системы.

Препараты

1. Карбамазепин (дибензозепии)

2. Клоназепам ( бензодиазепин)

3. Препараты лития

Средние терапевтические дозы 200 мг 2-3 раза в сутки 2 мг 2-3 раза в сутки 300-600 мг 2 раза в сутки

Нормотимические эффекты в разной степени описывают у многих антиконвульсаттов и бензодиазепинов, поэтому возможны выборы других препаратов в зависимости от клинической задачи.

Побочные эффекты: сердечно-сосудистые, гематологические, эндо­кринные, почечные.

Противосудорожные препараты.

Это большая группа лекарственных средств с разными механизмами действия. Их объединяет эффект торможения распространения возбужде­ния в сетях патологических нейронов. За счет своего системного дейст­вия они оказывают тормозное влияние на раздражительностъ. Возбуди­мость, тревогу, сон, могут повышать биотрансформацию (фолатов, вита­мина D, оказывать мембраностабилизирующее действие и улучшать все типы процессов с этим взаимосвязанные.

Классификация.

1. Барбитураты (бензонал).

2. Гидантоины (дифенин).

3. Натрия вальпроат (вальпроат).

4. Карбамазепин (тигретол). '

5. Бензодизепины (седуксен, нитразепам, клоназепам). Побочные эффекты: гематологические, аллергические влияние на

печень, сердечно-сосудистую систему.

Средние терапевтические дозы: бензонал 0,1 2-3 раза в сутки, дифенин 117 мг 2 раза в сутки, вальпроат 300 мг 2-3 раза в сутки, Тигретол

200 мг 2-3 раза в сутки, седуксен 5-10 мг 2-3 раза в сутки, нитразепам 5-10 мг за 30 мин. до сна, клоназепам 2 мг 2-3 раза в сутки.

Ноотропы,

Основное действие - улучшение основных психических процессов без седативиного и психостимулирующего действий, повышение уровня бодрствования, распознавания объектов, оперативной памяти, ассоциа­тивных процессов. Фармакологическое действие обусловлено улучшением метаболизма и микроциркуляции, которое не включает прямого со­судорасширяющею действия, улучшением местного захвата кислорода и глюкозы в головном мозге. Препараты: аминалон, ноотропил (пираце­там), пантогам, энцефабол (пиритинол), пикамилон»

Побочные эффекты: сердечно-сосудистые, нарушения сна, повы­шенная возбудимость, тревога, головные боли, головокружения, диспеп­тические расстройства, нарушения аппетита, вкусовой чувствительности.

Средние терапевтическне дозы: аминалон 0,25 по 1-2 раза в сутки, ноотропил (пирацетам) 0,2-0,4 1-2 раза в сутки, пашогам 0,25 2-3 раза в сутки, энцефабол (пиритинол) 0,1-0,2 3 раза в сутки, пикамилон 0,02-0,05 2-3 раза в сутки.

Бета -адреноблокаторы.

Пропранолол. Основное действие представлено сердечно-сосудисты-ми эффектами (антиангинальное, антиаритмическое, гипотензивное) и сопряженным с ними снижением тонуса симпатической нервной систе­мы. Урежение частоты сердечных сокращений разворачивается вместе с эффектом уменьшения тревоги, страха, прекращением приступа паники. Кроме того имеются указания на тимоаналептические эффекты при дли­тельном применении препарата у сердечно-сосудистых больных и ле­чении тревожных депрессии. Фармакологическое действие обусловлено влиянием на бета 1 - и бета 2 -адренорецепторы. Психотерапия.

Психотерапия то взаимодействие между личностью врача и лич­ностью больного, которое ставит перед собой задачу комплексного ле­чебного воздействия на психику пациента, а через нее - на симптомы, том числе и соматические

Психотерапия может быть индивидуальной и групповой. При групповой психотерапии терапевтическим эффектом обладают взаимодейст­вия между собой всех членов группы. Самостоятельное место занимают тренинговые методики психотерапии.

