Повреждения таза

Повреждения костей таза составляют 4—7% всех переломов и относятся к группе тяжелых травм. Они могут сопровождаться наиболее тяжелым шоком, обусловленным раздражением богатой рефлексогенной зоны и массивным кровотечением (более 2 л) в ткани из губчатых костей. Переломы таза возникают, главным образом, от мощного сдавления в передне-заднем или боковом направлениях. Это происходит, например, при переезде через область таза колес транспорта, сдавлений между буферами вагонов, придавливании движущимися механизмами к стене, обвалах, падении с высоты, авариях транспортных средств. Сочленения тазовых костей образуют так называемое тазовое кольцо, имеющее передний и задний отделы. В зависимости от участия в переломе тазового кольца и вертлужной впадины повреждения костей таза делят на следующие группы:

• изолированные краевые переломы — повреждение тазовых костей, не участвующих в образовании тазового кольца (переломы остей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, перелом подвздошной кости);

•  

•  перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности (одно- или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой кости, одно- или двусторонний перелом седалищных костей, перелом одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной кости — с другой);

•  

• повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца, когда каждая половина таза оказывается связанной с крестцом только с одной стороны (вертикальный перелом крестца или перелом боковой массы крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом подвздошной кости, перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или двух сторон, перелом лобковой и седалищной кости с одной или обеих сторон, разрыв симфиза);

•  

• повреждение с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец, когда утрачивается связь половины тела с крестцом;

• перелом вертлужной впадины.

К наиболее легким повреждениям относятся краевые переломы. Обычно опорная функция нижних конечностей не нарушается. Боль и припухлость локализуются в области перелома. Общее состояние остается удовлетворительным. Пострадавшие обычно сами обращаются в лечебные учреждения. Клиническая картина При других формах перелома костей таза пострадавшие жалуются на боль в области крестца и промежности. Надавливание на область лонного сочленения и гребни подвздошных костей болезненно. В области промежности может определяться гематома, но чаще она появляется в более поздние сроки. Пострадавшие часто не могут встать на ноги; на стороне повреждения — симптом «прилипшей пятки» (больной не может приподнять прямую ногу, а сгибая ее в коленном суставе, волочит стопу по постели). Через несколько часов выявляются припухлость и кровоизлияние. Определяется резкая болезненность в зонах перелома. Повреждение таза может происходить и во время родов в виде разрыва и расхождения лонного сочленения. При узком тазе и крупном плоде всегда следует подумать о возможности такой травмы. Диагноз должен быть поставлен в первые дни после родов, чтобы провести с успехом консервативное лечение. Характерны постоянные боли, усиливающиеся при надавливании на лонное сочленение, иногда отчетливо определяется углубление между лонными костями. Женщина, лежа на постели, с трудом поднимает вверх выпрямленные ноги. При ходьбе возникает раскачивающаяся походка (так называемая «утиная походка»). Диагноз перелома костей таза устанавливают на основании вышеизложенных признаков. При тяжелом шоке и бессознательном состоянии диагноз перелома костей таза бесспорен в следующих случаях:

•  наличие дефекта в области лона при разрыве симфиза, определяемого при пальпации;

•  явное смещение кверху какой-либо половины таза;

•  явно видимая деформация костей таза за счет поворота подвздошной кости кнутри или кнаружи;

•  укорочение бедра с «исчезновением» большого вертела.

Множественные переломы костей таза, разрывы лонного и крестцово-подвздошного сочленений являются тяжелыми травмами, сопровождающимися массивными кровоизлияниями в забрюшинное пространство и тазовую клетчатку. В этом случае нередко развивается картина тяжелого травматического шока, часто имеются повреждения уретры и мочевого пузыря. Забрюшинная гематома, возникшая вследствие разрыва сосудов поясничной области и сосудов почек, может быть различных размеров — от незначительных местных гематом до обширных кровоизлияний, распространяющихся за брюшиной вниз и вперед до надлобковой области. Обычно присутствует выраженный болевой синдром, при наличии гематомы отмечается выбухание поясничной области. Раздражение заднего листка брюшины может вызвать вздутие и напряжение передней брюшной стенки. При внебрю-шинных разрывах мочевого пузыря, возникающих при переломах костей таза, мочеиспускание резко болезненно и вследствие этого ограничено вплоть до полной задержки. Пострадавшие жалуются на боль в лонной области и паху. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочевой пузырь над лобком не определяется ни пальпаторно, ни перкуссией. Получение при катетеризации мочевого пузыря небольшого количества кровянистой мочи, выделяющейся под низким давлением, свидетельствует о повреждении мочевого пузыря при переломе переднего отдела тазового кольца. Рентгеноконтрастное исследование подтверждает предполагаемый внебрюшинный разрыв. Для уточнения диагноза можно использовать цистоскопию. Основными признаками разрыва мочеиспускательного канала (встречается при переломах таза в основном у мужчин) являются уретроррагия, резкая боль в промежности при попытке мочеиспускания, частичная или полная задержка мочи и припухлость в области промежности через несколько часов после травмы (урогематома). Полная задержка мочи бывает при полных разрывах мочеиспускательного канала. Иногда у наружного его отверстия может показаться капля крови; немного крови может также выделиться после легкого надавливания на промежность по ходу мочеиспускательного канала. Катетеризация во внебольничных условиях не рекомендуется. При неполном разрыве иногда удается ввести катетер в мочевой пузырь, причем первая порция кровянистой мочи сменяется чистой и мочевой пузырь полностью опорожняется. Более точным методом диагностики является уретрография: затек контрастного вещества за пределы уретры свидетельствует о ее разрыве. Неотложная помощь Пострадавшего укладывают на носилки на спину с валиком под коленями. Колени разводят в стороны (положение «лягушки»). Дают обезболивающие средства (анальгин, амидопирин). Наркотические анальгетики вводят с осторожностью, исключив предварительно повреждения органов живота. При наличии шока проводятся противошоковые мероприятия. Транспортировка пострадавшего осуществляется в положении лежа на спине с валиком под коленями. Шинирования не требуется. При задержке госпитализации проводят внутритазовую новокаиновую блокаду. Госпитализация — в травматологическое или реанимационное (при наличии шока) отделение. В стационаре проводят лечение шока методами внутритазовой анестезии и возмещением кровопотери сначала струйным, а затем капельным способом. Лечение собственно переломов костей таза осуществляется или на функциональной кровати с помощью специальных гамаков, или методами скелетного вытяжения, или оперативно. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря и задержке с госпитализацией больному вводят постоянный катетер, назначают анальгетики и антибиотики. Если у больного с разрывом мочеиспускательного канала имеется резко выраженное переполнение мочевого пузыря, ему производят чрескожную надлобковую пункцию мочевого пузыря. Больные с разрывом мочевого пузыря и мочеиспускательного канала подлежат экстренной госпитализации в урологическое отделение. В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, и сопутствующих повреждений пострадавшему выполняют первичный шов уретры с дренированием мочевого пузыря и промежностной урогематомы. При поздней госпитализации (свыше 6 ч после травмы) ограничиваются чрескожной пункционной эпицистостомией и дренированием промежностной урогематомы.