Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) - острое заболевание, обусловлен­ное возникновением очагов ишемического некроза (омертвения) и сердечной мышце в связи с острым нарушением ее кровоснаб­жения вследствие тромбоза пораженных атеросклерозом коро­нарных артерий.

11екроз сердечной мышцы развивается приблизительно через 20 30 мин после полного прекращения (обструкции) коронарного кровообращения в расположенных под внутренней оболочкой (эн­докардом) отделах сердца.

Инфаркт миокарда чаще встречается у мужчин в возрасте стар­ин* 40 лет. По данным различных исследований, он возникает еже- I одно у 3-5,9 из 1000 мужчин этого возраста.

Основные причины инфаркта миокарда - тромбоз и коронаро-|'Шпмв области атеросклеротической бляшки. Чаще при инфаркте миокарда страдает левый желудочек сердца. Правый желудочек и шянрованно поражается очень редко.

Клиника. Чаще всего инфаркт миокарда возникает внезапно, и остальных случаях его развитию предшествует более или менее шинельный период стенокардии. Около 70 % больных в момент рмжития острого коронарного синдрома в начале инфаркта миокар-ш испытывают жестокие нестерпимые («морфинные») боли в гру- (1Н цинтельностыо более 30 минут, не исчезающие после приема ни- l(ioiипцерина. Боль имеет давящий, сжимающий или разрывающий мциктер. После кратковременного (1-2 минуты) приступа наступа-и( короткое облегчение, за которым следует новый приступ болей, «ии'ипельно интенсивнее предыдущего. Приблизительно через пол­чищ они достигают максимума и становятся невыносимыми. Вол-ШшПраию усиливаясь и ослабевая, боль держится несколько часов.

1Пщймдлительность болей при неосложненном инфаркте миокарда НЛйИИоне превышает суток, в течение которых промежутки меж-ду приступами начинают постепенно удлиняться, а интенсивность боли во время приступа уменьшается.

Боль при инфаркте миокарда почти всегда локализуется в пред- сердечной области. В легких случаях боли локализуются за груди­ной, а в более тяжелых носят разлитой характер, распространяясь на плечо, верхние конечности, шею, нижнюю челюсть, в межлопа- точное пространство.

В ряде случаев (у 5-10 % больных с первичным инфарктом ми­окарда и у 25 % - с повторным) клиническая картина бывает ати­пичной: боль в сердце выражена умеренно или вообще отсутствует. Выступающие на первый план другие симптомы формируют соот­ветствующий вариант инфаркта миокарда: астматический, аритми­ческий, абдоминальный, церебральный.

В течении инфаркта миокарда выделяют 5 периодов:

4. продромальный, или прединфарктный период - это различнее формы нестабильной стенокардии (впервые возникшая, прогресси­рующая, спонтанная);

5. острейший период. Это время от возникновения болевого син­дрома до появления признаков некроза. Обычно длительность этого периода от 30 минут до 4-5 часов;

6. острый период. В течение данного периода образуется участок некроза и его миомаляция. Длительность этого периода — 2—10 дней. Боль, как правило, на данной фазе прекращается;

7. подострый период. Продолжается в среднем 2 месяца, в течение которых происходит формирование рубца. Постепенно исчезают проявления воспаления (лихорадка, лейкоцитоз, биохимические из­менения в крови и др.). Боль, как правило, отсутствует. Клиническая симптоматика в основном зависит от степени выключения из сокра­тительной функции поврежденного миокарда (признаки сердечной недостаточности и др.);

8. постинфарктный период (поздний) - время полного рубцевания очага некроза и консолидации рубца, продолжается до 6 месяцев.

Рубцевание зоны инфаркта (так называемый период рубцевания) у каждого больного протекает индивидуально, начинаясь в подо- стром периоде и полностью завершаясь в постинфарктном периоде заболевания. У лиц молодого возраста, у которых некротический очаг относительно невелик, оно длится примерно до 8 недель. В пожилом же и старческом возрасте при весьма обширных инфарктах, а также при рецидивирующем его течении окончательное формирование плотного рубца может затягиваться до 4 месяцев. С окончанием периода рубцевания завершается так называемый острый инфаркт миокарда, после чего заболевание обозначают постинфарктны кардиосклерозом.

Клиническое течение инфаркта миокарда весьма часто суще­ственно отягощают различные осложнения, которые не тольопределяют тяжесть заболевания, но и являются непосредственной причиной летального исхода.

Осложнения инфаркта миокарда делятся на ранние и поздние. Ранние осложнения могут возникать в первые часы и дни развития инфаркта. К ним относятся кардиогенный шок, острая сердечная не­достаточность, разрывы сердца, острые поражения желудочно-ки­шечного тракта, эпистенокардитический перикардит, острая анев­ризма сердца, поражения сосочковых мышц, тромбоэмболические осложнения, нарушения ритма и проводимости. Поздние осложне­ния появляются в подостром периоде и периоде рубцевания инфар­кта миокарда. Это постинфарктный синдром (синдром Дресслера), хроническая аневризма сердца, хроническая сердечная недостаточ­ность и др.

Достоверный диагноз инфаркта миокарда устанавливается при наличии двух или трех диагностических критериев по ВОЗ: 1) дли­тельный приступ типичных болей в грудной клетке, 2) характерные изменения ЭКГ, 3) повышенная активность ферментов крови.

К клиническим особенностям инфаркта миокарда у пожилых и старых людей следует отнести меньшую выраженность темпе­ратурной реакции, активности специфических ферментов крови, большую частоту затяжных, рецидивирующих и повторных форм, осложнений и смертности по сравнению с больными более молодо­го возраста.

У пожилых порой отсутствует или недостаточно выражен боле­вой синдром, отмечают атипичное течение заболевания, что затруд­няет его диагностику. Нередко у больных пожилого и старческого возраста развивается безболевая форма инфаркта миокарда.

()собенностью инфаркта миокарда в пожилом возрасте является локализация некроза в субэндокардиальном слое миокарда на боль­шой площади. Чаще отмечаются повторные инфаркты миокарда, встречаются затянувшиеся, рецидивирующие формы вследствие повторного образования мелкоочаговых некрозов. У пожилых и ста­рых людей инфаркт миокарда чаще сопровождается динамическимнирушсниеммозгового кровообращения.

Лечение. Больного обычно срочно госпитализируют на носил­ки х и отделение интенсивной терапии, где производят мониторное >К1 -наблюдение и при необходимости - интенсивное лечение. ( рту при поступлении в клинику больному необходимо устано-ни п. инутривенный катетер для введения препаратов. Следует избе-пи I. нпутримышечных инъекций в период ферментной диагностики инфаркта, поскольку они могут быть причиной неправильной ин- н'рпретациирезультатов исследования ферментов.