Показания к психотерапии,

Психотерапия показана больным неврозами; психосоматическими заболеваниями, в персистировании и утяжелении которых играют роль нервно-психические факторы, особенно, если эти факторы являются од­ними из ведущих больным психосоматическими заболеваниями с сопут­ствующими нервно-психическими расстройствами и неадекватными лич­ностными реакциями (В том числе на болезнь), затрудняющими их полную реабилитацию. Больным этими заболеваниями в состоянии психоло­гического кризиса; лицам с повышенной вероятностью формирования психосоматических взаимоотношений (личностные и микросоциальные факторы риска, неразумные стили воспитания и неадекватные реакции на болезнь, наличие у родственников моделей психосоматической адап­тации к стрессам).

Психотерапия практически не имеет противопоказаний у больных с невротическими нарушениями, однако ее применение ограничено лицами с достаточным интеллектуальным уровнем. Трансовые методики проти­вопоказаны больным с психотическими нарушениями.

Целями любой психотерапии являются:

1) снижение уровня эмоциональной напряженности пациента:

2) мобилизация внутренних ресурсов;

3) коррекция имеющихся нарушений с помощью специальных техник.

Психотерапия может быть ориентирована на симптом, личности больного (внутриличностный конфликт) и на систему его взаимоотноше­ний с окружающими. Психотерапия может был» специфической и неспе­цифической. Неспецифическая психотерапия или психотерапевтический подход, включают: 1) взаимоотношения "врач - больной"; 2) взаимоотно­шения "сестра - больной"; 3) психотерапевтический режим; 4) интерьер медицинского учреждения. Проведение неспецифической терапии осоз­нанно или неосознанно происходит в медицинском учреждении любого типа, хотя воздействие перечисленных факторов далеко не всегда явля­ется психотерапевтическим. Наиболее эффективной методикой коррек­ции позиций и поведения врача и персонала является Балинтовская группа, представляющая собой сочетание обсуждения межличностных аспектов взаимоотношений и психотерапевтической тактики.

Важную роль в психотерапевтическом взаимодействии играет стиль поведения психотерапевта который может варьировать: 1) по степени директивности (директивный - не директивный): 2) по степени вовлеченности и открытости. Выбор стиля зависит от установок и особенностей

личности самого психотерапевта и от особенностей пациента. В послед­ние годы большую популярность приобрела модель стиля поведения пси­хотерапевта, предложенная в рамках направления гуманистической пси­хотерапии К.Роджерса, описываемая чаще как триада качеств психоте­рапевта. Эти качества вытекают из теоретических представления Род­жерса о личности. Ключевыми в них являются два постулата:

1. Человек от природы добр, альтруистичен.

2. Человек от природы мудр (у каждого имеется внутренняя спо­собность к оценке того, что для него хорошо, а что плохо).

Главными потребностями личности являются: а) потребность в са­моактуализации или реализации существующего потенциала; б) потреб­ность в позитивном отношении со стороны окружающих. Последнее мо­жет быть условно позитивным (если ты поступаешь так, то ты хороший и я тебя люблю, если нет, то ты плохой и я тебя не люблю) и безусловно позитивным (ты хороший, потому, что это ты).

Триада качеств психотерапевта по Роджерсу представлена: 1)эмпатией (способностью восприятия чувств, переживаний пациента); 2) без­условно позитивным отношением К пациенту (принятием пациента та­ким, каков он есть, оценкой его в целом, как позитивного, хорошею, возможностью критики, однако - не человека, а его поступков); 3) кон­груэнтностью (соответствием чувств психотерапевта актуальной ситуации и соответствием внешних проявлений психотерапевта его чувствам). Проявление этих качеств позволяет психотерапевту помочь пациенту:

а) снизить свою психологическую защищенность; б) исследовать свои мысли, чувства, конфликты; в) вновь стать чувствительным к врожденно­му внутреннему оценочному процессу, понять что хорошо и что плохо для пего самого, а не для окружающих; г) продолжить, самоактуализа­цию, стать полностью функционирующей личностью.

Взаимоотношения между психотерапевтом и пациентом могут быть рассмотрены с позиций модели "переноса - контрпереноса", предложен­ной впервые З.Фрейдом. Любой пациент неосознанно переносит на пси­хотерапевта собственные отношения, чувства, страхи и желания из дале­кого прошлого. В свою очередь психотерапевт также реагирует на паци­ента определенным, образом. Контрпереносные реакции можно разделить на 4 типа:

1. Реалистичные реакции-ответы (настороженность и испуг на на­пряженного и раздраженного пациента, симпатия к мягкому и привлека­тельному человеку и т.п.).

2. Реакция на перенос (чувство угрозы в ответ на критику, напы­щенность в ответ на лесть и т.д.).

3 Реакции-ответы на материал, вызывающий затруднения у психо­терапевта.

4. Характерные реакции-ответы психотерапевта (реакция на любо­го человека, характерная для данного психотерапевта в любом контекс­те, зависть, стремление вызвать восхищение и т.п.).

Основой психотерапевтического взаимодействия является психоте­рапевтический контакт. Его установление может быть довольно удачно продемонстрировано на примере модели "присоединение - ведение", ис­пользуемой в эриксонианском гипнозе и нейролингвистическом програм­мировании. Присоединение является первой обязательной фазой установ­ления контакта. Рекомендуется присоединение по невербальным пара­метрам (синхронизация ритма дыхания, повторение позы, жестов, мими­ки, интонации) и по вербальным (перефразирование высказываний паци­ента, повторение их с утверди тельным оттенком: "Да, вы правы ..."). Таким образом за счет такой синхронизации достигается контакт (раппорт), который позволяет далее, меняя свое состояние, поведение и содержание высказываний, "вести" пациента в том направлении, которое представляется оптимальным.

Помимо установления контакта присоединение также позволяет оценить внутреннюю модель пациента его представление о себе, других, ситуации и болезни. Эта оценка может осуществляться в форме психотерапевтического интервью, которое может быть как структуриро­ванным, в виде опросника (например. Висбаденский опросник к методу позитивной и семейной психотерапии), так и свободным. Соответствую­щая формулировка вопроса позволяет не Только получать информацию, но и в процессе поиска ответов углублять и менять понимание пациен­том ею "картины мира". Основной опасностью при оценке модели мира пациент является попытка понять то, о чем он говорит, на основании собственного личного опыта психотерапевта, отдаляясь от изучаемой мо­дели. Избежать этого помогает выявление и раскрытие в процессе рас­спроса следующих речевых конструкций пациента:

1. Нарушения полноты описываемой картины:

а) исключение информации (пример: "Я боюсь", раскрывающий вопрос: "Чего?);

б) отсутствие указаний, к чему относится сказанное (пример: "Это трудно", вопрос: "Что именно в этом трудного?").

в) неспецифические глаголы, не описывающие конкретное дей­ствие: обижать, заставлять, игнорировать, раздражать (вопрос: "Как именно?");

г) номинализация - замена глагола на отглагольное существитель­ное: помогать - на помощь, признавать - на признание (вопрос:. "Как бы вы хотели, что бы вам помогали?").

2. Ограничения модели говорящего:

а) универсальные квантификаторы: все, всякий, каждый, всегда, ни­когда, никто (вопрос: "Абсолютно все/всегда/никогда ?", или "Но когда-нибудь/кто-нибудь ...?);

б) модальные операторы необходимости: я должен, я не могу (воп­росы: "Что будет, если вы этого не сделаете?", "Что вам мешает?"). 3. Искажение реальной картины:

а) утверждения о причинно-следственных взаимосвязях: "То, что он делает А, заставляет меня ..." (вопрос: "Каким образом это заставляет вас ...");

б) чтение мыслей (например: "Я знаю, что для него лучше!.", воп­рос: "Как вы это узнали?");

в) потеря субъекта (например: "Так нельзя поступать'", вопрос:

"Кому так нельзя поступать?").

Искажение пациентом внутренней картины мира может быть од­ной из причин имеющихся нарушений. Это впервые было высказано Ш.Дюбуа в 1912 г., который предложил коррегировать такие искажения с помощью логического разубеждения, создав метод, получившей назва­ние рациональной психотерапии. Первым этапом, таким образом, может быть выявление ложных, ограничивающих убеждений, присущих паци­енту.

Выделяют три типа убеждений: 1) убеждения о причине (например:

"У меня такой характер, потому что я по гороскопу ..."); 2) убеждения о значении (раскрывают значение события, например: "То что со мной произошло Это, означает, что Я ..." ); 3) убеждения об идентичности (например: "Я плохой (глупый, трусливый и т.д.) и поэтому у меня ниче­го не получится".